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Les phénomènes infectieux semblent s'amender légèrement. La température oscille entre 37°8 le matin et 38°2 le soir, la dyspnée s’atténue progressivement, la toux est sèche, quinteuse, lexpectoration nulle à ce moment.

Six jours après ce début brutal, le malade ressent brusquement au niveau du genou droit une douleur d’abord lancinante et qui, progressivement, augmente de fréquence et d'intensité.

L'examen du-genou pratiqué par le médecin montre alors une légère augmentation de volume avec présence d’un léger choc rotulien et le réveil d’une douleur à la pression au niveau du condyle interne du fémur. Un traitement symptomatologique banal est institué, mais s'avère totalement inefficace.

Le médecin, dans l'embarras, pensant à une tumeur blanche au début, dirige ce malade sur un service hospitalier où il entre le 20 juin 1939.

A l'examen, nous sommes en présence d’un homme d'aspect encore robuste, au faciès amaigri, dont les pommettes, sillonnées de varicosités, tranchent sur la pâleur du reste du visage.

En outre, au niveau de la lèvre supérieure nous remarquons la présence de quelques vésicules disséminées d’herpès. La position du malade dans son lit éveille notre attention. Le membre inférieur droit repose sur le plan du lit par sa face externe en abduction et flexion légère de la jambe sur la cuisse. .

Le genou droit apparaît très augmenté de volume par rapport au genou gauche. Les méplats ont disparu; la peau, à ce niveau, est pâle, tendue, luisante, parcourue d’un lacis veineux. L’atrophie du quadriceps est déjà visible et contraste étrangement avec ce genou globuleux.

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Cette attitude en légère flexion du genou qui, suivant la loi de Bonnet, tend à augmenter la capacité articulaire, soulage le malade. Tout mouvement actif de l’articulation du genou est impossible et toute tentative pour provoquer des mouvements passifs, notamment pour étendre la jambe sur la cuisse, arrache des cris au malade.

La palpation montre une synoviale dure, tendue, empâtée surtout au niveau du cul-de-sac sous-quadricipital. À cet endroit, la tension liquidienne est tellement forte que le cul-de-sac semble se dessiner sous la peau et sa palpation est très douloureuse.

L'article est tellement distendu qu'il est impossible de mettre en évidence un choc rotulien; il n'existe pas également de point douloureux osseux soit fémoral, soit tibial. Au niveau du pli inguinal droit on perçoit au palper la présence de deux ganglions de la grosseur - d’une noisette chacun et peu douloureux.

L'examen pulmonaire révèle, au niveau de l’hémithorax droit, en arrière, une submatité remontant jusqu'à la pointe de l’omoplate, associée à des râles humides à fines bulles. Il n’existe pas de souffle tublaire ,le poumon gauche est sain.

Le malade présente une toux grasse suivie d’une expectoration abondante de crachats mucopurulents.

L'examen bactériologique de ces derniers révèle une flore microbienne complexe et banale où l’on trouve néanmoins la présence de pneumocoques plus ou moins altérés. Le bacille de Koch, par contre, y fait totalement défaut.

L'examen des divers autres appareils ne révèle rien de pathologique. Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine. Le pouls est bien frappé à 80. La tension artérielle est à 12/8 au Vaquez. Le foie seul, par contre, est augmenté de volume et déborde de deux travers

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de doigt le rebord des fausses côtes. Ce fait, associé aux varicosités des pommettes et au tremblement même des extrémités des doigts signe une insuffisance hépatique marquée chez un sujet dont l’imprégnation éthylique est évidente.

En présence de ce genou globuleux, douloureux, pour lequel toute activité, tant active que passive, était impossible, devant cette évolution aiguë fébrile.et progressive, le diagnostic d’arthrite aiguë s’imposait. Quant à la détermination de sa nature, nous avons immédiatement pensé que le pneumocoque devait être en cause, vu la pneumopathie qui avait précédé l’arthrite et la présence de pneumocoques dans les crachats. Néanmoins, pour confirmer ce diagnostic, nous avons poussé nos investigations plus avant.

Tout d’abord, nous avons effectué une ponction exploratrice du genou à l’aide d’un gros trocart. La ponction aseptique effectuée au niveau de la face externe du genou, en retard de l’angle supéro-externe de la rotule, a ramené 60 centimètres cubes d’un liquide verdâtre épais, bien lié, ayant l’aspect typique du pus à pneumocoque. On prélève aseptiquement un échantillon de ce pus qui est aussitôt envoyé au laboratoire.

L'analyse du liquide de ponction décèle la présence de nombreux polynucléaires non altérés. L'examen direct ne révèle l’existence d’aucune bactérie visible, mais après quarante-huit heures, la culture mgntre la présence de pnèeumocoques. Cette ponction exploratrice fut suivie par une évacuation de 40 centimètres cubes de liquide purulent.

Outre la ponction exploratrice, nous avons demandé une radiographie. Cette dernière montre l'intégrité absolue des exirémités osseuses de l’article fémoraltibial, ainsi qu'une légère augmentation de l’espace clair inter-articulaire.

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Ces divers examens corroboraient donc entièrement notre diagnostic. Il aurait certes été digne d'intérêt, comme dans notre première observation, de rechercher à identifier les souches de pneumocoques de l’expectoration d’une part, et des pneumocoques du liquide d’arthrite d'autre part, en vue de vérifier si ces deux souches appartenaient bien au même groupe. Cet examen n'a malheureusement point été pratiqué.

À la suite de ces constatations cliniques et des examens de laboratoire, nous avons songé à administrer sans tarder à notre malade une médication sulfamidée à tropisme spécialement anti-pneumococcique.- En l'occurrence, nous avons porté notre choix sur l’« (para-amino-benzène-sulfamido-pyridine) ou corps 693.

Le 23 juin, soit trois jours après son admission, le malade, dont la température, depuis son entrée, oscille entre 38°5 et 39°5, reçoit « per os » six comprimés de Degenan à 0 gr. 50, un demi-comprimé toutes les deux heures

Durant trois jours consécutifs, nous maintenons la même dose; le résultat ne se fait pas attendre; la défervescence apparaît, la température oscillant alors entre 37° et 38.

Les jours suivants, on diminue la dose, le malade ne prenant plus que quatre comprimés par jour et ce, durant cinq jours encore. Dès lors, la température s’atténue progressivement pour devenir voisine de la normale. Les douleurs spontanées ont rétrocédé, mais les mouvements sont toujours impossibles et douloureux; le genou demeure énorme, néanmoins, et on pratique une ponction évacuatrice de 50 cm° suivie d’une injection de 10 cm° de mercurochrome. On supprime alors la médication sulfaraidée.

Pour éviter une ankylose vicieuse, on se décide à

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immobiliser le membre inférieur droit dans une gouttière plâtrée prenant tout le membre, gouttière faite, reconnaissons-le, un peu tardivement.

Le 5 juillet, sous-anesthésie générale au kélène, on met le membre en extension et on applique la gouttière plâtrée.

A la suite de cette immobilisation, le malade ne souffre plus, la fièvre a disparu, l'appétit réapparaît. Le genou a diminué légèrement de volume.

Le 10 juillet, la fièvre s'allume, un clocher à 39°2 apparaît; le malade se plaint à nouveau. Les douleurs se réveillent. Au niveau du genou, on note une tuméfaction tendue, chaude, peu douloureuse, surtout marquée au niveau du eul-de-sac sous-quadricipital.

L’infection semble alors s’être limitée et nettement localisée. Comme la collection donne l'impression de vouloir s'ouvrir spontanément à la peau, on se décide à pratiquer une arthrotomie « à minima ».

Le 11 juillet, sous-anesthésie locale, le membre toujours dans la gouttière, l’arthrotomie est pratiquée. Elle est limitée au seul cul-de-sac sous-quadricipital; là où la collection a tendance à s’extérioriser. On évacue ainsi 70 cm° de liquide d'aspect purulent roux mêlé à des fausses membranes et du sang. Ethérisation, méchage. Un nouveau prélèvement aseptique de ce pus est alors effectué. À l’examen bactériologique, on ne trouve aucune bactérie visible à l’examen direct et la culture demeure totalement négative.

A la suite de cette intervention, la fièvre diminue progressivement et les douleurs disparaissent complètement.

Dans les jours suivants, on commence à mobiliser lentement et progressivement l'articulation pour éviter l’ankylose.

La plaie d'arthrotomie n’ayant nullement tendance

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à se cicatriser, un pus sanieux continuant à sourdre, on se décide à recourir aux injections intra-artérielles de mercurochrome à 2 %. |

Le 28 juillet, on injecte 20 cm° d’une solution de mercurochrome à 2? % dans la fémorale au niveau du triangle de Scarpa. Ces injections sont renouvelées trois fois par semaine; durant ce temps, la mécanothérapie active et passive n’est pas perdue de. vue. Le malade progresse de jour en jour et parvient à fléchir le genou à 100 degrés environ sans douleur aucune.

A la suite du traitement chimiothérapie par le mercurochrome, la plaie se déterge, des bourgeons charnus apparaissent, la cicatrisation progresse rapidement.

Le 20 août, le plâtre est enlevé, la plaie est guérie; on entreprend des massages quotidiens des quadriceps et des muscles de la jambe, et le malade n’a plus qu'à s’adonner à la mobilisation de son genou pour éviter une ankylose qui pourrait être définitive.

Outre le traitement symptomatologique salicylé ou belladoné, qui est de règle lors de l’apparition d’une arthrite pneumococcique dont on ignore encore l’évolution ultérieure, la majorité des auteurs s'accorde pour préconiser trois modes de traitement de ces arthrites : ponction évacuatrice, arthrotomie large, immobilisation.

La ponction évacuatrice, tout d’abord, pratiquée dès le début de l'affection, représente-t-elle, en plus de sa valeur de diagnostic, une méthode thérapeutique de choix? Leriche, en particulier, écrit que, unique ou renouvelée, elle suffit souvent chez l'enfant. Tel est également l’avis de Broca.

La ponction évacuatrice ne suffit pas cependant dans la majorité des cas, car elle ne permet pas l'issue des fausses membranes, si riches en pneumocoques, ce qui donne ainsi libre cours à l’extension de l'infection.

Certains, pour remédier à cet état de choses, ont alors conseillé d’injecter in situ, à la suite de la ponction, des liquides modificateurs consistant en antiseptiques usuels ou en sérums spécifiques ou non (Netter). Dans quelques rares cas, ils ont pu ainsi obtenir des guérisons.

Devant l'échec de cette thérapeutique, on a cherché à drainer largement l'articulation pour permettre la libération des agents infectieux, c'est-à-dire des fausses

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membranes et des flocons de fibrine. De cette idée est née l’arthrotomie large, que l'on fait suivre d’un lavage, puis d’un drainage.

Certains, considérant ces arthrites au même titre que les blessures de guerre, suturent immédiatement après l’arthrotomie; ,d’autres, et Willems en particulier, préconisent, outre l’arthrotomie, des mouvements passifs immédiats de l'articulation atteinte afin d’assurer le drainage parfait et d'éviter le plus possible l’ankylose ultérieure. Cette méthode n’a rallié qu’un nombre restreint de partisans.

La majorité se rallie à l'importance de l’immobilisation momentanée du membre dans la phase aiguë de l’arthrite. Cette immobilisation momentanée du membre en bonne positionsupprime les douleurs articulaires vives et permet d'éviter une ankylose en position vicieuse.

Ces trois variétés de traitement, d’ordre purement chirurgical, représentent-elles une règle immuable et nécessaire dans tous les cas? C'était du moins jusqu'alors l’avis unanime, et le traitement médical par la sérothérapie et la vaccinothérapie était considéré comme une simple thérapeutique adjuvante.

Cependant, cette vaccinothérapie spécifique est très en honneur dans les pays anglo-saxons, où des succès obtenus par cette méthode ont été relatés, notamment par Bukler Harris.

Actuellement, dans les arthrites à pneumocoques, on ne considère plus l’arthrotomie large et précoce comme l'intervention de choix, et ceci pour deux raisons : la première, c’est que l’arthrotomie s'avère parfois insuffisante au point d’être obligé de recourir à la résection articulaire ou même à l’amputation.

C'est ainsi que Bulkley, en 1914, a rapporté une sta-

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tistique concernant 91 cas d’arthrites pneumococciques traitées par arthrotomie. Sur ces 91 cas, il y eut, à la suite de ce traitement, 32 décès pour 59 guérisons.

. La seconde raison plaidant contre l’arthrotomie réside en l'apparition de la sulfamidothérapie.

Les deux observations publiées dans la Gazette Médicale de Nantes, en janvier 1939, par MM. Sébilleau et Boquien, tout comme les deux cas que nous rapportons dans cet ouvrage, nous permettent d'affirmer que, grâce à cette thérapeutique, une voie nouvelle s'ouvre à nous pour le traitemet de ces arthrites. Les résultats encourageants, tant en ce qui concerne le pronostic quod vitam que pour le pronostic fonctionnel ultérieur, ont déjà été obtenus par cette méthode.

L'emploi de ce corps 693, doué d’une activité élective contre le pneumocoque, a donné en effet des résultats rapides et efficaces. MM. Sébilleau et Boquien écrivent notamment à son sujet :

« C’est surtout dans les cas d’inflammation ou de suppuration des séreuses qu'ils ont une activité élective; les succès les plus marquants, les résultats les plus immédiats, où l’on a pu parfois parler de véritable résurrection du malade, ont été observés dans des méningites suppurées (quel qu’en soit le germe d’ailleurs) et dans les pleurésies purulentes... Peut-être y a-t-il une indication que les travaux ultérieurs préciseront et qui tendrait à assigner à certaines catégories de médicaments une affinité tissulaire, plus qu'une affinité microbienne, ce qui expliquerait qu'un même médicament puisse agir contre des agents microbiens multiples. »

Les malades qui sont l’objet des deux observations que nous rapportons ont été traités par l’4 (para-amino-