Quelle que soit La forme de la pseudarthrose

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à l'attitude vicieuse que M. Calvé conseille une période d’extension continue suivie du port d’un appareil amovible immobilisant la hanche. Il lutte ainsi contre la boiterie antalgique due à « l’étirement sur la cicatrice articulaire ». Cet étirement s’objective, chez le malade au repos, par l'épreuve d'appui unilatéral à cloche pied sur le membre malade (1). L'extension continue par périodes et surtout le port d’un appareil amovible ne s'appliquent guère aux besoins de la clientèle hospitalière. La remarque de M. Vignard (loc. cit., p. 251) au sujet de l’appareil amovible est sans cesse vérifiée par MM. Sorrel et Ch. Ducroquet : l’appareilest vite quitté, et défi-

nitivement.

b) LES INDICATIONS PROPRES AUX OPÉRATIONS ANKILOSANTES ET LEUR TECHNIQUE

Nous envisagerons successivement :

le choix de l'intervention, la technique suivie,

1. Signalons l'utilité, chez un malade reposé, de rechercher, — à l'exemple de M. Ch. Ducroquet lorsqu'il examine une paralysie infantile, — la valeur des muscles fessiers par l'étude du maintien des attitudes volontairement ou passivemant imprimées à la cuisse, les membres inférieurs débordant la table d'examen.

En position assise on explorela contraction du moyen fessier ;

en décubitus dorsal celle du tenseur du fascia lata ; en décuhi-

tus ventral celle du grand fessier. Pour ce dernier il faut placer la cuisse en abduction : Du côté sain la cuisse se porte en hyper- tension-apduction. | *

Signalons que le grand fessier est un « succédané du quadriceps » (Ch. Ducroquet, Cours de juillet à l'H. M.) : Il contribue à la stabilité du genou et à son extension. De plus il concourt à la fixation du bassin. 11 se contracte pour propulser le bassin en arrière. [D’après M. Gh. Ducroquet.]

«) Le choix de l'intervention.

Le but que l’on doit se donner est d’arriver avec le minimum de manœuvres, avec les meilleures manœuvres, au meilleur résultat.

Voyons donc tout d'abord, étant donné l’état de nos malades, s’il était permis d'envisager une autre opération qu'une opération ankylosante.

Il ne pouvait être question d’une arthroplastie, opération importante, et surtout périlleuse, incertaine dans ses suites.

Deux manœuvres simples s’offraient tout naturel lement : l’ostéotamie ; le redressement de hanche sous anesthésie. ;

Le redressement fut tenté chez 3 de nos malades et fut suivi d’un échec. Chez l'un d’eux, porteur d’une pseudarthrose intra-cotyloïdienne, l'indication de cette manœuvre était très discutable : il existait un genu valgum qui allait progressivement en s’accentuant. De plus, s’il ne s'était agi que d’une attitude vicieuse on devait être en droit d’escompter sa correction spontanée dans cette forme de pseudarthrose (in Ménard, p. 320). 1 |

Chez les 2 autres malades, tous deux porteurs de pseudarthroses extra-cotyloïdiennes, par contre, il était indiqué de tenter le redressement pour obtenir un allongement réel du membre. Chez l’un d'eux, cette manœuvre échoua en raison, semble-t-il, du comblement de la cavité par du tissu fibreux,

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Chez l’autre on n'oblint également aucun résultat. On tenta l’allongement, il est vrai, seulement comme temps préopératoire (sous anesthésie). Peut être eut-on pu faire précéder l'intervention d’une série de redressements incomplets : à chaque fois « se contenter d’un demi-succès et immobiliser le membre pendant quelques semaines à l’aide d’un appareil plâtré, puis, dans une deuxième séance, répéter la tentative de redressement ».

Après avoir fait « des milliers de redressements, dont un bon nombre se rapportaient à des attitudes vicieuses d’origine ancienne », M. Ménard estime (p. 307) que « généralement on réussit. On est étonné, même, le plus souvent, du relâchement des tissus après une immobilisation du membre à moitié redressé ».

Par des redressements aurait-on pu obtenir un allongement, une descente du grand trochanter ? Le compte rendu opératoire suivant permet d’en douter. ;

Ro... André, 10 ans.

Débridement de fistule et extraction d’un petit séquestre cotylien le 8 août 1927... Evidement du fond de la cavité cotyloïde qui est fermée par un tissu fibreux épais. On constate alors qu'il est impossible d'amener dans la cavité l’extrémité supérieure du fémur, car elle est à 3 cm. au moins au-dessus de la cavité et on ne pourrait l’abaisser qu'en faisant des désinsertions musculaires importantes et qui com-

promettraient le fonctionnement du membre.

Les deux échecs d’allongement relatés dans nos

observations se superposent aux conditions d'échec du redressement manuel qui apparaissent dans

3 obs. importantes de coxalgies anciennes marchant à béquilles rapportées par M. Ménard (Loc. cit., p. 323-326) ; cet auteur fit d'emblée la réduction par arthrotomie, et cela au prix de la désinsertion du grand trochanter des deux fessiers profonds (p. 326). /

Tout en faisant donc les plus grandes réserves sur le succès d’un allongement, il est cependant légitime de l’espérer par une série de redressements manuels suivis d'appareils plâtrés selon la pratique de M. Ménard, par extension continue préalable au besoin.

Si un résultat vient jamais à être obtenu, il ne peut être considéré que comme un résultat d’attente, ou comme le temps préparatoire d’une arthrodèse, selon l’évolution de la marche.

Au contraire du redressement, l'ostéotomie soustrochantérienne ne trouvait aucune indication chez nos malades: l'attitude vicieuse n "occupait pas le premier plan. L’ostéotomie ne pouvait être enyisagée que basse dans le but de rechercher un appui bas et un cal assez solide au niveau du foyer de fracture. Toutefois l’ostéotomie basse ne devait s'adresser qu'aux cas où il serait impossible de faire l’arthrodèse, à nos 3 pseudarthroses extra-cotyloïdiennes. Elle fut pratiquée chez 2 malades incapables de marcher. Pour la troisième, qui, pour

} — = ainsi diré, n’avait présenté qu’un incident temiporaire au cours de la arche, fut tenté l’enchevilles ment par greffon tibial, On téndait aussi à là éréa

tion d’un appui grâce à un cal assez solidé ou à ühe

néarthrose.

Cés mêmes buts furent également recherchés par lés arthrodèses, avec ces seules différéncés qu’on fit la mise ä plat du foyer de coxalgie (dans 7 cas sur 8, chez 5 anciens fistuleux) et que l’on mit lès malades dans des conditions variables d’ankyÿlose selon le provédé opératoire choisi:

Est-il possible dès à présent d’avoir une 6piñion ferme sur la valeur de l’un où l’autré de cés précédés : c'est ce que nous essaierons de voir d’après les résultats.

k 6) La technique suivie.

Dès à présent bornons nous à souligner la bénignité opératoire sur laquelle nous avions, d’une façon générale, insisté dans le premier chapitre de cètte étude. Nous ne relevons mêmé pas un incident local quelque peu sérieux pendant ou après l’intérvention.

Un seul point peut se discuter: le choix d’une technique. La voie d’abord décrite par Ollier fut

toujours employée dans les arthrodèses. Elle donne :

beaucoup de jour (4): De plus elle ménage les mus-

i. L'incision d'Ollier rie sernble pas, pôtirtdht, perméttré de tailler un greffon iliaque aussi important que célui jugé utile par M. Mathieu. Cette considéralion, par elle-même, justifierait l'iñtision de Smith:-Pétérsen.

clés fessiérs. Si parfois, pour S’äidér, l’on est obligé de les relevér davañtage, c’est après les avoir; séétiônnés datis le sens de leuts fibres, de leurs - faisceaux. après les avoir, le plus possible; si l’ôn péüt dife, dissôciés:

Il ést d’un gros iftérèt de Biénager les féssiers dätis l’iñséeurité où nous sorimés eñcore quant aux résultats des arthrodèses. Est-il uni ‘procédé qui à coup sûr puisse donner üuné ankylose sblidé ? Cette añnkyÿlosé ne peut-elle pas être compromise un jour, comrné üh cal dé fracture; par la maladie du cat. Le tissu Ebreux qui là complète plus 6 moins est sugéeptiblé; lui aussi, de lâcher. :

Il he Saurait être question de conserver aux fais ceaux des muscles féssiérs léur rôle respectif dans lés fins mouvements que nécessite le jeu d’une häñchié norfnale. La seule fonction qu’ils puissent désormais remplir ést dé contribuer à bloquér la hanche. Aussi faut:ilavec la plus justeécondmie,épar: gner les féssiers ét le fascia lata qui assurent la rev titüde de la hanche, l’antagonisme contrée les adduc= teurs, la fixation en dedans du grand trochanter, et en particulier le moyen fessier qui, avec celui du côté opposé, équilibre le bassin et assume « la fonction primordiale de la hanche, la fonction d’ap: püuë »: (Cälvé) (4).

Soulignons que ses insertions iléales se trouvent, pour ainsi dire, dans la zone opératoire et que son

corps musculo-aponévrotique génerait beaucoup