PREUVES EXPÉRIMENTALES
Nos nombreuses expérimentations montrent, d’une façon très nette, le rapport de cause à effet qui existe entre la production de la fracture spiroïde sous-trochantérienne et le traumatisme porté sur la partie postérieure de la hanche. Telles sont les seules fractures de ce genre obtenues, jusqu'ici, sur le cadavre.
Preuves, par analogie, à la fois cliniques et anatomopathologiques empruntées à l’observation suivante :
OBsERvVATION II. — Fracture spiroide sus-condylienne droite.
Edouard L..., âgé de 41 ans, charron, grand, vigoureux, très musclé. Entrée à l'hôpital de Versailles, le 27 janvier 1893, à la salle Saint-Philippe, n° 23, dans le service de M. le D' Ch. Broussin. Mort.
AUTOPSIE : pièce dessinée, fig. 3. Observation recueillie par M. F. Hermann, interne du service, et M. L. Mermillod, interne à l'hôpital.
Le blessé conduisait une voiture chargée de sacs de pommes de terre. À un moment donné, voyant que le véhicule s’inclinait légèrement en arrière, il se disposait à parer à toute éventualité. Au moment même où il passait le long du derrière de la voiture, celle-ci versa.
Des sacs de pommes de terre qui s’échappent l’atteignent violemment, et en même temps qu'il s’affaisse sous leur poids, le derrière de la voiture heurte la partie antérieure et interne de son genou droit.
Il entre à l'hôpital. |
Commotion cérébrale, région abdominale douloureuse à la palpation, pouls petit. Le blessé étant placé dans le décubitus dorsal, on constate que le bord externe du pied droit repose sur le plau lit, alors que la cuisse paraît en position normale
Gonflement énorme du genou. Les moindres mouvements que l'on imprime au membre inférieur font naître de la crépitation.
Fracture bi-malléolaire compliquée, côté droit.
Le blessé succombe le surlendemain, dans la matinée.
Péritonisme, septicémie gangréneuse.
AuTopsiE : Nous n’examinons que la fracture et l’articulation de la hanche.
Le foyer de la fracture renferme une quantité considérable de sang.
Examen de la fracture que notre collègue veut bien laisser à notre disposition.
Le trait de fracture, oblique antérieur ou ascendant, part de la face antérieure de la portion sus-condylienne de la diaphyse fémorale, d'un point situé à 3 centim. au-dessus de la termi-
naison antérieure de la gorge de la poulie fémorale, pour pren-
dre une direction oblique de bas en haut, de dedans en dehors et d'avant en arrière, puis de dehors en dedans.
Après avoir ainsi contourné un peu plus de la moitié externe de la face antérieure de l’extrémité inférieure élargie de la diaphyse, le bord externe du fémur, sa face postérieure etexterne, et la ligne âpre, il vient se terminer sur le milieu de la face postérieure et interne du fémur, à 17 centim. au-dessus du plan horizontal passant par le sommet de la tubérosité du condyle interne. De là, la ligne de fracture devient descendante; elle gagne le point initial de la solution de continuité, suivant une courbe à concavité regardant en bas et en dedans, et après avoir traversé la moitié antérieure de la face postérieure et interne du fémur, son bord interne et sa face antérieure.
Cette ligne descendante, prolongée, passerait à | centim. en dedans de la gorge de la trochlée fémorale. Sa longueur est de 14 centim.
La ligne de fracture ascendante a la forme d'un S italique très allongé dont la courbure inférieure à sa concavité regar-
dant en bas et en dehors et dont la courbure supérieure est à
.concavité dirigée en haut et en dedans. Sa longueur est de
16 centim. La lèvre interne ou inférieure du trait de frac-
ture ascendant, autrement dit le bord externe du fragment inférieur ou condylien est taillé en biseau aux dépens de la portion interne du tissu compact, principalement au niveau de son extrémité supérieure (1 centimètre et demi de largeur).
Le bord interne du fragment condylien est à section nette, comprise dans le plan vertical passant par l’axe dela diaphyse.
On remarque au niveau de la partie antérieure du quart supérieur de la face interne du condyle interne, ainsi que sur la moitié inférieure de la partie interne de la surface triangulaire sus-condylienne, et aussi au niveau de la gouttière sustrochléale, un tassement, un écrasement du tissu osseux, indiquant bien qu'à ses différents endroits, le fémur à dû subir une violence extérieure. Nous avons donc affaire à une fracture par torsion, torsion provoquée par un choc appliqué sur la partie médiane et interne de la face antérieure de la région sus-condylienne, et dirigé obliquement d’avant en arrière et de dedans en dehors.
Ici, comme dans toutes les fractures spiroïdes que nousavons obtenues, la ligne oblique, antérieure de la fracture, présente une direction qui est la continuation de celle de j’agent traumatique.
On constate, en outre. du côté de la hanche, une sorte de subluxation de la tête fémorale.
Ligament rond intact; dépression légère mais anormale et
siégeant au niveau du bourrelet cotyloïdien, à sa partie supérieure et antérieure, et un peu en dehors de ce bourrelet. Cette dépression nous montre que la tête a été fortement sollicitée à se porter en avant, en même temps qu'elle nous autorise à penser que l'extrémité inférieure du fémur a exécuté un mouvement de torsion d'avant en arrière et de dedans en dehors. .… Telle est la description détaillée d'une fracture spiroïde suscondylienne déterminée sur le vivant, description absolument conforme à celle de toutes nos fractures spiroïdes sous-trochantériennes expérimentales.
OBSERVATION III, prise par M. L. DRuET, interne, et L. MEeruiILLOD ancien interne de l'hôpital de Versailles.
Il nous parvient, au dernier moment, une observation recueillie, à l'hôpital civil de Versailles, par notre ami et collègue, M. L. Druet, et dans laquelle est signalée une fracture oblique de la partie supérieure de la diaphyse fémorale, causée, manifestement, par une chute sur la région de la hanche.
Charles G..., journalier, âgé de 57 ans. Homme grand, fort, très musclé. Il entre d'abord dans le service de M. le D' Laurent. Après deux mois de séjour dans le service médical, il lui arrive un accident dont les deux infirmiers sont témoins. Le malade estassis sur le bord de son lit, et ses pieds venant à glisser sur le parquet ciré, il tombe, le corps légèrement incliné du côté gauche, sur la saillie trochantérienne gauche. L'action de le relever et de le remettre sur son lit ne lui fait éprouver qu'une douleur insignifiante. On constate de la crépitation dans la région sous-trochantérienue. Le malade est transporté dans le service chirurgical de M. le D' Godefroy père, le 29 mai 1894, salle Saint-Victor, lit n° 7.
Examen du blessé. — Impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche, rotation en dehors ; cuisse en abduction ; les divers mouvements qu'on imprime au membre inférieur ne font naître aucune douleur, mais ils provoquent de la crépitation, perçue à distance, et dont le foyer est situé à 2 ou 3 centim. au-dessous de la saillie trochantérienne. Traitement : on applique l'appareil à extension continue de M. le
professeur Tillaux.
Sous l'influence du traumatisme, l’état général du malade s'aggrave. Teinte subictérique de la peau, pouls petit et fréquent, respiration accélérée, anasarque. Abdomen volumineux.”
Indolence à la palpation abdominale. La percussion [révèle du côté droit une matité absolue partant de la région hépatique et s'étendant, sans interruption, jusqu’au niveau de la crête iliaque et jusqu’à deux ou trois travers de doigt au-dessous et à gauche de l'ombilic. Vers la partie moyenne de l’hypocondre droit, on perçoit une fluctuation très marquée. On soupçonne l'existence d’un kyste hydatique ; on ponctionne et on retire un demi-verre ordinaire d’un liquide jaune brunâtre qui se prend en masse par la chaleur. Urines examinées à plusieurs reprises: ni sucre, ni albumine.
Décès, 18 juin 1894.
AUTOPSIE, 86 heures après la mort. — Cancer primitif du foie. Ascite : un demi litre environ. Le foie occupe près des trois quarts de la cavité abdominale ; il pèse 6,500 gr. La surface est mamelonnée. Il renferme, dans toute son épaisseur, une quantité considérable de nodosités de la grosseur d’un grain de millet, d'un pois, d’une noisette, d’une noix, d’une orange.
La coupe, facile, de ces nodosités se montre composée d’une zone extérieure jaunâtre dont la teinte se confond peu à peu avec celle du parenchyme et d’une portion centrale, d'une coloration blanchâtre. Les nodosités sont de consistance molle. Au centre des plus volumineuses, existe une masse de liquide brunâtre, homogène.
Congestion pulmonaire par hypostase.
L'examen microscopique ne révèle aucune trace de tuberculose du foie ; il dénote l'existence de grosses cellules ovales, contenant un noyau volumineux, et séparées les uns des autres par du tissu hépatique, entourées de travées fibreuses.
Fracture. — Les parties molles de la région trochantérienne ne présentent rien de particulier. Nous isolons la moitié supérieure du fémur gauche.
Le tissu osseux n'offre aucune trace de cancer. Fracture en voie de consolidation. — Fracture sous-trochantérienne, dont la surface est dirigée obliquement de haut en bas, d'avant en
arrière et de dedans eu dehors. La ligne antérieure ou descendante de la fracture commence à { centimètre et demi audessous du tubercule prétrochantérien, à 1 centim. environ en dehors de la ligne intertrochantérienne antérieure ; elle se dirige obliquement de haut en bas, de dehors en dedans, puis d'avant en arrière, et vient se terminer sur la lèvre externe de la ligne âpre, à 7 centim. au dessous du petit trochanter, après avoir contourné la moitié interne de la face antérieure de la diaphyse (rasant lalèvre externe de la ligne intertrochantérienne antérieure) et son bord interne, traversé la partie inférieure de la fossette prétrochanténienne, longé toute la face postérieure et interne du fémur et coupé la ligne âpre.
La ligne postérieure ou ascendante de la fracture qui continue la précédente, au niveau de la lèvre externe de laligneâpre, va gagner le point initial du trait de fracture après avoir franchi, suivant une direction légèrement oblique en haut et en dedans, toute la face postérieure et externe de la diaphyse et la moitié externe de sa face antérieure.
La fracture est longue de 18 centimètres et demi. Il existe un éclat osseux losangique, formé aux dépens de plus de la moitié inférieure du fragment supérieur de trochantérien. L’angle formé par le V rentrant ou de réception du fragment inférieur ou condylien est de 40° environ.
Du côté de l'extrémité supérieure du fémur, nous ne constatons aucune lésion osseuse.
La ligne descendante ou antérieure de la fracture a une direction générale curviligne; concavité regardant en bas eten dehors. Le bord du fragment inférieur, répondant à la lèvre externe ou inférieure de cette ligne est taillé en biseau aux dépens de la lame interne ou profonde du tissu compact diaphysaire. L'origine de cette ligne descendante estsituée, ici comme dans les pièces suivantes : 37 d, 38 g, 41 d, au niveau ou un peu au-dessous de la ligne intertrochantérienne antérieure.
Cette fracture, constatée cliniquement et diagnostiquée d'après nos recherches expérimentales, est une fracture sous-trochantérienne, oblique, spiroïde, causée par un traumatisme (chute sur la partie postérieure de la saillie trochantérienne) ayant sollicité l'extrémité fémorable à se porter en avant et en dedans (torsion).
CONCLUSIONS Analyse de 109 fractures.
L. — Le traumatisme trochantérien sollicite à la rupture non seulement l'extrémité supérieure du fémur, mais aussi l'os iliaque etla diaphyse; élimination faite de 4 fractures obtenues à la suite du choc sur le bord antérieur du grand trochanter et de 5 autres fractures qui ne nous ont pas présenté des caractères assez précis pour être mises en série.
Il. — Le traumatisme a été appliqué 43 fois sur la partie postérieure de la face externe du grand trochanter, au niveau du mamelon crural; nous avons produit 28 fractures du corps du fémur (65 p. 100)et 15 fractures de son extrémité supérieure.
IT. — Les solutions de continuité de la diaphyse fémorale présentent, toutes, les denx caractères suivants : 1° elles sont obliques, en V ; 2° la ligne de fracture descendante a la forme d’un arc d’hélice.
Le mécanisme de leur production est la torsion même que l'extrémité supérieure du fémur exécute d’arrière en avant et de dehors en dedans sous l'influence d’une violence extérieure agissant sur la région postérieure de la hanche.
La, Se FT
