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Universitaires de Strasbour

Les Editions

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En d’autres points on se trouve en présence de lésions plus anciennes. Elles forment alors des placards immenses, pouvant couvrir tout l'abdomen, la presque totalité du dos. Ici plus de festons ni de sinuosités alternées de peau saine, mais de vastes plaques uniformes, où les lésions semblent en train de s’éteindre et souvent spontanément, même en dehors de toute intervention thérapeutique. La couleur de la peau est d’un rose très pâle et par places revient à la normale ; plus de desquamation, si ce n’est par îlots parcellaires et bien minimes et, dans cette immense nappe uniforme, où on ne distingue plus trace de circination, on relève seulement la présence d’un semis de minuscules élevures roses, de la grosseur d’une petite tête d’épingle blanche. Par contre, le contour de ces larges placards est souvent festonné par des lésions en demi-activité, par des segments de cercle, qui témoignent de la fusion antérieure d'éléments nummulaires.

Enfin, c’est dans cette forme généralisée que nous avons pu trouver les lésions en activité les plus typiques. Si l’on veut bien se reporter à la figure 2 on verra, en effet, en bordure d’un grand placard rose et affaissé qui s'étend sur toute la face dorsale de l’avant-bras, des lésions qui ne dataient que de 24 heures (nous étudions ce malade, sans le traiter, en le regardant évoluer de jour en jour). Elles se présentent sous forme de lésions nummulaïres plus ou moins régulièrement arrondies, nettement circonscrites, allant de la grosseur d’une pièce de 50 centimes à celle d’une pièce de 2 francs. Jeur centre est rosé, à peine squameux ; la bordure qui dessine un anneau d’un rose beaucoup plus vif est légèrement saillante, criblée de vésico-pustules tendues par une sérosité louche et disposées linéairement sur cette bordure. Par places, on trouve même une ou deux vésico-pustules isolées, reposant sur une base à peine érythémateuse, et qui paraissent représenter des points d’inoculation.

En 48 heures ces lésions avaient changé d'aspect. Les vésico-pustules s'étaient spontanément rompues, la bordure s'était affaissée, avait pris une teinte rose jaunâtre et était devenue très squameuse. Enfin, certaines de ces lésions

s'étaient déjà fusionnées, par une partie de leur circonférence avec le vaste placard dont elles n'étaient que la zone d’extension.

L'évolution des lésions peut ici se lire avec la plus grande netteté: nummulaires, discoïdes et vésiculo-pustuleuses sur leurs bords au début, elles se dessèchent très rapidement et deviennent squameuses et roses ; elles forment alors les festons et les sinuosités entrecoupées de peau saine précédemment décrites, puis, par extension progressive, les vastes placards où elles semblent s’éteindre spontanément, ne se traduisant plus que par un piqueté rosé minuscule, une sorte de lichen trichophytique, qui paraît marcher spontanément vers la guérison.

Ajoutons que chez un seul de ces malades à forme généralisée, la partie inférieure du cuir chevelu, en bordure de la nuque, était prise sur une hauteur d’environ 5 centimètres. Le cuir chevelu lui-même, vu en écartant les cheveux, était rouge et légèrement squameux, mais les cheveux ne présentaient aucune altération macroscopique, ils se montraient absolument normaux, et l'examen microscopique montrait qu'aucun d'eux n'était parasité.

Forme à éléments disséminés. — Celle-ci se présente sous deux aspects un peu différents : un type à petits éléments rosés et peu squameux rappelant un psoriasis avorté ou des parakératoses psoriasiformes, et un type à éléments érythémato-vésiculo-pustuleux, puis squameux.

19 Type à petits éléments rappelant un psoriasis avorté. — ÎLes lésions sont disséminées sur tout le corps et affectent la topographie de la forme précédente ; mais au lieu de se fusionner pour former de grandes lésions festonnées, gyratées, ou de grands placards uniformes, elles restent au stade de petits éléments dont les dimensions moyennes sont celles d'un pois vert, les plus petits atteignent le volume d’une grosse tête d’épingle noire, les plus grands celui d’une pièce de 1 franc. Leur couleur est rosée, parfois d’un rose assez vif, tirant sur le rouge, parfois au contraire pâle et légèrement bistré (voir figures 3 et 4). Leurs limites peuvent être

assez nettes ou au contraire assez floues et estompées. Leur surface peut être finement squameuse ou au contraire dépourvue de toute squame. Quelques-unes offrent un léger aspect vergeturoïde central, pouvant donner l'impression d'un élément de pityriasis rosé de Gibert. Elles sont en général superficielles, de niveau avec la peau, non saillantes, quelquefois légèrement tumescentes, comme un peu œdémateuses. Au premier coup d'œil, quelqu'un de non prévenu,

devant ces lésions disséminées, roses et peu squameuses,

ne pourrait s'empêcher de penser à ces cas frontières, intermédiaires entre les psoriasis avortés et les parakératoses psoriasiformes. Mais le grattage méthodique des éléments squameux ne donne ni la tache de bougie, ni la pellicule décollable du psoriasis, ni d’autre part les squames adhérentes, le purpura mélangé d’hémorragie des parakératoses. Les squames se détachent facilement, légères, furfuracées et l'on 2 rapidement une exosérose abondante. L’examen extemporané des squames dans le chloral-lacto-phénol les montre habitées de mycélium.

Nous n'avons pas trouvé dans ce type d'éléments vésiculo-pustuleux à sérosité louche. En scrutant de très près les lésions on trouve cependant, sur certaines d’entre elles, des ébauches d: décollements épidermiques.

On pourrait se demander si ce type n’est pas un mode de début de la forme généralisée précédente. C’est possible pour certains cas ; nous avons cependant vu plusieurs malades dont l’éruption a évolué, de bout en bout, suivant ce type à petits éléments disséminés.

29 Type à éléments disséminés érythémato-vésiculo-pustuleux, puis squameux. — Toujours même topographie, d’une éruption disséminée sur tous les téguments, mais ici éruption plus floride, les éléments criblant littéralement certaines régions (tout le thorax, tous les bras), presque au contact les unes des autres.

Il est aisé ici de suivre feur évolution, d’après leur taille et en observant surtout les zones d’envahissement. Elles débutent par des taches minuscules, ayant les dimensions d’une tête d’épingle blanche, de couleur rose assez vif, très

légèrement papuleuses, présentant à leur ssmmet une ébauche de décollement de l’épiderme par un peu de sérosité. Peu à peu elles s’étalent, atteignent les dimensions d’une pièce de cinquante centimes, et prennent une forme arrondie. Les pustulettes se multiplient alors à leur surface, remplies

de sérosité louche, puis se rompent et la surface de l’élément

se recouvre d’un enduit squamo-croûteux, ou franchement squameux (voir figure 5). Sur d’autres éléments, on voit très nettement le centre s’affaiser et devenir squameux, alors que les pustulettes continuent de se multiplier à leur périphérie.

Tous ces éléments sont turgescents et légèrement saillants. Par place ils se fusionnent pour, former des placards à contours irréguliers, rouges et très squamo-croûteux, toujours parsemés sur leurs bords de petits éléments isolés ou en train de se fusionner.

Forme simulant l’épidermophvtie inguinale. — Un certain nombre des types que nous venons de décrire s’accompagnaient de plaques inguinales assez étendues sc rapprochant de celles que nous allons décrire maintenant. Mais dans quelques cas nous avons pu voir ces plaques inguinales exister isolément, ou avec quelques lésions satellites, discrètes, des cuisses, sans autre lésion cutanée et reproduisant alors assez grossièrement un aspect d’eczéma marginé du pli de l’aine.

La figure 6 montre à la fois la ressemblance et les dissemblances des lésions inguinales dues au tr. granulosum et à l’'épidermophyton inguinale.

La ressemblance première est l'identité de localisation et l'existence dans l’un et l’autre cas de lésions rouges, squameuses et nettement marginées: elle justifie par là la description de cette forme simulant l’épidermophytie inguinale,.

Mais l'analyse des lésions montre aussitôt des dissemblances nombreuses : de forme, tout d’abord. L'’eczéma marginé est orbiculairement marginé ; il dessine une courbe régulière, à convexité inférieure, si rectiligne qu'elle semble

dessinée au compas. Les lésions dues au tr. granulosum sont plus festonnées, plus irrégulières de contour.

Différence de couleur : les lésions de notre épidémie sont d’un rouge plus vif, plus inflammatoire. Comme dans l’épidermophytie inguinale, la bordure, plus rouge que le centre des plaques est squameuse et vésiculeuse, mais plus vésiculeuse encore et plus montée de ton que celle de l’eczéma marginé. Enfin alors que dans ce dernier le centre des plaques semble se déshabiter à mesure que la plaque s'étend, pâlit, devient couleur chamois, moiré, le centre des plaques inguinales dues au granulosum reste souvent en activité partielle, présente encore des îlots en activité, de petits éléments papuleux rougeûtres.

Au voisinage des grandes plaques inguinales, souvent symétriques, ou à la face interne des cuisses, existent, comme dans l’eczéma marginé, des plaques secondes, aberrantes, plus petites, au niveau desquelles on peut noter les mêmes caractères de différenciation.

En résumé, sous les différents aspects cliniques que nous venons de décrire, les lésions cutanées observées chez nos malades offrent un certain nombre de caractères primordiaux communs. Il s’agit dans tous ces cas de lésions virulentes, florides, à marche rapide, à extension sur tout le corps. A des degrés plus ou moins prononcés, le mode de début se fait toujours par des éléments érythémateux au niveau desquels apparaissent rapidement des décollements avortés de l’épiderme, ou des vésico-pustules, ou de vrais décollements phlycténoïdes remplis de sérosité louche. Très rapidement ce stade de suintement disparaît et laisse des lésions plus ou moins abondamment squameuses.

Toute la centaine de cas qui constitue cette épidémie obéit à ce type érythémato-vésiculeux puis érythémato-squameux, toujours et uniquement superficiel. Jamais nous n'avons observé non seulement de kérion, ni de sycosis, mais même d’ébauche de lésion suppurée. Les éléments sont toujours restés purement épidermiques. Bien que des régions velues (bras, jambes) ou même franchement pilaires (pubis, région de la bouche, bordure du cuir chevelu) aient été envahies,

jamais, malgré des examens multipliés nous n'avons pu trouver un poil parasité. Les ongles sont toujours restés indemnes.

L'éruption était presque toujours accompagnée par un prurit plus ou moins vif.

Etude du parasite (trichophyton granulosum). — Tous nos cas, nous l'avons déjà dit, ont été ensemencés et cultivés pendant près de deux ans et notre étude s'appuie sur des centaines de cultures en tubes et en matras, sur milieux maltosés, glucosés et de conservation.

Toutes nos cultures nous ont donné un trychophyton rigoureusement identique à lui-même dans tous les cas: culture rapide, poudreuse, plâtreuse, d’un blanc sale tirant sur le jaunâtre, avec un petit nodule central, tantôt petit bouton saillant, légèrement irrégulier, tantôt petite cmbilication creuse et radiée ; à quelque distance du centre la culture se couvre presque toujours d’un cercle assez régulier de gouttelettes jaunâtres d’eau de condensation. Comme dans tous les gypseum, nos cultures étaient envahies rapidement par un abondant duvet pléomorphique.

Les cultures en gouttes pendantes nous montraient des hyphes sporifères longs et grêles ou bifurqués portant des grappes de spores externes plus où moins abondantes.

Manifestement il s'agissait d’un tr. gypseum, que nous nous croyions en droit d’assimiler au granulosum. Tel fut l'avis indiscutable, et le plus autorisé que nous eussions pu souhaiter, de Sabouraud, auquel nous soumîmes nos cultures.

Il nous restait, pour compléter nos cultures, à étudier le parasite dans le poil, et aucun poil de nos malades n'étant parasité, nous pratiquâmes l’inoculation à plusieurs cobayes, par piqûres et frictions, après épilation. Au huitième jour, on constate autour des points inoculés des lésions squamocroûteuses dans lesquelles les poils sont collés et sous lesquelles l’épiderme présente une surface humide et rose. Au dixième jour il s’est formé des exulcérations squamocroûteuses, assez nettement arrêtées, infiltrées au toucher et ayant entamé le derme, qui est d’un rouge vif. Les poils

viennent avec la plus grande facilité à la traction aux doigts, à partir de ce moment les lésions entrent en régression et sont complètement réparées entre le 18€ et le 20€ jour.

Entre temps nous pratiquions des examens systématiques des poils. Ceux-ci commencèrent à être parasités vers le 9€ jour et avaient cessé de l’être vers le treizième. L'examen des poils parasités nous montrait un fin mycélium ramifé intra-pilaire, et une gangue externe de petites spores en chaînettes. Nous avions donc bien affaire à un microïde ectothrix.

Enfin la rétroculture pratiquée avec les squames et les poils du cobaye nous redonnait une culture identique à celle du point de départ.

Le trichophyton pathogène, agent actif de l'épidémie que nous avons eu à étudier est donc bien un trichophyton granulosum.

Mode de contamination et d'extension de l'épidémie. — Comment cette épidémie a-t-elle pu se créer et se généraliser ‘ ainsi dans le milieu des asiles, en Alsace? C’est ce que notre enquête nous apprit rapidement. Tous les cas observés létaient chez des aliénés de la section des agités qui, on va le voir, représentaient un milieu de culture idéal. Enfermés,

en dehors de leurs crises d’agitation durant lesquelles on les isole, dans des chambres où ils sont à quatre ou à cinq, ils ne cessent de se promener, de se frotter les uns contre les autres, de sauter du lit de l’un dans l’autre. Premier mode de contamination qui serait suffisant. Mais il y a mieux : pour calmer leur agitation, on les baigne très fréquemment, et le même peignoir sert souvent à essuyer plusieurs malades consécutivement. Il faut ajouter que le séjour à la clinique de Psychiatrie de la Faculté, ne représente souvent que la période d'observation du malade, qui est ensuite évacué définitivement sur un des asiles de Stephansfeld ou Rouffach.

Il est aisé de comprendre, dans ces conditions, qu’un premier malade, parasité, étant entré à la clinique de Psychiatrie, a pu rapidement devenir le point de départ de cette épidémie qui a duré au total près d’un an et demi et qui s’est réveillée à plusieurs reprises, sans doute du fait d’un drap de lit ou

d’un peignoir de bain insuffisamment nettoyé, mais qui est aujourd'hui définitivement éteinte depuis plusieurs mois.

Bien que restant toujours superficiel, le parasite affirmait d’ailleurs sa virulence par les inoculations d’infirmiers griffés par des malades.

Ajoutons que malgré cette grande contagiosité la thérapeutique habituelle a toujours suffi : badigeons iodés, et dans quelques cas pommade chrysophanique au 100€ ont toujours amené une guérison rapide.

Révision des conceptions classiques sur le Tr. granulosum. — Il était classique jusqu'ici, d’après Sabouraud, qui représente l’autorité indiscutée en matière de teigne, d'admettre que les Tr. gypseum sont des parasites ordinaires des animaux et que l’homme les reçoit de ses animaux domestiques, toujours à l’état de cas isolé et jamais sous forme épidémique.

« Chose remarquable, écrivait en effet Sabouraud en r910 dans son Tyaité classique des teignes, alors qu’on a souvent observé des épidémies animales nombreuses, causées par l’un ou par l’autre de ces trichophytons (microïdes), on n’en a presque jamais observé d'épidémies humaines de plus de 2 ou 3 cas. Ces parasites sont donc des parasites animaux qui n’habitent sur l’homme que par occasion. Il est remarquable de voir ainsi des Dermatophytes, qui sont plus virulents sur l’homme que ses propres trichophytons, n’avoir pas réussi à s’acclimater sur lui, quand l’occasion leur en fut offerte. »

Et voilà un premier point que l'étude de notre épidémie nous amène à reviser, car l'expérience nous a prouvé qu’une variété de gypseum au moins s’acclimate fort bien à l’habitat humain et y crée une épidémie de plus de cent cas.

Un deuxième point non moins important à reviser a trait à la biologie générale des gypseum. Comme les niveum avec lesquels ils constituent le groupe des microïdes, ils étaient considérés jusqu'ici comme étant essentiellement des pyogènes, les agents du kérion, du sycosis. Or nous voyons qu'ils peuvent changer totalement d’allure, ne provoquer aucune lésion suppurée, ne pas parasiter le poil, et réaliser des épi-

dermophyties pures, généralisées. On ne peut pourtant parler d'un champignon affaibli dans sa virulence puisqu'il réalise une épidémie d’une centaine de cas, se transmet au personnel infirmier par de simples coups d’ongle. Il faut donc admettre qu’il est susceptible de changer d'habitat et de s’acclimater à des conditions d'existence toutes nouvelles. Notons encore qu’en devenant épidermophyte il réalise des lésions cutanées où l'élément vésiculo-pustuleux paraît tenir un rôle plus grand que dans les trichophyties cutanées habituelles.

Enfin il est particulièrement intéressant que la variété de gypseum qui devient épidémique soit précisément le tr. granulosum car, jusqu’à ces derniers temps, ses lésions sur peau humaine étaient quasi-inconnues. Sabouraud n’a pu le décrire en effet qu’à l’occasion d’une épidémie qui avait sévi sur les chevaux du 14° Régiment de Dragons à Sedan et pendant toute cette épidémie équine il n’y avait eu aucune inoculation humaine, sauf un cercle du dos du doigt chez un maréchal-ferrant régimentaire. Un cas isolé de Dalla Favera (herpès circiné vésiculeux) publié en 1910 représen-

tait la seule lésion cutanée connue sur peau humaine.

Et cependant il est vraisemblable qu’une épidémie analogue à celle que nous avons étudiée, avait déjà été observée mais méconnue quant à son parasite. Nous avons fait des recherches bibliographiques à l’occasion de ce travail et nous avons trouvé un mémoire de Krœæpelin paru en 1907 dans le Centralblatt für Nervenheilkunde und Psychiatrie, et un autre de Jacobi paru en 1907 dans Aychiv für Dermatologie und Syphilis, tous deux sur «une forme spéciale de trichophytie consécutive aux bains permanents », observée dans des asiles d’aliénés. La description des lésions paraît bien correspondre à celles de nos malades: début fréquent dans la région génitale, envahissement de tout le corps par des lésions papuleuses et squameuses, formation, par confluence, de grandes plaques à contours serpigineux ; jamais de lésions des ongles ni des cheveux. Il y a là presque identité de description. La culture donna à Jacobi un trichophyton qu'il n’identifie pas. Il conclut en déclarant que la condition

absolue de l'infection de la peau par ce champignon peu virulent est la macération permanente de l’épiderme par les bains. L'épidémie lui paraît. due à la présence normale, dans l’eau, du champignon qui, sur la peau macérée d'individus affaiblis, trouve les conditions nécessaires à son développement. De toute évidence il y a là confusion et c’est, proprement, prendre pour la cause même, ce qui n’est que le moyen de transmission (encore est-ce sûrement le peignoir de bain et non pas l’eau).

Si, en l’absence de toute identification du parasite, nous ne pouvons faire état d’une façon ferme, des cas de Kræpelin et de Jacobi, par contre nous trouvons dans la littérature dermatologique allemande de guerre et d’après guerre la relation de plusieurs petites épidémies dues au tr. granulosum. Dans un travail récent (Sur la question des Dermatomycoses, Dermatologische Wochenschrift, 1019) GUTMANN rapporte 24 cas de trichophyties dues au granulosum, réalisant une trichophytie aiguë disséminée sur tout le corps, avec prédominance à la région génitoinguinale. FISCHER (Dermatologische Wochenschrift, 1917) étudiant les modifications apportées par la guerre à la flore mycologique d'Allemagne, a observé 22 cas de trichophyties dues au granulosum, dont 17 cas dans un même hôpital, généralisés sur tout le corps ; mais ici les poils du corps étaient envahis et devenaient le point de départ d’infiltrations profondes, noueuses, folliculaires et péri-folliculaires. La description parfaite que FISCHER donne de ses cultures ne laisse aucun doute sur l'identification sûre du granulosum.

Notre épidémie n’est donc pas un fait isolé. Nous l’ignorions quand nous l'avons étudiée et ce n’est qu'ultérieurement que nos recherches bibliographiques nous ont révélé ces épidémies analogues en Allemagne, qui viennent confirmer nos propres observations.

Les tr. gypseum et tout particulièrement le granulosum considéré jusqu'ici comme une rareté exceptionnelle chez l’homme peuvent donc se présenter en milieu humain sous forme épidémique. Il revêt un type à forme généralisée et à point de départ inguinal fréquent, auquel on aura désormais

le devoir de penser toutes les fois qu’on se trouvera en présence d’une trichophytie à allure épidémique.

SEPTIICAS DE TRICHOPHYTIES CUTANÉES NON SUPPUREES DUES AU TRICHOPHYTON GRANULOSUM

PAR MM. L.-M PAUTRIER ET RIETMAN :

Nous venons de vous montrer, dans notre communication précédente que le tr. granulosum, dont les lésions en peau humaine étaient quasi inconnues jusqu'ici, pouvait s’y adapter au point de constituer de véritables épidémies, et s'était implanté durant près d’un an et demi dans les asiles d’aliénés du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Mais étant donné la virulence acquise par le parasite et le mode de contamination spécial au traitement des aliénés agités, il suffisait qu’un seul malade ait introduit le tr. granulosum dans ce milieu particulier pour déclancher l'épidémie. Celle-ci pouvait donc être considérée comme un fait isolé. Nous venons maintenant, comme complément à la communication précédente, vous apporter sept cas de trichophyties cutanées dues également au granulosum, qui montrent que celui-ci doit réellement entrer en ligne de compte dans la production de l’herpès circiné parasitaire. Les trois premiers cas ne constituent, à vrai dire, qu'une suite de l'épidémie que nous venons de relater et ont été observés successivement chez les malades employées à laver les tubes de culture du laboratoire des teignes.

W. ANNA, présente le 2 février dernier de petites plaques érythémateuses et prurigineuses à l’avant-bras gauche. Le lendemain, souffrant d’une angine, elle se prépare et s’applique une compresse chaude autour du cou. Le jour suivant apparaît aux parties antérieure et latérales du cou une éruption de placards confluents rouges et vésiculeux. Quatre jours plus tard les lésions du cou ont pris une configuration circinée et sont devenues légèrement squameuses. En outre on voit se former successivement quelques plaques irrégulièrement arrondies, de couleur rouge, à surface finement squa-

1 Bulletin de la Soc. Française de Dermatologie. — Réunion de Strasbourg, 9 juillet 1922.

meuse, au niveau du menton, de la lèvre supérieure, de la joue droite, de la paupière gauche, de la région intersourcilière. Rapidement les plaques des avant-bras s'étendent, gagnent le dos des mains. Leur caractère trichophytique s’accentue: elles sont nettement orbiculaires, polycycliques par confluence, à bord surélevé, vésiculeux et pustuleux ; le centre est affaissé, moins rouge et plus squameux. La culture des lésions donne du tr. granulosum pur.

K. BERTHA présente depuis 5 jours des lésions d’herpès circiné typique du visage. Entre les deux arcades sourcilières, plaque de la grandeur d’une pièce de cinq centimes, ovalaire, d’un rouge vif, à bords légèrement surélevés et squameux. Plaque plus petite, de forme irrégulière, à l’angle interne de l’œil droit. Plaques semblables sur la paupière gauche, sur la lèvre inférieure, sur la joue gauche. La bordure d'aucune de ces lésions n’est ni vésiculeuse ni pustuleuse. Depuis deux jours, à la base de la face dorsale du pouce, lésion ronde, dimensions pièce d’un franc, à bord nettement vésiculeux, peu squameux. Culture: tr. granulosum.

M. SALOMÉ présente depuis 3 semaines sur l’avant-bras gauche un cercle d’herpès circiné, de la grandeur d’une pièce de 5 francs, rouge, à bords légèrement saillants, squameux, ni vésiculeux ni pustuleux. Sous le menton cercle d’herpès circiné, dimensions pièce de un franc, bord surélevé, très rouge, centre affaissé, pâle, légèrement squameux.

Dans ces trois cas le mode de contamination est évident. De vieux tubes de culture ayant contenu du granulosum et insuffisamment stérilisés, ont été lavés par ces 3 malades et nous voyons apparaître chez elles des lésions des mains, des avant-bras et des lésions du visage, provenant d’attouchements par les mains. Dans le premier cas les lésions revêtent le type érythémato-vésiculeux, à évolution rapide, caractéristique de notre épidémie. Mais dans les deux autres cas les éléments ont nettement le type de l’herpès circiné parasitaire habituel. En tout cas toutes ces lésions restent purement épidermiques.

Les quatre autres cas sont plus intéressants, parce que

venant du dehors, n'ayant aucun rapport avet l'épidémie hospitalière, et représentant autant de contaminations exogènes, autonomes.

Nous trouvons d’abord une mère et son fils, habitant un faubourg de Strasbourg, la Robertsau, et nous avons la chance de pouvoir remonter jusqu’à la source de contamination, en l'espèce le chien de la famille.

Mme ST. MADELEINE a vu apparaître, il y a environ un mois, au cou, au niveau de l’éminence crico-thyroïdienne, une plaque rouge et ronde. Quand elle se présente à notre consultation, elle présente, autour du cou et sur la nuque, une série de petites plaques rouges, rondes, de la grandeur moyenne d’une pièce de un franc, à bords un peu plus érythémateux, légèrement squameux, à centre affaissé. C’est le type classique des lésions de trichophytie cutanée.

ST. CHARLES, fils de la précédente, a été contaminé par sa mère, vraisemblablement, car les lésions ne datent que de 8 jours. Sous le menton, plaque d’herpès circiné, grandeur pièce de 5 francs, d’un rouge vif, à bords légèrement surélevés, finement squameux, non vésiculeux. A la nuque, seconde plaque, grandeur pièce de 5 centimes, bords légèrement surélevés, finement squameux et vésiculeux. Aucune lésion du cuir chevelu. |

Le chien de la maison, qui nous est amené sur notre demande, présente des lésions évidentes : sur le front, multiples plaques, petites, de la grosseur d’un pois, rondes, alopéciques et couvertes de squames grises, tout à fait sèches. Sur les 2 oreilles et surtout au niveau des bords, amas de squames et de croûtes dans lesquelles les poils sont collés. Le bout de la queue, presque dénudé, est couvert de fines squames grises et de tronçons de poils cassés. Sur l'abdomen, dans la zone demi-glabre de cette région, plaque d’herpès circiné de la grandeur d’une pièce de cinquante centimes.

L'examen des poils du chien au chloral-lacto-phénol, montre à l’intérieur du poil un fin mycélium, long, droit ou curviligne, septé à longs intervalles, et autour du poil des chapelets de petites spores ectothrix.

La culture des lésions de la mère, de l’enfant et du chien,

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donne pour les trois du tr. granulosum. L'examen des poils du chien avait déjà montré, qu'il s'agissait d’un ectothrix microïde.

Mlle Sr. Rosa, fillette de 4 ans, habitant un village des environs, est amenée à notre consultation pour une lésion du visage qui date de trois semaines. Plaque de trichophytie cutanée typique, faisant un cercle assez régulier autour de l’œil gauche, descendant en bas sur le sillon naso-génien, le tiers supérieur de la joue, remontant par en haut sur la paupière supérieure. Toute la lésion est d’un rose-jaunâtre ; la bordure d’un rose un peu plus vif, légèrement squameuse, par endroits finement vésiculeuse. Culture : tr. granulosum.

AR. MARCEL, garçonnet de 7 ans, habitant Strasbourg, herpès circiné du cou : plaque de la grandeur d’une pièce de 5 francs, à bords nets, légèrement surélevés, légèrement pustuleux et partiellement recouverts de croûtes, plaque ayant sensiblement même aspect et même dimension sur l'épaule gauche et accompagnée de 2 plaques plus petites.

Voici donc trois cas, n’ayant aucun rapport entre eux, de provenance différente, se présentant avec des lésions relativement peu actives, sans tendance à la généralisation, ayant les caractères les plus typiques d’une trichophytie cutanée banale, sans lésions vésiculo-pustuleuses, et chez lesquels nous avons la surprise de trouver du tr. granulosum pur. Dans un cas l'enfant et le chien sont contaminés : ce dernier est vraisemblablement l’origine de l'infection et, à ce point de vue, il est à placer à côté du- cheval comme hôte possible de ce trichophyton.

Nous avions donc raison de dire que le tr. granulosum est loin d’être aussi rare qu’on le croyait en pathologie cutanée humaine et qu’il représente, avec une certaine fréquence, du moins dans notre région, le parasite des herpès circinés parasitaires de la peau glabre. On doit donc y penser et le chercher ; on aura parfois la surprise de le trouver à la culture là où l’on s'attendait le moins à le rencontrer.

Enfin soulignons une dernière fois le paradoxe de cette variété de trichophyton pyogène, que nous n'avons pas encore vu faire une lésion suppurée, mais qui par contre réalise

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de superbes épidermophyties généralisées ou d’authentiques trichophyties cutanées simplement érythémato-squameuses. »

En 1924, les mêmes auteurs publiaient une nouvelle série d'observations, faisant suite aux publications précédentes, et ayant trait à une infection de laboratoire.

Il s’agit d’une femme, attachée au laboratoire de la clinique pour laver la verrerie. C’est avec de vieux tubes de cultures, desséchés, datant même de plus d’un an, qu’elle s'infecta. Les lésions débutèrent par des démangeaisons, et une légère rougeur dans la partie externe de la paupière gauche, puis se transformèrent en un placard rouge et squameux, ayant les dimensions d’une pièce de cinquante centimes. Deux petites plaques semblables, squameuses, vinrent s'ajouter à la première ; pas de vésiculation. Puis ce fut sur le cou, sur l'épaule, sur l’aile dranite au nez, que de nouveaux points d’inoculation apparureut, présentant toujours les mêmes caractères.

Le caractère clinique des lésions, leur multiplicité, la rapidité de leur évolution, imposaient le diagnostic de trichophytie ; en effet les cultures que firent les auteurs donnèrent en abondance le trichophyton granulosum. Des badigeonnages iodés amenèrent la guérison en 15 jours.

MM. PAUTRIER et RIETMAN insistent sur la vitalité de ce granulosum, qui, après si longtemps, avait conservé sa virulence, bien que ne créant que des lésions épidermiques.

La théorie des auteurs, d’après laquelle le granulosum peut modifier sa biologie, et être pyogène ou épidermophytique pur, est appuyée et illustrée par les cas qu'ils ont observés ultérieurement.

Le 20 juillet 1924, MM. PAUTRIER et RIETMAN présentaient en effet à la Réunion Dermatologique de Strasbourg de nouveaux cas d’épidermophytie dus au trichophyton granulosum.

De ces cas, les uns ne constituent que la suite de l’épidémie de la clinique psychiatrique, débutant toujours au niveau des plis inguinaux, pour se généraliser rapidement au reste

du corps. Deux de ces cas avaient revêtu toutefois un aspect un peu particulier :

Chez l’un, les lésions qui se trouvaient au niveau de la poitrine, de l’abdomen, et des cuisses, se présentaient sous forme d’amas épais, croûteux, mellicériques, de la grandeur d’une pièce d’un sou sur un fond rouge, sans trace de vésiculation ni de desquamation ; le tout ressemblait à des croûtes d’impetigo ; mais l'examen microscopique décela des filaments mycéliens, et la culture montra du trichophyton gypseum granulosum.

Chez le second malade MM. PAUTRIER et RIETMAN ont constaté, disséminées sans ordre, sur tout le corps, isolées ou confluentes en grands placards policycliques, des taches rouge foncé, peu squameuses, qui étaient des reliquats de plaques trichophytiques, et donnaient à la peau du malade un aspect tigré. Seuls, les pieds et la face palmaiïre des mains étaient indemnes. Ce qui différenciait ce cas des autres précédemment observés, c'était la présence au niveau de la nuque, d’un vaste placard infiltré, épaissi, dénudé en partie de ses poils, de couleur rouge vif, et parsemé de pustulettes et de nodosités dures ; ce placard empiétait sur la bordure du cuir chevelu, s'étendant des deux côtés jusqu'aux parties latérales du cou. Les poils venaient facilement à la traction, et n'étaient pas cassés ; à l’examen microscopique ils se montraient non parasités, et leur culture restait négative. Le tout ressemblait à un kérion en voie de régression.

C'est donc le premier cas observé par MM. PAUTRIER et RIETMAN où le trichophyton granulosum produit des lésions profondes, tout en respectant les poils.

Chez le même malade les auteurs observèrent une onychomycose bilatérale secondaire, due également au granulosum, où tous les ongles, sauf deux, étaient atteints. Ceux-ci étaient à leur racine crénelés, effrités, bosselés, jaunâtres et mous, et se détachaient, peu à peu, en totalité; en dessous se faisait la repousse.

Enfin d'autres cas avaient été observés à la clinique chirurgicale B de la Faculté de Médecine de Strasbourg,

qui avait été atteinte à son tour par la contamination,

preuve nouvelle que le granulosum est très répandu en Alsace

et s'était installé à Strasbourg.

Quatre mois plus tard, les mêmes auteurs présentaient une série de nouvelles observations, à propos de la réviviscence de l’endémie strasbourgeoise de trichophyties dues au trichophyton gypseum granulosum. Mais cette fois-ci ils décrivent une nouvelle forme que prenait cette endémie : le type pyogène, à nodules sycosiques, et à kérions.

Depuis les premiers cas de l’épidémie, des trichophyties apparaissent périodiquement, causées toujours par le même germe, soit à la clinique psychiatrique, soit chez des malades de ville.

Mais pendant les quatre ans le trichophyton gypseum granulosum n’attaqua jamais le poil et ne fit pas d’autres lésions que des lésions superficielles d’herpès circiné.

Or après s'être montré non-pyogène pendant cette période, subitement, il occasionnait une petite épidémie à la clinique des maladies cutanées, après avoir touché la clinique médicale B, pénétrant ainsi un peu dans tout l'hôpital.

« Cette épidémie, écrivaient MM. PAUTRIER et RIETMAN, a pris naissance dans le service par le transfert en juillet d’un malade de la clinique médicale B, atteint de trichophytie généralisée, et d’un autre ayant fait un séjour à la clinique psychiatrique. Peu après leur départ et leur guérison, 9 malades hospitalisés dans la même salle pour blennorragie furent contaminés, tout d’abord leurs plus proches voisins de lit.

Chez tous ces malades la Trichophytie débutait toujours aux plis inguinaux sous forme de plaques d’herpès circiné, confluentes, à bordure surélevée vésiculeuse ou phlycténulaire, s’étendant rapidement aux bourses, cuisses et au reste du corps tout en restant superficielles.

Des malades sortant du service avant leur guérison ou sans lésions apparentes et leur affection s'aggravant, se firent réadmettre à la clinique.

À ce moment nous constations que les lésions d’abord superficielles s'étaient aggrandies et transformées par in-

filtration profonde en de vastes placards de kérion ou nodules sycosiques disséminés et isolés, siégeant surtout à la région pubienne, plis inguinaux, face interne des cuisses mais chez d'autres malades sur tout le corps et à la barbe. Toutes ces lésions présentaient une induration profonde presque ligneuse, étaient recouve rtes d’une peau rouge violacée et à la pression laissaient $ ourdre un pus épais par de multiples orifices. La transforma tion des lésions en kérion ou nodules sycosiques se faisait en moyenne en 8 jours, et 1l nous a été possible de suivre cette évolution chez plusieurs malades.

D'autres sujets n’ayant jamais eu contact avec l'hôpital se sont présentés avec ces mêmes lésions à notre consultation et ont également contaminé leur entourage.

Nous avons observé en tout 18 malades, dont 8 présentaient cette transformation en kérion.

La culture des squames et du pus ont chez tous ces malades donné le Trichophyton gypseum granulosum.

Chez un seul malade le poil, au niveau d’un nodule de la barbe, était parasité et montrait à l'examen microscopique l’aspect habituel des ectothrix avec leur gaine de petites spores, et a pu être également cultivé.

En résumé, il semble s'être produit un changement dans la virulence du Trichophyton granulosum qui maintenant est capable de créer des lésions profondes, kérion ou sycosis, et d’envahir le poil, reprenant donc les caractères habituels des gypseums, après s'être montré pendant 4 ans simple épidermophyte. »

Après cette petite épidémie, les cas de trichophyties à granulosum continuèrent à se présenter avec une fréquence variable.

MM. LÉvy et SLormovicr observèrent une malade, chez laquelle le germe paraît avoir été particulièrement virulent : c'était une fillette, chez laquelle, en 15 jours, s'étaient formées des lésions des fesses, d’une étendue remarquable : de gros placards recouvraient la moitié des fesses, fort inflammatoires, suintants, squameux et croûteux ; la bordure de la lésion était circinée, bien limitée, l’infiltration était très profonde. Dans les squames les auteurs trouvèrent un

riche mycélium sporulé, et la culture montra du granulosum. à

Enfin dans les derniers mois on a encore pu constater à la clinique des maladies cutanées plusieurs petits débuts d'épidémies (3 à 4 cas simultanés, à 3 reprises) survenus au Sanatorium St. François, et ayant toujours affecté le type épidermophytique pur.