ÊT LES DOSSIERS DES 342 COXAZCGI- QUES DE L'H. M
Aptès avoir dégagé de nos observations dés faits et tenté de les rapprocher, il nous reste à les classer par ordre d'importance et à essayer de les discuter. Nous suivrons pour cela l’ordre qué noùs ävons mis pour les recueillir, Ainsi nous envisagerons successivement :
d) L'ordre d’ifipoftance dés sÿmptômes d’indica. tion opératoire ; #
b) Les indications probres aux différentes opératiotis ankylosantes Et là méilléute techniqué à suivré dans chacune d’ellés ; À
€) Les résultats pbst-opérätoires. |
si à d) Ordré d’imiportatiéé des symptômes d'indication opératoire.
Les symptômes d'itdicttiôn opératoire doivent elfe Envisagés divérétiient selon qu'il s'agit d’ühe
pseudarthrose coxalgique de l’adolescent ou de l’enfant. &
Chez les 2 adolescents des obs. I et IV, c’est une poussée évolutive de date récente, après 9 et 10 ans de guérison apparente, qui décida à opérer. Cette poussée était caractérisée surtout dans le premier cas par un petit abcès, dans le deuxième par de la douleur à la marche. |
Chez les autres malades, 9 enfants, il s'agissait dans 7 cas de fistuleux. Six de ceux: ci avaient présenté une évolution grave et 4 avaient été réséqués. Les faits le plus souvent notés chez ces malades sont :
La grande durée d'évolution de la coxalgie (12 ans 1/2, 7 ans).
Le degré de l’atrophie osseuse et ligamentaire ;
La tendance aux attitudes vicieuses :
L'échec d’un redressement de hanche sous anesthésie (dans 2 cas);
L’impossibilité de la marche dans 2 cas, une marche difficile et douloureuse dans les autres cas ;
- Une poussée évolutive (obs. VI).
Pour les 2 cas de coxalgie d'évolution non fistu-
ee leuse les grands signes d'indication opératoiresont :
Dans un cas, une boiterie qui s’accentue en même temps qu’elle devient douloureuse ;
Dans l’autre cas une perturbation dans la statique de la hanche : tendance invincible à l'attitude vicieuse et douleur vont de pair.
Tous les signes que nous venons de noter n'ont
ALU
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acquis de valeur au point de vue indication opéra-
toire qu'en fonction de leur place dans le temps.
Ainsi nous pouvons répartir nos 11 coxalgiques en
J groupes :
Dans le premier domine la grande durée d’évolution de la coxalgie et limpossibilité de la marche.
Dans le deuxième groupe, c’est une poussée évolutive après une plus ou moins longue guérison apparente.
Dans le troisième groupe, enfin, au fur et à mesure que se poursuit l’observation de la marche l’absence d'adaptation fonctionnelle s’accuse davantige.”
Ce dernier groupe comprend 7 de nos 11 coxalgiques.Chez ces7 malades l'observation dela marche fut notée avec soin pendant un laps de temps variable : 2 ansau plus, 4 mois au moins. C’est chez
l'enfant le plus jeune qu'on espéra le plus longtemps voir apparaître une adaptation fonction-
nelle.
* X * Le |
Nous donnons ci-dessous les fragments de quelques observations qui peuvent présenter un intérêt au point de vue adaptation fonctionnelle et,
par suite, des limites à apporter aux indications
‘ opératoires :
Che... Brice Albert, 1$ ans, entré à l’'H. M. A. le
16 février 1928.
Intervention le 197 mai 1928.
Incision d’'Ollier.Rejet des museles.
On se rend compte que la tête est réduite à un moignon presque informe qui est situé très au-dessous de la cavité cotyloïde. Cette cavité, par ailleurs, est presque comblée et toute intervention semble inopérante, étant donné surtout
la façon dont la malade arrive à se servir de la hanche.
RO , André, 10 ans.
Intervention le 8 août 1927.
(Début du compte rendu opératoire p. 76 [suite] : ou bien il faudrait faire une ostéotomie sous-trochantérienne et introduire dans la cavité l’angle des deuxfragments. On a l'impression que ce seraient de mauvais procédés et qu'une arthrodèse extra-articulaire ne pourrait être faite dans des conditions satisfaisantes. D'ailleurs il ne faut pas oublier que la marche est facile puisque la pseudarthrose très serrée qui existe semble devoir être compatible avec un bon résultat fonctionnel, à condition que les muscles soient bons. — On constate que la fistule conduit dans le fond du cotyle et on enlève un petit séquestre osseux. On se contente d’un tam-
ponnement.
Bou... Jeanne, 12 ans 1/2, entre àl'H. M. en octobre 1921 pour une coxalgie gauche traitée depuis juillet r921, 2 ou 3 mois au plus après le début clinique.
La hanche est sèche pendant toute l'évolution.
La terminaison se fait par pseudarthrose intra-cotyloïdienne. :
Une radio de juillet 1924 montre un bon appui de la tête fémorale sur le bord supérieur du cotyle.
La malade est faite exeat en octobre 1924 : elle marche bien. Elle a été revue en juin 1929 : elle n’a jamais eu d'incident depuis son départ de l'H. M. Elle marche, prend le tramway. Elle ne souffre pas.
La hanche est sèche. Il n’existe pas d’adénopathie rétrocrurale. La boïterie est extrémement légère. Le pas est un peu plus court du côté sain.Il existe une légère atrophie des muscles du mollet.
L'étendue des mouvements est de 140-180° pour la flexion. extension, de 30° pour l’abduction, de 45° pour la rotation externe. La rotation interne est bloquée. On obtient un léger degré d'hyperextension.
Ce.. Christian, 8 ans 1/2.
Entre à l'IL.M. le 15 février 1922pour une coxalgie gauche dont le début remonte à plus de3 ans1/2. Un abcès apparaît . en février 1923, se fistulise en juillet 1923. La fistule est fermée en février 1924. Terminaison par pseudarthrose intracotyloïdienne serrée. ;
En mai 1925. — Malgré la persistance de quelques mouvements dans l’articulation, la marche est assez bonne et la claudication relativement peu marquée , en particulier la flexion du corps et l’abaissement de l'épaule du côté malade au moment de l’appui sur le membre malade n’est chez lui que très peu marquée. L'atrophie musculaire est pourtant importante et il semble que cela soit dû au bon emboitement
de la tête et à la presque ankylose de l'articulation.
Exeat en juin 1996.
eine
Gi... Léontine...
Exeat à 15 ans 1/2 en octobre 1926, après 5 ans 1/2 d’évolution. La terminaison s’est faite par pseudarthrose intra-cotyloïdienne, sans appui au bord supérieur du cotyle (1). En octobre 1926 :
La marche est bonne, autant que peut le permettre le raccourcissement (5 cm. 1/2). L'enfant marche depuis 15 mois sans s'être jamais plaint et la marche est allée en s’améliorant.
Les mouvements sont étendus : flexion-extension 135-170 ; l’ad et l'abduction sont à peu près bloquées. Les mouvements de rotation sont possibles dans une petite étendue.
La marche est meilleure qu’elle ne le serait avec une ankylose. L'enfant ne souffre pas. Il n'existe pas actuellement d'indication opératoire.
Seul l’avenir montrera s'il vaut mieux essayer d'obtenir
une ankylose.
Be... Georges, 10 ans 1/2.
Entre à l'H. M. en février 1921 pour une coxalgie gauche multi-fistuleuse dont le début remonte à août 1914.
La hancheest fixée en flexion à 60°, en adduction à 50°, en rotation externe de 150. Elle est sèche en octobre 1923.
Terminaison par pseudarthrose extra-cotyloïdienne.
En mars 1924, on écarte l'idée d’une ostéotomie car il n existe pas d'ankvylose. é
On pourrait songer à essayer de déterminer une ankylose
1.Signalons toutefois une ombre marquée descendant du sourcil cotyloïdien vers l’échancrure située entre grand trochanter et col. Cette ombre se retrouve sur toutes les radiographies.
DS
NS plus solide si la fistulisalion n'était terminée depuis peu, et
aussi si l’enfant marchait depuis plus longtemps.
Août 1924. — Malgré la déformation considérable du membre et sa position extrêmement mauvaise, la marche se fait d’une facon suffisamment facile et il semble inutile de tenter une reposition sanglante de la tête, ce qui, dans l'occurrence, serait probablement une intervention sérieuse.
Fait exeat en septembre 1924.
Une terminaison aussi heureuse dans les pseudarthroses extra-cotyloïdiennes n’est certainement pas un fait isolé. Est-elle bien durable ? Comme le grec de la fable qui portait tous les jours sur ses épaules un jeune animal et arriva sans peine à le porter quand il fut devenu grand, comme lui la hanche, fixée, elle, par du tissu fibreux, peut-elle supporter sans faillir le poids du corps progressivement plus lourd. :
M. Vignard écrit (loc. cit., p. 283-284): «il n'est pas impossible que les conditions statiques d’une articulation jadis malade, déformée, et qui doit supporter un poids plus lourd et des efforts | plus grands, puissent entraîner des douleurs, des contractures, capables d'en imposer pour un retour offensif de la maladie première. Une immobilisation de quelques mois met souvent un terme à ces symptômes douloureux, et c’est toujours par elle qu'il faut commencer le traitement ».
C’est pour ces hanches instables (15 avec tendance
