I.— DU TRAITEMENT ORTHOPÉDIQUE DE LA COXALGIE

Devant l'impossibilité d'arrêter la marche d’une tuberculose articulaire telle qu'une coxalgie, il ne restait aux chirurgiens de la fin du xrxe siècle qu’une ressource : la conduire par des moyens conservateurs comme le leur conseilla M. Ménard en 1898, bien après Bonnet, peu après son maître Lannelongue : depuis sept années il était le chirurgien de l'Hôpital Maritime de Berck.

La conduite d’une coxalgie se résuma dès lors en des moyens d'ordre orthopédique et général mis en œuvre pendant un temps déterminé (3 ans minimum) : ‘1

D'une part immobilisation (extension continue, appareils plâtrés), ponctions d’abcès, redressement d’attitudes vicieuses,et éventuellement interventions sanglantes de nécessité telles que débridement d’abcès, recherche de séquestres, résection, désar: ticulation ;

r. Poisson | I

D'autre part héliothérapie et climat marin.

Le traitement orthopédique de la coxalgie guérie consista seulement en des redressements de positions vicieuses anciennes sous-anesthésie, en l’ostéotomie, en appareils de marche amovibles type Bouvier-Ducroquet. ;

Trente ans de pratique de ces méthodes ont prouvé leur supériorité sur les anciennes. Toutefois il est permis de se demander aujourd'hui si nous sommes arrivés « au meilleur résultat que nous puissions obtenir par le traitement d'une coxalgie», M. Sorrel ; |

Si la conduite doit être la même pour toutes les formes de la coxalgie et pour les coxalgiques adultes et adolescents comme pour les coxalgiques enfants ;

Si l’appareil amovible, l’ostéotomie, le redressement manuel de positions vicieuses anciennes résument bien tout le traitement orthopédique de la coxalgie guérie ;

Et sienfin la conduite ‘de la coxalgie, tout en restant conservatrice, orthopédique, pouvait tendre vers un meilleur résultat : vers une guérison durable, vers un minimum de séquelles par « un traitement chirurgical convenable » et non «uniquement par l’immobilisation et l’orthopédie chez l’adulte comme chez l'enfant » (Leriche, in Lecène-Leriche, 1926, p- 617). M. Leriche reconnait toutefois qu’ « à l'heure actuelle l’école de Lyon ne partage nullement :le goût du moment pour les longues expectations sous plâtre, chez l'adulte et même chez l'enfant ». Et il

Pare

on ajoute : « À partir de 16 ans, il faut s’armer d’uné longue patience en courant le risque d’un échec. La plupart des chirurgiens sont d’accord pour coensidé-

rer que la tuberculose ne guérit pas sans opération après 25 ans......

À cause de cela la cure solaire, sans interruption, à l’altitude ou à la mer, pendant des années, particulièrement dans les tuberculoses à foyers multiples, doit être réservée aux malades riches, susceptibles de faire les frais d’une immobilisation aléatoire de plusieurs années (p. 501)...

C’est en me basant sur l’expérience traditionnelle de la chirurgie de Lyon et sur la mienne propre que J'exposerai les différentes méthodes opératoires applicables au traitement de la tuberculose articulaire, sans chercher à faire un compromis avec les opinions régnantes ailleurs, en jugeant la valeur actuelle des opérations en elles-mêmes, comme je les pratique, sans m'occuper des classiques objections périmées sur le danger de la généralisation tuberculeuse, de la fistulisation locale secondaire, et du mauvais résultat fonctionnel » (p. 493). |

M. Leriche, néanmoins, à part les méthodes orthopédiques classiques, n’envisage que les évidements suivis de plombages et la résection de la hanche : encore, dit-il, cette opération doit-elle être réservée. D'opérationsankylosantes conçues soit dans le but d’immobiliser l’article et de mettre au repos les lésions, soit dans celui de provoquer une anky-

AU À lose articulaire ou périphérique au stade de séquelles, il n’est pas question dans son livre.

Il en va de même dans celui de Broca et Monod sur « les diffjormités articulaires ». Cet ouvrage, de même que la Thérapeutique chirurgicale de Lecène- Leriche, parut dans les premiers mois de 1996.

Le travail de Mathieu et Wilmoth et le rapport de M. Mathieu datent de la deuxième moitié de la même année.

C'est dire que l’arthrodèse de la hanche est encore à l’étude. Albee la tenta, pourtant, voici 20 ans pour la première fois. Il fut suivi par de nombreux chirurgiens étrangers. En France et en Suisse on s’abstint soit dans la crainte de « réveiller le chat qui dort », soit par fidélité à la méthode d’expectation qui n’avait jamais donné de gros déboires.

C'est le mérite de MM. Nové-Josserand et Tavernier d’avoir commencé en France,en 1922 l’étude de l’arthrodèse coxale.

Les résultats qu’ils en oht obtenu dans des coxalgies anciennes, trainantes ou guéries, la justifient. Ils permettent d'espérer mieux encore, grâce aux perfectionnements apportés depuis à la technique opératoire. Dans les années qui vont suivre se succéderont les observations. Malheureusement, à l’heure actuelle, il en existe peu d'anciennes : « les seules qui soient intéressantes ».

Celles que nous rapportons sont, pour la plupart, encore à leur début.

Aussi nos conclusions ne porteront-elles guère que

Re NUE sur la technique susceptible de donner la meilleure ankylose.

Elles seront bien fragiles en ce qui a trait au degré d'amélioration d'une séquelle ou à la valeur de la guérison de la coxalgie. Soulignons à ce propos que nos observations d’arthrodèse, sauf une, concernent des malades opérés après guérison.

Nous n’avons été amenés à envisager les arthrodèses précoces qu’incidemment pour rechercher quel est « le meilleur résultat que nous puissions obtenir par le traitement d’une coxalgie » : guérir des coxalgies tout en étant utile à des coxalgiques guéris, ainsi semble bien à l'heure actuelle se présenter la question de l’arthrodèse.

Une nouvelle ligne de conduite orthopédique, plus chirurgicale que par le passé, comporte-t-elle un danger vital. Au point de vue, opératoire pur aucun n’a été signalé : le shock opératoire est négligeable.

En ce qui a trait au fait d'intervenir sur un foyer tuberculeux pas une objection sérieuse ne semblerait devoir s'élever : les généralisations tuberculeuses ne s’observent pas dans les hôpitaux mari-

times où les malades sont déjà transformés (1)

. CIL y a un adjuvant de la plus haute importance quand il sogit d'opérer les tuberculoses infantiles, c'est le railieu où l'on agit, milieu d’où dépend en grande partie l’état général des pe-

tits malades. L'air de la mer est nour beaucoup dans les succès que l’on obtient dans les hôpitaux maritimes ». Morestin, Gasette des hôpitaux, juin 1900,

ee quinze jours après leur arrivée comme cela se voit ordinairement à l'H. M. de Berck après chaque convoi, ét d'autant plus nettement qu'il s'agit de cas graves. : à |

Broca dès 1900 écartait tes vues de Verneuil, Bien avant lui Ollier avait cherché à soustraire ses futurs opérés de l'atmosphère des grandes villes. Les septicémies post-opératoires, pseudo généralisations . de Verneuil, ne devaient plus s’observer.

Reste le risque d'opérer des malades en puissance d'infection tuberculeuse et,par suite, pouvant incuber un syndrome méningé ou surrénal.

Bien qu’aimant les terrains vierges, les méningites tuberculeuses, sans être fréquentés, ne sont pas rares à l’A. M. Elles s’observent plus volontiers, semble-t-il, de même que les poussées d’œdème (1)

ou les fluxions d’abcès, à certaines périodes de l’an-

née (fin de l'hiver, début du printemps, et à l’automne). Celles survenant chez des coxaloiques, et dont nous donnerons plus:loin le nombre, frappèrent des malades en évolution (note de la p. 24).

Nos 13 opérés eux étaient guéris. ;

Une seule menace nous semble à retenir : celle d'insuffisance surrénale latente. Nous ne l’avons pas vu sé réaliser à la suite du shock opératoire chez l'enfant et chez des coxalgiques.

Les deux cas que nous ayions eu l’occasion d’ob-

1. Cf. Mahieu, Complications pleuro-pulmonaires du mal de Pott dorsal (42 obs. de l'H., M.). Thèse de Paris, mai 1928... CAEN

servér (1) (un cas avec autopsie) concernaient des pottiques adultes opérés d’ostéosynthèse en fin d'évolution (2).

Les examens préopératoires seraient donc de ri-

gueur si, malheureusement, l'insuffisance des tests ne les rendaient aléatoires.

Quoi qu'il en soit il est particulièrement indiqué de renforcer systématiquement, précocement et sans trève, l’état de résistance des tuberculeux osseux, en particulier de ceux d’entreeux quipeuvent être justiciables d'une opération au stade de guérison de leurs lésions.

Le climat marin et l'héliothérapie ne doïvent pas nous faire négliger d’autres facteurs, malgré la faillite de la méthode de Finikoff et l'échec des vaccins.

L'ergostérine de Tanret irradiée par les rayons ultra-violets — Vitamine D = administrée per os, à

1. Le syndrome a pour caractéristiques : angoisse, constriction thoracique avec sensation de mort qui approche, hyperthermie. Dans un cas (celui qui ne put être autopsié) on trouva la femme sans pouls à 9 h. du matin. Elle mourut vers 5 h. du : soir, en pleine connaissance, 30 heures environ après l'opération» sans qu'aucune pratique ait sensiblement influencé son système circulatoire. Dans l'autre cas, le premier en date, cette symptomatologie dramatique fut plus estompée. Le diagnostic du service était : complication pulmonaire, chez une femme obèse, à l’occasion d’une anesthésie à l’éther,

La mort survint, en pleine connaissance, près de 3 jours après l'opération, plus de 2 jours après le début des accidents,

2, Dans un cas opéré au cours d’une évolution normale M. R. Ducroquet a observé et nous a signalé les mêmes accidents. Ilfut appelé pour « plâtre trop serré » (la malade avait été immobilisée dans un appareil plâtré après l'intervention).

LÉ ue

la dose quotidienne de 4 mgr. chez l'enfant, de 8 à 12 mpgr. chez l'adolescent et chez l’adulte, paraît devoir rendre les plus grands services.

Une dernière crainte est classiquement envisagée: celle d’une récidive ou bien d’une fistulisation locale secondaire. Nous ne relèverons rien de semblable dans les suites post-opératoires de nos 13 malades.

Quant à la possibilité de l’éclosion d’une localisation nouvelle à la suite du trauma opératoire, elle ne nous a pas semblé se réaliser après les interventions auxquelles nous avons assisté au cours de l’année que nous venons de passer à l’H. M.