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schématisé par M. le professeur Grasset auquel nous nous permettons d'emprunter ici ses idées, ses déductions nous ayant, en effet, paru logiques et absolument raisonnables.

Donc le vertige est un trouble moteur; mais, au début tout au moins, ce n’est pas un trouble moteur sensible ; c’est un signe purement subjectif. Il semble au malade que le monde environnant est animé d’un mouvement fantastique. Tantôt le déplacement se fait dans le sens longitudinal et c’est ce qui se passe lorsqu'on regarde fixement le cours d’une rivière du haut d’un pont; au bout d’un certain temps l’onde vous semblera immobile tandis que vous-même et les objets environnants se déplaceront dans le sens inverse du courant. D'autres fois le déplacement se fait en hauteur ou circulairement (valse, ivresse).

Pour peu que le vertige ait une certaine durée, il s'y joïot un sentiment que Lasègue, avait bien mis en lumière : déjà, /a possession du « moi » est moins com plète et le sujet west plus maître de la direction qu'il doit imprimer à ses pensées. Ceci est fort important, aussi (ruéneau de Mussy avait-il attiré l'attention sur. ce détail. Que cette possession du « moi» s’atténue encore, que le trouble de l’idéation s’accentue et nous allons assister à une véritable extériorisation du moi, au vertige épileptique. Nous y reviendrons d’ailleurs ; mais nous tenions dès maintenant à montrer la gradation en précisant bien ce point.

En même temps que ce tournoiement fantastique (G, de Mussy) en même temps que cette sensation d'ef-

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froi qui se traduit par les signes caractéristiques de l'horripilation, par la contration réflexe du dartos et du crémaster, par la chair de poule par une abondante excrétion de sueurs froides, pour que le vertige atteigne un degré de plus, le sol manque sous les pieds du vertigineux. Quelquefois même ce signe tend à apparaitre un des premiers ; alors il semble que le malade soit entrainé tandis que les objets restent immobiles ; bientôt, à l'illusion de la chute ne tarde pas à succéder la chute elle-même.

Cette perte de la stabilité (perte subjective, par trouble de l'idéation) s'aggrave donc parfois de chute : mais, même dans la position horizontale, le vertige peut persister comme c'est le cas en particulier dans l'ivresse.

Notons encore des troubles sensoriels constants, pour ainsi dire : le sujet se plaint d'éblouissement, la vision devient moins nette, des nuages passent devant les yeux, il y a de la diplopie, la eoloration des objets cesse d'être perçue ou, d’autres fois, se perçoit sous des aspects différents de la réalité.

Ajoutons à ce tableau des troubles auditifs variés : tintements, bourdonnements de cloches qui sonnent à toute volée, sensation d'un train arrivant à grande vitesse, bruits de jets de vapeur, ronflements de volants de machine, ete. Ces sensations auditives et visuelles peuvent manquer ; mais, assez souvent, on note des troubles gastriques. Le sujet vous dira que, pendant l'accès vertigineux, il a le «cœur sur les lèvres » ; souvent même l'accès aboutit au vomissement.

Notons enfin des troubles cardiaques dont la symptomatologie se réduit à celle de la palpitation banale.

Eh bien ! d’après cette séméiologie quelle définition allons-nous donner du vertige ? À ce sujet, nous avons consulté un certain nombre d'auteurs.

Pour Guéneau de Mussy (cité par Leroux, dictionnaire encyclopédique dès sciences médicales), le vertige est «un trouble cérébral, une erreur de sensation sous l'influence de laquelle le malade croit que sa propre personnalité ou que les objets environnants sont animés d'un mouvement vibratoire ou oscillatoire. »

Cette définition paraît à M. Leroux quelque peu incomplète. De fait elle laisse tout à fait à l'écart les cas, nombreux, où, à la sensation signalée comme étant l’élément essentiel du syndrome vertige s'ajoutent des oscillations du corps, oscillations qui peuvent très bien aboutir à la chute.

Cette conscience d’un irouble de l’incoordination motrice, mise en avant par Jackson dans ses nombreux travaux sur le vertige se retrouve encore dans la définition de M. Hallion (manuel de médecine, tome IV), définition qui d’ailleurs, présente comme la précédente le défaut d'être incomplète : « Le vertige est un syndrome dont l’élément essentiel est une sensation subjective d’instabilité de notre position dans l’espace par rapport aux objets environnants. »

Définition incomplète, avons-nous dit ? Cette sensation subjective se double, en effet, très souvent de phénomènes moteurs qui s'emparent du sujet; nous les avons décrits

plus haut. Il n’y a donc pas rien que l’il/usion du mouvement, 1l s’y ajoute des mouvements apparents du corps : oscillations, titubation, menace de chute et même parfois chute.

C'est ce que P. Franck avait parfaitement remarqué lorsqu'il avait défini le vertige : « un mouvement apparent du corps ou des objets extérieurs, une imagination fausse reconnue telle par le jugement avec titubation, » complétant ainsi la définition de La Mettrie.

De là à arriver à la définition de Jackson, il n'y a qu'un pas. Pour cet auteur (An address on ophtalmology in Brit. médic. journal, 19 mai 1877), le vertige est : «une titubation commençante » (reeling) ou, si l’on aime mieux, et nous croyons qu'il faut ainsi comprendre ces mots : une titubation commençante est l’aboutissant des sensations vertigineuses; mais cette titubation c’est encore du vertige.

A toutes ces définitions, il faut ajouter, d'après Valleix : « avec conservation de la connaissance. » Cette conservation serait, pour ainsi dire, la condition sine qua non de la possibilité du diagnostic vertige et c’est surtout sur cette absence ou cette présence de la conservation de la conscience qu’on se baserait pour éliminer le syndrome du vertige épileptique que nous étudions en ce moment.

Que faut-il penser de cette proposition ?

Evidemment le malade conserve la notion des sensations dont il est l'objet; mais il y a une restriction à faire. Nous avons vu plus haut, dans notre description, que pour G. de Mussy,la possession du moi était moins

toi) —

complète. Cet auteur se trouve donc un peu en contradiction avec Valleix.

Evidemment le malade garde la conscience des sensations qu'il éprouve, mais cette conscience est plus ou moins imparfaite ; aussi plusieurs ont-ils insisté sur cet obscurcissement des sens, sur cette défaillance qui, si souvent, s'associe aux mouvements apparents ou réels du corps.

M. Weill (/oc. citato), dans sa thèse, s'élève, au contraire, contre l’association que l’on a fait de ces deux choses : mouvement apparent ou réel du corps, obscurcissement des sens. « Nous appuyant, dit-1l, sur l’autorité du professeur Charcot, nous n'hésiterons pas à réserver le nom de vertige à cet état dans lequel le malade a des sensations d'instabilité de son propre corps qui lui paraît animé d'oscillations, de mouvements de déplacement rectiligne ou circulaire, dans lequel le sol paraît s'effondrer ou balancer comme la surface de la mer, qui provoque des mouvements apparents dans les objets que nous voyons et qui s'accompagne parfois de véritables mouvements de titubation ou de chute. Mais quelles que soient les sensations illusoires qui se présentent au malade, celui-ci garde sa connaissance complète, et peut toujours rendre compte de ce qu'il a éprouvé.

«Si nous voulons rechercher ce qui, au milieu de tous les éléments que nous venons d’énumérer, est constant et essentiel, nous voyons que les sensations visuelles, tactiles, les mouvements produits peuvent manquer; que ce qui domine, c’est la conscience d’un

trouble de l’incoordination motrice. (H. Jackson, cité par Parker, on vertigo, Brain, 84-85), « la conscience de l’équilibration désordonnée », (Stephen Mackenzie, article vertige, dictionnaire de Quain, 82.)

-« C'est la même idée que nous trouvons exprimée par Goltz, Ferrier, Charcot, et nous pourrions définir le vertige avec Grainger Stewarts. (Clinical lectures on giddiness, Edimbourg, 84), le sentiment de l'instabilité de notre position dans l’espace, relativement aux objets environnants. » (Weill, thèse d'agrégation, 86.)

Cependant, il faut bien en convenir, l’opinion de Guéneau de Mussy est absolument vraie. Quiconque a éprouvé du vertige une fois dans sa vie, conviendra avec nous qu'il y a évidemment une diminution du moi, un obscurcissement des idées. Dans cet obscurcissement, il y a des degrés, depuis le plus léger jusqu’à l’obscurcissement absolu et c'est alors qu'est réalisé le type du vertige dit épileptique. Il semble que cette conception ait été de toute antiquité, car depuis Hippocrate, Galien, Aretée, jusqu'à Bellini, le vertige trouva sa place à côté de l’épilepsie.

Cette gradation dans l'obscurcissement montre, semble-t-il, que ce n'est pas un abus de langage de dire : vertige épileptique, bien qu'ici, il y ait éclipse totale de la conscience. Nous allons montrer, tout à l'heure, d’ailleurs, que, même dans ce vertige dit épileptique, il y a des degrés, car, à côté d'accès vertigineux typiques avec conservation totale du souvenir, le sujet ayant absolument conscience qu'il s’agit d'une hallucination, t/ y a, s'entremélant aux précédents,

des accès vertigineux lerminés par la perte brusque de la conscience.

Pourquoi, d'ailleurs, refuser au vertige épileptique le ütre vertige, puisqu'il présente tous les éléments du syndrome vertige ? Est-ce parce qu'il s'accompagne parfois de perte de connaissance? Ainsi donc, il y aurait dans l'épilepsie, ainsi que nous en donnerons des exemples, d'une part du vertige vrai, d'autre part du vertige faux ? Mais il y a d'autres vertiges, en dehors du vertige comitial qui entrainent la perte totale, absolue de conscience et auxquels pourtant on n'a jamais songé à disputer le titre de vertige. Nous en empruntons un exemple au professeur Charcot. Dans le vertige ab aure læsa,le malade conserve la parfaite conscience de ses actes; 1] peut même expliquer avec détails toutes les sensations qu'il éprouve; par contre, certains auteurs, Ménière et Gowers ont observé des vertigineux auriculaires qui perdaient connaissance. Dans la Gazette des hôpitaux de 1880, Révillon expose une observation ayant trait à une femme qui tombait, avait pleine conscience de sa chute, mais, à partir de ce moment, ne se rappelait plus de rien ; elle se retrouvait debout sans savoir comment.

Et le vertige des artério-scléreux, si l’on s'en rapporte à M. le professeur Grasset, à M. Hallion, ne peutil revêtir tous les degrés d'intensité ? N'en existe-t-il pas trois types ?

1°, Vertige vrai ;

2° Vertige avec attaques épileptiformes ;

ECS EN

3° Vertige avec pouls lent, permanent et paroxysmes épileptiformes ou syncope.

Vérité en deçà, erreur au delà. Le mot de Pascal serait-il encore vrai? Ainsi done, on pourrait dire: vertige lorsqu'il s'agirait de vertige épileptiforme, c’està-dire avec perte de connaissance, et l'on ne pourrait dire vertige épileptique ? Où donc serait la logique ?

Et ce n'est pas tout. Que quelques auteurs refusent à la variété de mal comitial que nous étudions le titre vertige sous prétexte que Je criterium absolu du vertige est la conservation de la connaissance, soit ; mais, et nous en signalons quelques exemples très détaillés, il ya, dans l'épilepsie, du vertige type, sans perte de connaissance, syndrome qu'il est impossible de rattacher à n'importe quelle autre cause qu'au mal comitial. Il y a donc, abstraction faite du vertige avec chute et perte de connaissance, un ensemble de symptômes auquel on ne peut, sous aucun prétexte, refuser le titre de vertige épileptique. Et nous ajoutons qu'entre ces deux extrêmes, il y a toute une gradation qui rétablit la liaison et unit les anneaux de la chaîne, si bien qu'il nous semble, qu'avec M. Grasset, 1l faut actuellement accepter cette entité morbide. Ce n'est donc pas une espèce à part, c'est, suivant la remarque très juste de M. Grasset, /a plus haute expression du vertige. Au contraire, les vertiges de faible intensité se jugeraient par la conservation de la conscience.

Cette conception d'un vertige de séméiologie variable dans l’épilepsie diffère un peu, à vrai dire, de celle de M. Grasset. Cet auteur dit, en effet: « Quelque réduite

que soit une manifestation comitiale, quelque atténuée que soit la symptomatologie de la névrose, c'est la perte de connaissance qui la caractérise au premier chef. Le vertige comitial ne fait point exception; la perte de connaissance s'observe dès les premières crises: au cours de chacune d'elles, la phase verligineuse proprement dite est très courte et fait rapidement place à l’inconscience absolue. »

En somme, pour M. Grasset, le critérium du vertige “pileptique serait : la suppression absolue de la conscience et du souvenir.

Mais alors, pour cet auteur, le vertige type, avec conservation de la conscience, que l’on peut observer chez certains épileptiques ne serait donc pas du vertige comitial ?

Nous nous rattachons à l'opinion de Delasiauve (Ann. méd. psych., 1873) : « l'aspect: changeant des crises n'empêche pas l'unité morbide » et nous prétendons que ce syndrome apparaissant chez un épileptique et que l’on ne peut relier à aucune étiologie autre que la souche névropathique appartient au mal comitial, est une manifestation du mal comitial.

En résumé, il n'y à pas dans l’épilepsie que du vertige obscur (et nous soulignons à dessein ce mot pour bien montrer le sens spécial que nous y attachons).

Donc : vertige conscient, vertige obscur, voilà ce que nous allons trouver comme manifestations comitiales, ce qui prouve que la formule du vertige épileptique est essentiellement variable: cependant, à son égard, aucune incertitude ne doit subsister, semble-til,

en ce qui concerne la filiation du syndrome en question.

Cette conscience qui peut persister pendant toute la durée du vertige épileptique mérite plus qu'une brève mention. De fait c'est, pour ainsi dire, la seule mani. festation consciente de la névropathie comitiale. Nous ne parlons pas, naturellement, de l'attaque type du grand mal. Ce qui caractérise sans conteste, cette attaque, c’est, en quelque sorte la sidération du « moi ». Dans l’attaque classique, qu’il y ait eu on non aura Île malade « pousse un cri, perd connaissance et tombe comme foudroyé ». (Dieulafoy, tome IF, p. 223, 1° édit.)..., l’attaque terminée, le malade éfonné et inconscient de ce qui s’est passé revient à lui graduellement, conservant quelque temps encore de la confusion des idées, une profonde lassitude, des douleurs de tête et parfois une aphasie transitoire et une hémiplégie passagère ». ([hid., p. 224.) Ici donc rien qui ressemble au vertige conscient.

« Parfois », cependant, dit M. Sallard (Manuel de médecine, t. IV), « les convulsions se cantonnent soit à la face, soit à l’un des membres. 77 est alors fréquent que la perte de connaissance manque. Ces cas ressortissent, presque constamment à lépilepsie symptomatique ».

Il est évident que ces cas forment une classe absolument à part. Ge n’est plus de l'épilepste-névrose, mais bien de l’épilepsie jacksonnienne et celle-ci, si l'on s'en tient à la définition classique de M. Souques (Hanuel de médecine), est constituée par des convulsions pa-

roxystiques lesquelles débutent en pleine connaissance, atteignent un groupe musculaire limité et restent Æabrtuellement conscientes. Cette persistance du « mot » avait déjà été bien mise en lumière par Bravais, lorsque dans sa thèse de 1827 (recherches sur les symptômes et le traitement de l'épilepsie hémiplégique) il décrivait de main de maître, la séméiologie de la maladie qui, à juste titre, porte son nom. Æien n'autorise à décrire sous le même titre ces deux maladies dissemblables : épilepsie symptomatique, épilepsie franche ; elles ont chacune une physionomie propre, et s'il est vrai que, dans certains Cas extrêmes de maladie jacksonnienne, la conscience se perd complètement, cette disparition de la pensée se fait plus tardivement que dans l'épilepsie franche; elle survient après un stade parfaitement conscient, au moment « où les yeux se convulsent et où la tête s'incline » (Souques). Au contraire, dans l’épilepsie névrose, la disparition de la connaissance survient aussitôt la chute et le cri initial. Done, le sentiment, dans l'épilepsie jacksonnienne existe toujours à l'origine de l'attaque convulsive. Cette conservation de la connaissance peut présenter divers degrés : tantôt elle persiste, absolue, d'un bout à l’autre de l'accès ; tantôt elle ne tarde pas à s'obnubiler plus ou moins ; (le malade perçoit alors plus ou moins nettement ce qui se passe autour de lui), tantôt enfin elle s’atténue de plus en plus et finit par disparaitre, ce qui correspond au degré extrême que nous signalions plus haut.

D'ailleurs, tout comme l’épilepsie franche, on peut

voir survenir, dans l'épilepsie partielle, des formes modifiées, et ce qui juge ici encore, ces formes atténuées, c'est leur interposition entre deux ou plusieurs crises classiques. Parmi ces formes dégradées, nous tenons à signaler le vertige étudié par MM. Pitres et Lœwenfeld. Nous empruntons à la Revue de médecine de 1888 une observation intéressante d’épilepsie partielle avec vertiges.

Si maintenant l’on songe que, dans l'épilepsie Jacksonnienne, il y a, comme dans l’épilepsie franche, des -prodromes à longue portée, une aura, des convulsions avec phase tonique, elonique et résolutive, parfois une morsure de la langue, de l'incontinence d'urine, ete., on comprendra que M. Féré ait pu penser que « la distinction entre l'épilepsie idiopathique et l’épilepsie symptomatique soit le plus souvent arbitraire ». Pure question de doctrine. Pourtant, 1l nous semble que l'étiologie, la séméiologie, le traitement différencient suffisamment la maladie Bravais Jacksonnienne du mal Saint-Jacques. Dans notre thèse, nous ne voulons donc discuter que sur le vertige survenant dans le mal comitial, c'est-à-dire dans cette névrose qui a pour elle la perte de connaissance originelle, la perte du souvenir cousécutive à la crise, la généralisation immédiate des convulsions. Nous éliminons d'emblée les sujets atteints d'épilepsie partielle bien que parfois, dans cette affection, on puisse voir les convulsions se généraliser et la conscience s’abolir; mais ce sont là, nous insistons là-dessus, des phénomènes consécutifs, des phénomènes secondaires.