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accouchements, Lapervenche ne notait aucun décès par infection puerpérale à la Clinique obstétricale;
Du 4% mars 1925 au 31 octobre 1927, sur 2.223 accouchements, Guinaudeau enregistrait 2 décès par infection puerpérale, soit 2 p. 1.000;
Du 31 octobre 1927 au 1* décembre 1928, Verré compte 6 décès, soit 0,62 p. 100;
Pour notre part, du 1° décembre 1928 au 1* novembre 1929, le chiffre des décès par infection puerpérale s'élève à 11, soit 1,32 p. 100.
La morbidité et la mortalité sont donc augmentées. Quelles en sont les raisons ?
Et, tout d’abord, nous pensons que la limite inférieure de 37°5 paraît un peu élevée, car bien des femmes, en effet, ne présentent rien autre chose que cette minime élévation thermique sans élévation appréciable du pouls et sans modification du côté:des lochies.
De plus un certain nombre d'observations, comprises dans notre chiffre de 175, ne donnant aucun renseignement clinique, certaines d’entre elles doivent presque sûrement concerner des températures non liées à l'infection puerpérale. Ce chiffre de 175 nous paraît donc être sensiblement au-dessus de la réalité.
Quoi qu'il en soit, en présence d’un taux de mortalité aussi élevé, très supérieur aux chiffres moyens indiqués par les traités classiques, de 0,15 à 0,5 p. 100 (Hauch et Schicklé), il paraît à première vue évident que la confiance accordée au sulfarsénol, à la Clinique obstétricale, dans la thérapeutique préventive et curative de l'infection puerpérale, ne peut lui : être désormais maintenue, Celte médication doit-elle donc être délaissée comme tant de ses devancières, et, pour expliquer les résultats très favorables que Lapervenche et Guinaudeau avaient mis à son actif, devons-nous invoquer « la loi des séries » D
Avant de conclure, nous devons analyser en premier lieu les observations des 11 malades mortes d'infection puerpérale.
La première (Obs. XLV) concerne un accouchement normal,
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cas non suspect, donc n'ayant pas été l’objet de sulfarsénol préventif.
En outre, fait important à signaler, la première injection de sulfarsénol n’a été faite que trois jours après la première élévation thermique, la température atteignant déjà 40 degrés et le pouls 120:
La deuxième (Obs. LXXVD) : Application de forceps à la partie haute de l’excavation, pour souffrance fœtale; rupture artificielle des membranes.
Le sulfarsénol a été employé, mais l'injection préventive, formellement recommandée par nos prédécesseurs, a été ici omise.
La troisième (Obs. LXXXV) : Forceps bas en occipito-pubienne pour longueur du travail. La malade ne reçut pas de sulfarsénol préventif. En outre, il fut reconnu qu'il s'agissait d'une rétention placentaire des plus nettes, laquelle n’eût été justiciable que d’un curage précoce ou d’une hystérectomie : pareil cas ne saurait en aucune façon être maintenu au passif de la médication qui nous occupe.
Dans la quatrième (Obs. XXIX), il s’agit d’une grande extraction du siège, qui dut être terminée par un forceps à la vulve sur tête dernière. Déchirure périnéale étendue, réparée par trois points.
On fit aussitôt après l'intervention 0 gr. 12 de sulfarsénol préventif. Le troisième jour, une péritonite se déclarait suivie d’une septicémie avec hémoculture positive et mort en seize jours. Ici, on peut bien dire que la malade est morte d’infection malgré le sulfarsénol préventif.
Dans la cinquième (Obs. LXVD), c’est un accouchement normal. Déchiruré du périnée réparée par deux points. Pas de sulfarsénol préventif; la malade meurt d'infection le dixième jour, mais le sulfarsénol n’a été employé que le cinquième, alors que déjà le quatrième la température atteignait 39°4.
La sixième malade n’a reçu aucune piqûre de sulfarsénol. Son emploi était contre-indiqué à cause d’une néphrite chronique avec anasarque et dyspnée intense. On interrompit la
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grossesse au huitième mois par la méthode de Delmas. L’extraction de l'enfant macéré s’accompagna d’une déchirure du col étendue à la voûte vaginale, et la malade mourut de péritonite le quatrième jour.
Le septième cas concerne une césarienne basse faite au début du travail. Le sulfarsénol fut employé dès la première élévation thermique. La malade mourut de péritonite au dix-huitième jour : l’autopsie montra une désunion partielle de Ja suture utérine.
Le huitième décès est celui d’une femme morte de péritonite trois jours après un accouchement en présentation du siège, fait en dehors de la Clinique, avec grosse dystocie de la tête dernière. Il y avait certainement une rupture du segment inférieur de l'utérus.
La neuvième (Obs. XLD), femme ayant eu antérieurement des suites de couches très fébriles par rétention placentaire traitée par curage.
Après un accouchement normal, elle fait une infection puerpérale sévère, traitée régulièrement par le sulfarsénol, avec un point douloureux utérin, qui fait songer à un fibrome suppuré. L'hystérectomie montra l'existence d’un abcès de l'utérus adhérent à la vessie. La malade mourut de broncho-pneumonie cinq Jours plus tard.
La dixième : Césarienne basse, suivie d’extirpation d’un kyste de l'ovaire prœvia. Septicémie postopératoire suraiguë qui emporte la malade en quarante-huit heures. Pas de sulfarsénol.
La onzième : Forceps au détroit inférieur chez une éclamptique. Rupture prématurée des membranes neuf heures avant l'accouchement. Septicémie puerpérale qui se déclare le deuxième jour et mort de la malade îe treizième. Chez elle, pas d'emploi de sulfarsénol, qui était contre-indiqué par l’éclampsie.
Dans ces onze décès, nous en relevons un premier groupe : La troisième : Rétention placentaire, curage tardif;
La sixième : Péritonite par rupture du segment inférieur au cours d’un Delmas;
La septième : Péritonite après césarienne basse : désunion de suture;
La huitième : Péritonite par rupture du segment inférieur après extraction de siège;
La dixième : Septicémie postopératoire après césarienne basse et extirpation de kyste de l'ovaire;
La onzième : Septicémie puerpérale chez une éclamptique. Contre-indication au traitement par le sulfarsénol.
Sur ces six décès : trois n'ont pas recu de sulfarsénol, et, dans les trois autres, l'échec de la méthode ne peut être envisagé puisqu il s'agissait de cas relevant d’une thérapeutique chirurgicale.
Dans un second groupe, nous avons :
La deuxième : Pas de sulfarsénol préventif malgré une intervention laborieuse; .
La première et la cinquième : Accouchements normaux, mais sulfarsénol curatif employé trop tardivement.
Restent :
La neuvième : où le sulfarsénol curatif régulièrement employé n’a pas empêché le développement d’un abcès de l'utérus, qui a entraîné la mort malgré l’hystérectomie;
Et la dixième : Péritonite puerpérale et septicémie avec sulfarsénol préventif et curatif.
Seuls, ces cinq derniers cas nous paraissent devoir être retenus, dans la mortalité par infection, au passif du traitement par le sulfarsénol, ce qui ramènerait notre pourcentage de mortalité par infection, sur 830 observations, à un taux de 0,60 p. 100.
Si, en outre, nous observons que la morbidité par infection puerpérale de 21,08 p. 100 est notablement plus élevée que les années précédentes, il nous est encore permis de penser que sans le large emploi préventif et curatif du sulfarsénol qui a été
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fait dans le service, nous aurions eu à déplorer un plus grand nombre de cas mortels.
Peut-être un emploi rigoureux de ce médicament eût-il évité la mort des malades dans les première, deuxième et cinquième observations que nous venons de discuter.
Aussi pensons-nous que l'heure n’est pas venue d’abandonner cette thérapeutique, dont l'emploi systématique, non dangereux, est facile à instituer à titre préventif ou curatif très précoce, et qui, si l’on envisage les chiffres de mortalité expurgée, continue à donner des résultats satisfaisants. Mais pour poursuivre cette expérimentation et arriver à des conclusions plus précises, comme l’a voulu M. le Professeur Andérodias, nous demandons, comme nos prédécesseurs, un emploi plus rigoureux de la méthode et nous répéterons les règles énoncées par Guinaudeau dans sa thèse :
« 1° Dès qu'on a un doute sur sa propre asepsie, surtout quand les manœuvres sont longueset pénibles, plusieurs applications de forceps, dilatation manuelle, basiotripsie, délivrance artificielle, curage digital, périnéorraphies, quand la poche des eaux est rompue depuis longtemps, que les touchers ont été multiples, on doit faire suivre l'intervention d’une injection prophylactique de 0 gr. 42 de sulfarsénol.
» 2° Dès qu’on constate, pendant les suites de couches, une température atteignant ou dépassant 37°5 avec accélération du pouls, on recourra encore à l'injection prophylactique qu’on répétera tous les deux jours. Dans les cas de fièvres très élevées et précoces avec frissons, pouls petit et rapide annonçant une forme grave, la dose de 0 gr. 18 de sulfarsénol trouvera son indication. »
