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dairement d’hémorragie de la peau, de la rétine, du cerveau, de ses membranes et d’autres séreuses ».

À partir de ce moment, une nouvelle entité morbide est créée : la maladie de Biermer. Sans faire un historique complet de la question, nous indiquerons seulement ici les théories principales qui se sont succédées sur la nature et sur la pathogénie de l'anémie pernicieuse progressive.

De 1872 à 1875, un grand nombre d'observations est publié, mais seulement en Allemagne; sans doute parce que les travaux de Biermer étaient écrits en langue allemande; peut-être aussi parce que l'anémie pernicieuse serait plus fréquente en Suisse et en Allemagne que dans d’autres pays. Ce n'est que vers 1875, qu'apparaissent en France les premières observations d'anémie pernicieuse, des travaux de Labadie-Lagrave, de Trousseau, qui donne dans ses « Cliniques » (tome I) un tableau clinique complet de cette maladie.

On avait admis jusqu'à cette époque que l'anémie pernicieuse était une maladie spéciale, essentielle. Plusieurs états anémiques avaient été mis dans le cadre de cette maladie : les anémies symptomatiques, les anémies cachectiques, l’anémie splénique, l'anémie des femmes enceintes, les anémies de cause inconnue.

Puis l’idée d’entité morbide est discutée : Zoeller, dans sa thèse (1876) conclut que « l’anémie pernicieuse n'est pas une entité morbide ». Ricklin, en 1877, rejette l'expression d'anémie pernicieuse qui implique une idée d'essentialité.

La même année, M. le professeur Lépine publie dans

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la Revue de Médecine et de Chirurgie, un travail dans lequel il rejette l'unité de l'anémie essentielle. I n'y aurait pas, d’après lui, une anémie pernicieuse, mais un certain nombre d'états anémiques progressifs relevant de causes diverses :

L'anémie progressive splénique et médullaire.

L'anémie progressive gastro-intestinale.

L'anémie progressive gravidique.

Du cadre de la maladie de Biermer sont donc déjà exclues les anémies cachectiques, symptomatiques du cancer, de la tuberculose ou d'une intoxication quelconque. Bientôt des travaux de Müller, Banti, Pepper etConheim prouvent que l’anémie progressive splénique et médullaire doit être considérée comme une pseudoleucémie myélogène.

L'anémie progressive gravidique rentre-t-elle ou non dans le cadre de la maladie de Biermer? Batut en fait dans sa thèse (1879) une anémie distincte des autres anémies. Plus tard en 1895, Plicot démontre, dans sa thèse que l’anémie pernicieuse des femmes enceintes n'est pas une entité morbide, mais un symptôme de l'intoxication gravidique.

Quant à l’anémie progressive gastro-intestinale, elle n'est pas admise par Eichhorst comme étant l'anémie de Biermer. Grawitz, Schaumann, ont montré depuis que des individus atteints d’atrophie de la muqueuse gastro-intestinale pouvaient très bien vivre de longues années sans présenter aucun symptôme d'anémie.

Les anémies splénique, gastro-intestinale, gravidique ne sont donc pas la maladie de Biermer. Il existe cependant un état anémique progressif, conduisant le

plus souvent à la mort, dans lequel on observe un ensemble de symptômes semblant appartenir à un même processus clinique, mais dont on ne peut trouver de cause plausible. C'est à cet état en quelque sorte protopathique qu'il semble que l’on doive réserverle nom de maladie de Biermer.

La cause de cette maladie a été recherchée par beaucoup d'auteurs, mais toutes les théories pathogéniques publiées ont été discutées dans la suite et démontrées souvent insoutenables.

Ponfick considère le cœur comme primum movens : une myocardite avec dégénérescence graisseuse favoriserait la production de Fanémie. Mais on remarque que cette myocardite n'est pas constante et de plus, des expériences de Tolmatcheff et Perl (1879) montrent que le cœur devient gras consécutivement aux anémies.

Quincke, Fenwick, Nothnagel placèrent le substratum de l’anémie pernicieuse dans des lésions gastrointestinales : atrophie, ulcérations, inflammation. Mais ces lésions sont incostantes et ne donnent pas toujours un état anémique.

Les organes hématopoïétiques furent incriminés par Pepper, Conkeim, Osler (1880). Cette théorie a subi les mêmes objections que les précédentes, M. Hayem considère les lésions des organes hématopoïétiques : rate. moelle osseuse, comme étant secondaires à l'anémie.

Vincenzo, en 1900. attribue un rôle considérable aux lésions du système nerveux et en particulier du sympathique dans la pathogénie de la maladie qui nous occupe. I considère linfiltration parvi-cellulaire des ganglions du sympathique, comme ayant une action nuisible sur

les chylifères et sur la résorption. De plus, les lésions du ganglion coeliaque ayant une action retardante sur l’activité cardiaque, il en résulterait un apport moindre d'oxygène, d'où une tendance à la dégénérescence graisseuse des viscères. Cette théorie demanderait des preuves qui peut-être seront données plus tard. D'autre part, les lésions du système nerveux peuvent, comme la plupart des altérations constatées à l’autopsie être considérées comme secondaires à l’'anémie ou à un autre état morbide non connu.

Vers la même époque prit naissance la théorie de l'origine infectieuse de la maladie de Biermer.En 1879, Bernheim découvrit dans le sang, après la mort, des bâtonnets semblant appartenir au genre Bacteridium de Davaine. Ce micro-organisme présiderait à une destruction rapide des globules sanguins. Feltz et Engel essayèrent de l’inoculer mais échouèrent dans leurs tentatives. En 1883, Frankenhauser trouve dans le sang, des corpuscules arrondis ayant comme dimension le dixième du diamètre d’une hématie. Pétrone, en 1884, en fait des inocuiations qui produisent chez les animaux en expérience une hyperthermie avec hypertrophie du foie qui contient un nombre considérable de microcoques. Cette théorie fut reprise par Planchard, dans sa thèse en 1883. Cet auteur se basait pour affirmer l’origine infectieuse de l’anémie de Biermer, sur l'état du foie qui présentait des altérations graves de ses éléments cellulaires. On trouve la discussion de cette manière de voir dans le travail de MM. Hanot et Legrv, paru l’année suivante (1883). Ces auteurs objectent que les lésions observées par Planchard ne sont pas caracté-

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ristiques du foie infectieux, Siredey avait démontré en effet, en 1886. que le foie dans les maladies infectieuses présentait non seulement des lésions de ses éléments nobles, mais encore des altérations interstitielles.

Une infection ne pouvant expliquer l'anémie pernicieuse, M. Hayem en 1890 soutint l'hypothèse que la maladie de Biermer était causée par un arrêt de l’hématopoïèse. De l'abaissement de la fonction hématoblasique résulterait : la diminution progressive du chiffre des hématies, l'hypertrophie des globules rouges restants d'où découlerait une augmentation de la valeur globulaire, la résurrection des fonctions hématopoiétiques fœtales de la rate et de la moelle osseuse, l’apparition dans la circulation d'éléments nouveaux qui y font défaut à partir du 7° mois de la vie intrautérine. M. Hayem considère que, si dans certains cas l’anhématopoièse est secondaire à un état morbide antérieur, elle peut très bien dans d’autres cas être la cause première de l’anémie pernicieuse. Voici d'ailleurs cette théôrie exposée par M. Hayem lui-même : « En présence de l'imperfection de nos connaissances sur les maladies des organes hématopoïétiques, nous devons nous en tenir à la simple constatation de ce fait, qu'il existe une anémie düe à l'épuisement du processus normal de sanguinification ; cet état est le plus souvent secondaire et, en quelque sorte, l'aboutissant de divers états anémiques reconnaissant au début d’autres causes. Mais dans certains cas, ce processus se montre d’une manière précoce pour constituer d'emblée une forme d’anémie protopathique qui prend assez rapidement des caractères graves, les éléments formateurs les plus im-

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portants du sang ne se produisant plus qu'en DORE tion tout à fait insuffisante.

« Il paraît donc exister une anémie ete Ro des diverses variétés de chlorose et d'anémie, et. pour indiquer le processus auquel elle se rattache, je propose de la distinguer sous le nom d’anémie par anhématopoièse. On peut admettre que dans quelques cas, cet état débile du processus normal de sanguinification, provoque dans les organes dits hématopoïétiques une sorte d'irritation sous l'influence de laquelle prend naissance un processus compensateur. Cet effort de réparation sanguine, qui peut se traduire par des productions du tissu embryonnaire dans la rate, la moëlle des os, les ganglions Iymphatiques, est insuffisant, en quelque sorte inutile : il ne peut empêcher l’'aglobulie de faire d’incessants progrès. $

Telle est la théorie de l’anémie pernicieuse par anhématopoiïèse ; elle nous donne la description exacte de l’état du sang dans la maladie de Biermer, mais non le pourquoi de cette anhématopoïèse.

À notre époque on tend à assigner à l’anémie pernicieuse une intoxication comme facteur étiologique initial. Cette théorie date déjà d’un certain temps. Les Allemands sont tous d'accord pour attribuer à Silbermann l'honneur de l'avoir formulée le premier en 1886. Cet auteur s’appuyait sur des données expérimentales : il faisait absorber à des chiens de petites doses répétées de substances toxiques anémiantes, et produisait ainsi un état anémique progressif analogue à la maladie de Biermer. À la suite de ces travaux vinrent de nombreuses recherches dans le mème but ; les principales

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sont celles de Stadelmann, de Bignani et Dionisi, de Battistini et Rovere, de Von Voss, de Tallqvist, de Sandoz (1887).

En 1888, Hunter publie une théorie basée également sur des expériences. Les substances toxiques employées étaient le pyrogallol, la toluylènediamine et produisaient les lésions de la maladie de Biermer: 1° Abondance extrême du pigment hématique dans le foie ; 2° Situation du pigment exclusivement limitée aux cellules hépatiques ; 3° Dégénérescence graisseuse des cellules centrales du lobule ; 4° Etat anémique progressif.

Une substance toxique analogue à la toluylènediamine se produirait dans le tube digestif, principalement dans la bouche, car on remarque souvent des stomatites au début de l’anémie pernicieuse. Cette substance passerait ensuite dans le territoire de la veine porte et se localiserait dans le foie où aurait lieu une destruction rapide des globules sanguins.

Citons, à l'appui de cette idée de l’anémie d'origine toxique, le travail de M. Bret (Société des Sciences médicales de Lyon, 1897) et la thèse de Gaudin (1897), qui remarquèrent dans le foie des lésions interstitielles dues probablement à une toxine gastro-intestinale. A cette thèse intéressante, nous avons emprunté un certain nombre d'idées qui serviront à l'édification de ce travail.

En 1898, nous rencontrons les travaux d’Ehrlich et Lazarus; en 1900, ceux de Schaumann, qui étudie spécialement l’action de la substance toxique sur le sang et sur les organes hématopaëtiques. Strauss, en 1900, constate une diminution de la toxicité urinaire dans

l’anémie pernicieuse. Le même auteur, en 1901, examine la sous-muqueuse intestinale de malades morts de maladie de Biermer et y constate une multiplication extrême de lymphocytes ; il en fait l'indice d'un processus inflammatoire.

Citons, dans le même ordre d'idées, le travail impor- ‘tant de MM. Barjon et Cade (1900), qui constatèrent eux aussi dans le foie des lésions interstitielles (foie infectieux), des ulcérations intestinales, toutes lésions pouvant plaider en faveur de l’origine entérogène la maladie de Biermer.

A cette même époque, Grawitz émet l’idée de l’origine entérogène de lanémie essentielle. D'après lui, cette maladie aurait sa cause dans une diarrhée avec gonflement catarrhal de l'intestin.

Rosenquist, en 1901, étudie l’anémie causée par le Botriocephalus latus. Il compare cette anémie à la maladie de Biermer et établit un parallèle entre la destruction des albumines et la disparition des globules sanguins.

A cette notion de l’existence d’une substance toxique produite dans le tractus gastro-intestinal s'ajoute bientôt celle d'une prédisposition individuelle (Grawitz, Schaumann, J. Courmont et André, 1902).

Enfin, en 1901 et 1902, nous trouvons en Allemagne de nombreux travaux sur les modifications des globules blancs (Strauss, Lazarus, Grawitz, Bloch et Hirschfeld, Reczeh). Ces auteurs admettent une lymphocytose qui serait l'indice d’une inflammation chronique en un point quelconque de l'organisme. La valeur diagnostique et pronostique de cette Iymphocytose, qui est en somme une monocluéose relative, a été discutée dernièrement à la

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Société médicale des hôpitaux de Lyon, par MM. Barjon et Cade. Citons enfin le travail important de MM. Bret et Cade sur l'étude histologique du foie dans l’anémie pernicieuse progressive protopathique (Lron médical, 5 octobre 1902). ù

Telle est l'évolution qu'a subi l'idée que l'on s'est faite de l'anémie de Biermer, tel est l'état actuel de la question. Nous nous proposons dans le présent travail d'examiner l’état du tube digestif et du foie dans l'anémie pernicieuse ; il est à remarquer que l'étude histologique du foie dans cette maladie a été souvent négligée.

Notre travail comprendra trois chapitres :

1° Dans le premier, nous examinerons ce que l'on doit entendre par anémie pernicieuse. Nous chercherons s'il existe un criterium permettant de distinguer une anémie essentielle.

2° Nous étudierons la valeur de l'élément digestif au point de vue étiologique, clinique, anatomo-pathologique, en insistant sur les altérations microscopiques du foie.

3° Nous tâcherons d'établir le rôle de l'élément entérohépatique dans la pathogénie de la maladie de Biermer.

Avant de commencer ce travail, nous nous permettrons de présenter ici nos vifs remerciements à M. le professeur Bondet, dans le laboratoire de qui ce travail a été effectué; à M. le docteur Barjon, médecin des hôpitaux de Lyon, et à M. le docteur Cade, chef de clinique médicale à la Faculté, à qui revient l'idée première de ce travail.

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M. Cade à largement facilité notre tâche par ses bienveillants conseils.

M. le professeur Soulier a bien voulu nous faire le orand honneur de présider cette thèse.

Qu'ils soient assurés de notre respectueuse gratitude.

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