CHAPITRE ï Tremblement

Le tremblement est, nous chercherons à l'établir, un des symptômes les plus constants de la maladie de Basedow, et comme tel on comprend qu'on doive le trouver signalé dans un certain nombre d'observations; mais l'attention n'ayant pas jusqu'ici été appelée sur son existence, on ne peut s'étonner que, dans la majorité de cas, il ait complètement passé inaperçu, d'autant plus que, comme nous le verrons plus loin, son intensité est des plus variables, et que c'est un symptôme qui demande souvent à être recherché. Aussi, n'a-t-il frappé les observateurs et n'a-t-il même alors été jugé digne d'être mentionné que lorsqu'il existait à un degré très prononcé. Ces remarques étant présentées une fois pour toutes, nous allons passer rapidement en revue les mentions qu'ont faites du symptôme qui nous occupe un certain nombre d'observateurs. Nous n'avons pas la prétention de présenter un relevé complet de tous les cas où il est parlé de tremblement : la maladie de Basedow est trop fréquente et sa bibliographie trop étendue ; mais, quelque incomplètes qu'aient été forcément nos recherches, nous sommes parvenu cependant à réunir ici un certain nombre de ces cas.

Par une coïncidence singulière, parmi les observations que nous avons compulsées, la première où nous ayons

trouvé signalé le tremblement dans la maladie de Basedow est du môme auteur qui, en 1856, apportait à laSociété de Biologie le premier cas observé en France de cette maladie, et pressentait déjà à cette époque l'existence des formes frustes de cette affection (1). C'est en 18$2 que M. Charcot publia, dans la Gazette Hebdomadaire, l'observation à laquelle nous faisons allusion, et que nous reproduisons ici.

Nouveau cas de maladie de Basedow. — Heureuse influence d'une grossesse survenue pendant le cours de lamaladie; par M. le D'- J.M. Charcot. (Gaz. hebd. 1862, p. 563.)

Madame X..., de St-A. (Dordogne) a été dans son enfance habituellement bien portante; elle était petite, délicate, mais assez bien prise dans sa taille, et colorée; elle a été réglée à l'âge de 42 ans. A l'âge de 15 ans, elle contracta la coqueluche ; à la suite de cette affection survint une croissance rapide, et la constitution éprouva un ébranlement profond. Le buste perdit de sa régularité, et il se produisit une légère déviation de l'épaule droite; en même temps se prononçaient tous les caractères d'un tempérament nerveux très accusé. Quelque temps avant son mariage, madame X... était devenue très pâle, anémique; grande de taille et grêle, elle se tenait habituellement penchée en avant; elle était d'une impressionnabilité très grande, ses mouvements avaient de Y in certitude, et il se produisait même assez souvent un léger tremblement des mains. C'est au milieu de ces circonstances défavorables que madame X... se maria en septembre 4 860, elle était alors âgée de 48 ans,

La mère de madame X..., est très lymphatique, sujette aux flueurs blanches; elle a été atfeclèe d'ulcérations très persistantes du col utérin. Le père, à la fois nerveux et bilieux, est fort irascible et sujet aux entéralgies.

Les premiers symptômes de la cachexie exophthalmique se sont montrés quelques jours à peine après la célébration du

(.1) Mémoire de la Société de Biologie. 4856. P. 54.

mariage, c'est-à-dire vers le commencement d'octobre 1860. Ce fut la tumeur thyroïdienne qui appela tout d'abord l'attention ; elle était marquée surtout au côté droit du cou. Quelques semaines après se prononçait l'exophthalmie double. La santé subissait en même temps un dérangement très notable. Les moindres mouvements provoquaient des essoufflements, des palpitations violentes ; un peu plus tard il survint une faiblesse, un amaigrissement extrêmes; \e tremblement, qui autrefois n'existait qu'aux mains, et ne se montrait qu'à un faible degré, s'était peu à peu étendu à tout le corps, et était devenu assez intense pour rendre la marche incertaine et titubante. Parfois, pour se lever de table ou pour faire quelques pas dans la chambre, madame X... était obligée de se faire soutenir par deux personnes. Plusieurs fois, pour avoir négligé cette précaution, il lui est arrivé de tomber, mais à la manière des gens ivres, lentement et sans se blesser. Les règles apparaissent très incomplètement à l'époque de leur retour- habituel; elles ne reparaissent plus ensuite que deux mois après; enfin elles cessent complètement de se montrer, pour ne plus reparaître qu'à de longs intervalles, et tous les symptômes de la chlorose la plus profonde ne tardent pas à se manifester.

Au commencement de janvier 4 861, époque à laquelle M . le Dr Durieu fut appelé pour la première fois, le goitre et l'exophthalmie avaient fait des progrès énormes; le pouls toujours audessus de 100 donnait parfois 130 ou même 140 pulsations à la minute; l'amaigrissement, la faiblesse, étaient aussi prononcés que possible. Il y avait de l'inappétence, une soif ardente, de l'insomnie* en un mot Ja situation était des plus inquiétantes. Ce fut alors que, sur les instances de MM. Durieu et Dallidet, le voyage à Paris fut décidé.

5 mars 1861. Lors de l'examen que nous fîmes de madame X..., M. le professeur Trousseau et moi, nous notâmes principalement ce qui suit : exophthalmie double et extrêmement prononcée; les paupières ne peuvent se clore qu'imparfaitement. Il n'existe pas de troubles de la vision. La tumeur thyroïdienne est du volume d'une grosse orange; elle est formée en grande partie aux dépens du lobe droit de la glande thyroïde. Le pouls, examiné à plusieurs reprises, donne de 130 à U0 pulsations à la minute; il est petit, facilement dépressible, régulier. La percussion de la région précordiale permet de constater que le cœur

a son volume normal; de plus il n'existe aucun signe d'une affection des valvules mitrales ou sigmoïdes. Un souffle assez rude, et dont le maximum d'intensité siège au niveau de l'union de la troisième côte gauche avec le sternum, coïncide avec le premier bruit du cœur, qui présente en outre un timbre métallique très accusé. Battements carotidiens très énergiques, visibles à distance; souffle continu à double courant très intense, et frémissement très marqué sur les régions carotidiennes. Il existe une petite toux sèche, très latigante, et un sentiment de dyspnée et d'anxiété marqués surtout la nuit. Cependant le murmure respiratoire se montre parfaitement normal dans toute l'étendue des deux poumons. Le foie et la rate ont leur volume habituel ; inappétence, digestions laborieuses, amaigrissement extrême, anémie profonde. 11 n'existe pas de bouffissure au visage, pas d'œdème des membres inférieurs; il n'y a point d'albumine dans les urines. La station verticale est pénible ; la marche prolongée au delà de quelques minutes presque impossible.

Il fut convenu que la malade ne séjournerait pas plus longtemps à Paris, et le traitement auquel nous nous arrêtâmes, M. le professeur Trousseau et moi, fut formulé ainsi qu'il suit : 4° la teinture éthérèe de digitale sera administrée à la dose de 20 à 30 gouttes tous les jours pendant dix jours chaque mois ; 2° les dix jours suivants, œthiops martial mêlé à l'extrait d'absinthe à la dose de 60 à 90 centigrammes chaque jour; 3° tous les jours deux cuillerées à bouche de vin de quinquina; 4° tous les jours un bain de 15° centigrades de trois minutes de durée; 5° une vessie pleine d'eau glacée sera appliquée pendant une heure matin et soir sur la région du cœur et sur le goitre. Nous fondant en outre sur nos observations personnelles, nous laissâmes entrevoir que le développement d'une grossesse n'était pas à redouter dans les circonstances actuelles; qu'il était môme désirable et aurait vraisemblablement pour effet d'aider pxùssamment à l'action des remèdes.

Tous les détails qui vont suivre sont extraits des notes fort intéressantes et forts détaillées que M. Durieu a bien voulu me faire parvenir pendant le cours de la maladie de madame X...

Extrait d'une note datée du 23 avril 4 861. — Le traitement prescrit a été commencé le 18 mars et suivi jusqu'ici sans interruption. Les bains froids et les applications froides ont été

bien supportés. Mais la digitale altère si tort les fonctions digestives qu'il a fallu descendre à moitié dose, et même à plusieurs reprises en suspendre l'emploi. Jusqu'à ce jour, il ne s'est produit aucun amendement. Loin de là, la malade paraît encore s'affaiblir; le pouls ne descend jamais au-dessous de 4 00 pulsations. Le tremblement des membres s'exagère. La malade est devenue très irritable; elle paraît en proie à un profond découragement. Toutes les nuits se déclare une toux convulsive, violente, très pénible, et qui menace la malade de suffocation. Le goître et l'exophthalmie sont aussi prononcés que lors du voyage à Paris.

Contre la toux convulsive, je conseillai de tenter l'admiministration simultanée de l'opium et de Tassa fœtida, maintenue pendant quelques jours. Nous convînmes, en outre, M. Durieuet moi, de persister dans la médication suivie jusqu'ici.

Note du 40 novembre 4 864 . Après quelques jours de l'administration de l'opium et de l'assa-fœtida, la loux suffocante s'est modérée, puis elle a disparu complètement.

Vers la fin du mois de mai, une légère amélioration commence à se manifester dans tous les symptômes, mais principalement dans l'état du pouls, qui descend quelquefois au-dessous de 100 pulsations à la minute.

A la fin de juillet, une nouvelle amélioration beaucoup plus prononcée que la première et « véritablement surprenante », se dessine et s'établit définitivement dans l'espace de quelques jours seulement. A partir de cette époque, le pouls ne s'élève plus au-dessus de 80; il donne souvent 76 et même 70 à la minute. L'appétit a reparu, les digestions sont faciles; la soif vive a cessé ; le tremblement des membres et la démarche chancelante n'existent plus. L'embonpoint et les forces font tous les jours des progrès. La peau du visage, les ongles, les membranes muqueuses reprennent leur coloration normale. Le goître a complètement disparu à gauche; à droite, la tuméfaction thyroïdienne persiste, mais elle est réduite au quart du développement maximum qu'elle a présenté à un moment donné. Seule, l'exophthalmie paraît n'avoir subi aucune modification appréciable.

Dans le temps même où se produisait V amélioration si remarquable et si décisive dont il vient d'être question (fin juillet) se manifestaient les premiers signes d'une grossesse.

Malgré l'existence de la grossesse, aujourd'hui parfaitement

constatée (tu novembre), et dont le début remonte actuellement à quatre mois, le traitement a été continué dans toute sa rigueur. L'emploi de la digitale seule a dû être définitivement suspendu.

Extrait d'une note datée du 46 août 1862. La grossesse est parvenue à son terme sans encombre, et pendant les cinq derniers mois de sa durée, l'amendement qui s'est prononcé à la fin du mois de juillet s'est maintenu. L'accouchement s'est fait le 21 avril dernier; le travail a duré 20 heures, dont six seulement de grandes douleurs. L'enfant, du sexe mâle, est peu volumineux, mais vivace. Les couches ont été heureuses, fièvre de lait modérée, écoulement lochial normal, rétablissement rapide. Depuis cette époque, la santé a continué à se raffermir. L'appétit est excellent; l'embonpoint, les forces, ne laissaient rien à désirer. La menstruation reparaît et se régularise. Les symptômes d'excitation cardiaque ont depuis longtemps complètement disparu. Depuis plus de deux mois, le pouls radial n'a jamais donné plus de 65, 70 pulsations par minute. L'exophthalrnie persiste, mais elle est moins prononcée qu'elle ne l'était avant la grossesse. Le goitre persiste encore à un certain degré, et subit dans son volume des fluctuations remarquables. Par moments, il disparaît à peu près complètement, surtout à gauche; puis, sans cause connue, la tuméfaction se montre de nouveau, pour s'effacer encore au bout de quelques jours. A droite, même dans les circonstances les plus favorables, la tuméfaction thyroïdienne ne diminue jamais autant que cela a lieu à gauche.

Puis nous trouvons encore le tremblement mentionné dans l'observation de Rœhrig(Arc/i. f. Ileilkunde 1863). Dans la leçon que consacra Trousseau (1) à la maladie de Basedow : « En 1856, au mois d'août, elle marie sa fille; elle avait toujours conservé une grande susceptibilité nerveuse, aussi ne put-elle signer au contrat, tant était grande l'agitation de sa main ». Morell Mackenzie en relate aussi un cas (voir loc. cit.). M.Féréolen présente, en 1874, un remarquable exemple

(') Cliniques de Trousseau. 5e édition, p. 571

à la Société médicale des hôpitaux (voir obs. XVI), et fournit ainsi à M. Delasiauve l'occasion de lire devant cette Société l'observation d'une malade atteinte de goitre exophthalmique et présentant, elle aussi, du tremblement (voir obs. XVII).— Dans une thèse sur les maniiestations cutanées qui peuvent accompagner la maladie de Basedow, N. Raynaud (1) rapporte aussi un cas analogue. Nous en trouvons deux autres dans un travail de Chvostek sur le goître exophthalmique (voir obs. XVIII et XIX). M. le professeur Teissier (2), de Lyon, disait en 1876 au Congrès de Glermont : « Avoir vu coexister avec le goître exojohthalmique V hémiplégie nerveuse, la disposition à la manie et à V aliénation mentale, le tremblement, etc. »

Rey (3), dans sa thèse, rapporte l'observation d'une malade « qui avait un. tremblement continuel des mains et de la tête ». — Dans l'observation VIII du travail de Russell(4), nous voyons « que la malade était atteinte d'un tremblement général augmentant dans la station ri ebout et empêchant de compter le pouls a la radiale. » — Dans l'observation de Douglas (New-York, med.journ. 1879), la malade remarque « que ses doigts tremblaient constamment à moins qu'ils ne fussent appuyés; pas de secousses, mais un tremblement continuel qui augmenta graduellement et constamment; bientôt elle remarqua aussi que ses pieds tremblaient ». — Nous trouvons encore dans un cas de

(1) Noël Raynaud. — Thèse de Paris, 4 875.

(2) Teissier. — Congrès pour /'au. des se, 1 876.

(3) Rey. — De la cachexie exophthalmique dans ses rapports avec les affections utérines. Th. Paris, < 877.

(4) James Russell. — Clinical Illustrations of Graves Disease (Med. Times and Gaz. 1876, p. 250).

Whynne Foot (1) la mention suivante : « Le système musculaire de la malade était envahi par un tremblement constant, elle ne cessait de trembler, on ne pouvait compter son poids à la radiale, h cause de l'agitation des muscles du bras ». — Enfin, dans une clinique récente du professeur Nothnagel (2), nous lisons ceci : « La malade dit qu'elle ne sent jamais l'envie de dormir, et qu'à la moindre occasion elle tremble légèrement » ; de plus, en parlant des malades atteints de maladie de Basedow, Nothnagel ajoute : « Ordinairement ces malades sont très excitables, très impressionnables, souffrent de maux de téte et d'un tremblement prononcé » ; un peu plus loin , il ajoute : « Comme manifestation du côté du système nerveux central, on trouve fréquemment aussi du tremblement » . — Dans une observation récente de M. le professeur Panas, la malade était atteinte d'un tremblement général continuel.

Ajoutons à ces faits empruntés aux médecins français, anglais et allemands, que, dans les notes que M. le professeur Charcot a bien voulu mettre à notre disposition, nous avons encore trouvé trois cas de goitre exophthalmique accompagné de tremblement et que nousmême, chez les quinze malades observés à la Salpêtrière, nous avons toujours constaté ce symptôme; nous nous trouvons donc en présence de trente-trois cas de goitre exophthalmique, soit type, soit fruste, dans lesquels le tremblement a été noté. C'est là déjà un résultat qui permet de considérer ce symptôme comme assez fréquent, nouii croyons qu'on peut aller plus loin et dire

(1) Whynne Foot.— Dublin Journal o\ médical Science. Nov. <S80, p. 4J2.

(2) Nothnagel. — Wiener Allgemeine Zeitung 1882, p. 504.

que le tremblement est à peu près [constant dans la maladie de Basedow et que même, si dans le moment où on examine le malade, on ne le constate pas nettement, les renseignements que l'on recueillera prouveront du moins que ce tremblement a existé à une certaine époque de l'affection, qu'il se reproduit dans certaines circonstances, et peut même être provoqué dans

^certaines positions, ainsi que cela a été observé dans

U'observation suivante :

Observation I (1).

La nommée N..., âgée de 18 ans, blanchisseuse, entrée le il 0 janvier 1883, salle Saint-Jean, lit n° 14, servicedeM. Bucquoy.

Antécédents de famille. La mère de la malade n'a jamais fait cde maladie, elle jouit d'une très bonne santé. Son père est très fprobablement épileptique, il a, paraît-il, de fréquentes attaques kconvulsives, suivies de perte de connaissance. Elle a un frère |i rhumatisant, qui a déjà eu plusieurs attaques de rhumatisme :; articulaire et qui est sujet à des palpitations.

Antécédents de la malade. La malade a commencé à avoir des ^palpitations à l'âge de 7 ans, elle a été réglée à 12 ans 1/2, elle cdit être nerveuse et avoir de fréquentes attaques de nerfs à U'occasion d'une émotion, d'une contrariété.

Jusque-là bien portante, et gênée seulement par ses batterments de cœur ; c'est au mois de juillet que son entourage et fîlle-même ontcommencéà s'apercevoir que ses yeux prenaient on caractère particulier, qu'ils faisaient saillie en dehors de /orbite. A peu près à la même époque, son cœur est devenu ^volumineux. Depuis, les deux phénomènes n'ont fait que s'accsentuer.

(1) Cette observation provient d'une malade du service de M. Bucquoy; laous remercious notre collègue et ami, M. Richardière, interne du eervice, d'avoir bien voulu nous la communiquer.

Etat actuel. La malade présente cet état particulier aux indi-i vidus atteints de la maladie de Graves. Sa physionomie frappa par la saillie des yeux. Les yeux sont en effet très saillants enj dehors de l'orbite et leur saillie est assez prononcée pour qu'ils ne puissent être recouverts par les paupières pendant le sommeil ; elle est d'ailleurs sujette à des alternatives d'augmentation et de diminution. Le cou est très large et sa grosseur est due 'à l'hypertrophie du corps thyroïde, plus prononcée du côté droit que du gauche. La glande thyroïde de même que les yeux sujette à des variations de volume. Enfin la poitrine est soulevée» par les battements du cœur, qui sont forts et fréquents. Lei vaisseaux du cou sont animés de pulsations.

L'aspect général est celui d'une malade atteinte d'anémië prononcée; pas d'émaciation.

La malade se plaint surtout de ses battements de cœur, par-j fois assez forts pour l'empêcher de dormir. Elle est en outr$ incommodée par une sensation de chaleur continuelle, le matiDj au réveil, son corps est baigné, de sueurs. Notons que la tem pérature prise régulièrement n'a jamais dépassé 37°,6.

Les grandes fonctions ne sont pas troublées. La malade a trè bon appétit, elle a même de la boulimie, par accès; pendant ce accès, qui durent 2, 3, 4 jours, elle mange énormément ; ell est parfois sujette à des vomissements, à de la diarrhée.

Depuis 2 mois 4/2, elle n'a pas eu ses règles. Légère heruopty sieil y a 15 jours. Il y a quelques mois, éruption d'urticaire 3 reprises. Sur le front, quelques tumeurs de molluscum.

Troubles neigeux. Attaques de nerfs fréquentes. Pas d'anes thèsie. Hyperesthésie ovarienne droite.

Pas de tremblements musculaires spontanés. La malade nou raconte cependant d'elle-même qu'elle est prise de tremblemen des mains quand, voulant se presser de faire un ouvrage quel conque, elle saisit un objet (son fer à repasser par exemple).

Sa marche est assurée; mais quand on la fait asseoir et qu'o la prie de s'appuyer sur ses orteils en élevant le talon, ses mus cles de la jambe présentent immêdiatemeut une série d'oscilla tions et de tremblements.

Appareils cardio-vasculaires. Le cœur est hypertrophié. L pointe bat dans le 7e espace, immédiatement sous la lign mamelonnaire ; à la palpation, on constate un frémissement asse net à la pointe, encore plus marqué au niveau de l'orifice pul monaire.

A Ja pointe, souffle diastolique qui va en s'accentuant à mesure l'on se rapproche de l'orifice pulmonaire, où il devient extrê- 'ement intense.

Les battements du cœur sont très énergiques et très fréquents 30, 140 par minute).

Dans les vaisseaux du cou, frémissement très intense, facile à Brcevoir; à la main et à l'auscultation, ce frémissement se per- )it à la base du cœur et le long de l'aorte, en descendant.

Poumons. Rien de particulier, mais la malade est sujette à de

olents accès de toux; elle a eu au mois dernier une légère 3moptysie qui ne s'est pas répétée, elle n'a d'ailleurs pas le oindre signe physique de tuberculose.

Urines. Normales en qualité et en quantité. Les réflexes : ndineux sont normaux.

Si maintenant nous passons à l'étude du tremblement . îi-même, à la description de ses principaux caractères, | ous devons déclarer tout d'abord que si, d'une part, il Existe d'une façon à peu près constante, d'autre part :>n intensité est des plus variables; tantôt il est tellement développé, tellement prédominant sur les autres l ymptômes que c'est lui seul qui attire l'attention du l ialade ; c'est ainsi que la malade qui fait l'objet de l'ob- I ervation III, Mme W..., vint consulter M. Charcot uni- ; uement pour son tremblement et cependant les autres fYmptômes de la maladie de Basedow, goîlre, exoph- 1 îalmie, tachycardie, étaient à cette époque parfaitement 3Connaissables. Tantôt le tremblement est beaucoup | îoins prononcé, il ne se révèle pas de lui-même à examen du médecin, il fa.ut que celui-ci le recherche n mettant le malade dans les conditions où ce tremblement est le plus facilement observé. — Dans certains as enfin (observ. I), il peut arriver qu'au moment où on xamine la malade on ne constate pas le tremblement, (îais si on s'informe de l'existence de ce symptôme on

apprend qu'il a existé pendant un certain temps, qu'il se reproduit même dans certaines circonstances (action de (/un*- coudre, de prendre un fer à repasser, dans les mouvements précipités, etc.).

Quoi qu'il en soit, nous allons examiner quels sont les caractères de ce tremblement, tant au point de vue macroscopique qu'au point de vue microscopique (méthode graphique). Dans les cas où le tremblement est bien accentué, il semble que le malade se trouve dans un état de vibration perpétuelle; qu'il soit debout ou assis, tout son corps est agité d'une « trémulation » continuelle et c'est là un caractère qui n'a pas échappé à un certain nombre d'observateurs. C'est ainsi que M. Féréol dit, en parlant du malade qu'il présenta à la Société des Hôpitaux : «.Il y a. du tremblement général, très marqué dans le repos, et s' exagérant légèrement dans les mouvements. » De même, M. Delasiauve dit dans son observation: « La physionomie est égarée, anxieuse, tr émulante, tout le corps participe a ce petit tremblement. » Et Whynne Foot note lui aussi « que le système musculaire de sa malade était envahi par un tremblement constant, qu'elle était toujours m a tremble. »

Il est facile de se rendre compte de cette trémulation générale lorsque le malade est debout; il suffît pour cela de poser les deux mains sur ses épaules et l'on perçoit alors facilement les oscillations rapides dont tout le corps est animé ; elles semblent dans cette position se faire surtout suivant la direction verticale. — Dans les cas où ces oscillations ne sont pas aussi accusées, on peut assez souvent parvenir à les constater en visant attentivement un point fixe situé sur le prolongement d'une ligne passant par le sommet de la tête du malade ; on voit alors celle-ci se déplacer au-dessus et au-dessous de cette ligne imaginaire. De plus, lorsqu'on fait déshabiller le

malade, on constate que tous ou presque tous les muscles des extrémités et du tronc (pectoral, grand-dorsal, den telés, etc ) sont animés de mouvements fibrill&ires

souvent très prononcés, et que toute la surface du corps est ainsi le siège d'une sorte de palpitation générale d'un caractère des plus singuliers. C'est là un fait qui n'avait pas non plus échappé à M. Féréol, car il'note dans son observation : « On constate aussi du tremblement fibrillaire dans les muscles des quatre membres, mais point à la figure ni dans la langue. »

Ajoutons cependant que, dans d'autres cas assez nombreux, onn'observe ni cette trémulation de tout le corps, ni ces mouvements fibrillaires et que le tremblement est localisé aux seules extrémités. — Etudions-le d'abord aux membres supérieurs. Tantôt, pour le voir, il suffit de jeter les yeux sur les mains, qui, même à l'état de repos et appuyées sur les genoux, sont agitées de petits mouvements incessants; tantôt il est nécessaire d'enjoindre au malade de tenir le bras étendu. On constate alors que le membre tout entier est animé de petites oscillations rapides dont l'amplitude varie suivant les sujets, et qui sont surtout perceptibles à l'extrémité du membre non seulement parce que c'est là le point le plus éloigné de Taxe du mouvement, mais encore parce que c'est là le point de summation des secousses musculaires qui constituent le tremblement; les doigts participent aux oscillations du membre, mais il ne semble pas qu'ils soient animés de mouvements propres, du moins d'une façon accentuée; ils sont entraînés dans les mouvements de totalité de la main; ces oscillations se passent surtout dans le sens flexion et extension de la main et ne paraissent exister que d'une façon plus limitée dans le sens adduction-abduction, ainsi que dans le sens supinationpronation, ce qui tient peut-être à ce que l'articulation

du poignet (celle dans laquelle se produit le maximum du mouvement), est beaucoup mieux disposée pour le mouvement de flexion-extension que pour aucun autre, et que les muscles qui produisent ce mouvement sont les plus nombreux et les plus puissants; en résumé, on peut dire que, dans les cas médiocrement prononcés, dans ceux où le tremblement est surtout localisé au dernier segment du membre supérieur, il revêt assez bien l'apparence du phénomène connu sous le nom de tremblement alcoolique , c'est du reste la comparaison que fait Noël Raynaud dans sa thèse : « Les mains de* la malade sont agitées d'un tremblement analogue à celui de l'alcoolisme. » Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de cette analogie.

Du côté des membres inférieurs, le tremblement est aussi très facilement appréciable; dans la majorité des cas, il suffit de faire étendre les pieds au malade, et, lors même qu'ils portent encore sur le sol.on peut constater les mouvements dont ils sont animés. De plus, lorsque le malade est assis les jambes fléchies à angle droit sur les cuisses et reposant sur le sol seulement par la pointe du pied, on voit très souvent les membres inférieurs être pris de mouvements rhytmiques analogues à ceux destinés à faire marcher une pédale, et, par conséquent, présentant tout à fait l'aspect de l'épilepsie spinale ou Fussplwnomen, nous croyons que ces mouvements sont bien en effet de la même nature que ceux du Fussphœnomen, mais avec cette différence que, dans la maladie de Basedow, les réflexes tendineux des muscles de la jambe et du pied ne sont généralement pas exagérés. Quoi qu'il en soit, c'est là un mode spécial de favoriser le tremblement du membre inférieur que l'on peut mettre en usage lorsque celui-ci n'est pas spontanément constatable. Cet artifice nous a notamment réussi chez la malade qui fait

l'objet de l'observation I, chez laquelle le tremblement des membres supérieurs n'existait pas quand nous l'avons examinée, et qui, une fois placée sur une chaise dans la position indiquée, a présenté le sautillement du membre inférieur.

Ce tremblement des membres inférieurs peut dev enir extrêmement intense, au point de gêner la marche. C'est ainsi que, dans son observation, M. Charcot, note que : a le tremblement, qui autrefois n'existait qu'aux mains et ne se montrait qu'à un faible degré, s'était -peu a peu étendu à tout le corps et étail devenu assez intense pour rendre la marche incertaine et titubante. Parfois, pour se lever de table, on pour faire quelques pas dans sa chambre, madame A... était obligée de se faire soutenir par deux personnes'. Plusieurs fois, pour avoir négligé cette précaution, il lui est arrivé de tomber, mais à la manière d.és <iens ivres, lentement et sans se blesser. »

Il est vrai que, dans la maladie de Basedow , la marche peut être gênée non seulement par le tremblement, mais par de véritables paraplégies. C'est là d'ailleurs un sujet que mon ami le Dr Ballet, chef de clinique de la Faculté, traitera avec sa lucidité habituelle dans un travail qui paraîtra prochainement, sur les accidents nerveux dans le cours de la maladie de Basedow; je suis heureux de saisir cette occasion pour le remercier de l'obligeance avec laquelle il m'a communiqué ses obsen ations sur la maladie de Basedow.

Si, aux membres inférieurs, le tremblement peut aller jusqu'à amener des difficultés dans la marche, on comprend qu'aux membres supérieurs, dont les fonctions sont infiniment plus délicates, les troubles soient beaucoup plus prononcés et gênent bien davantage le malade. C'est ainsi que, dans certains cas (observations 111 't \IV),

l'écriture e& altérée dans sa forme, ou même quelquefois n'est plus possible (cas de Trousseau); souvent aussi les malades sont dans l'impossibilité de coudre ; non seulement elles n'arrivent pas à faire les points comme elles le désirent, mais encore elles se piquent les doigts. Dans quelques cas enfin,les secousses des muscles de l'avantbras sont si intenses qu'il devient absolument impossible au médecin de compter les pulsations à la radiale (observation de Russel).

Nous allons exposer maintenant les résultats auxquels nous sommes parvenu par l'emploi de la méthode graphique, et reproduire quelques-uns des tracés que nous avons obtenus.

Voici suivant quelle méthode nous avons procédé à l'examen des malades :

L'instrument dont nous avons surtout fait usage et qui nous a donné les meilleurs résultats est le tambour à réaction de notre éminent maître M. le professeur Marey. On sait en quoi consiste cet instrument: il diffère du tambour myographique ordinaire en ce que, au lieu du bouton explorateur en bois qui occupe le centre de celui-ci, il est muni d'une petite masse métallique pesante fixée à la membrane. Toutes les oscillations de cette masse métallique se communiquent à la membrane qu'elle soulève ou déprime, produisant ainsi dans l'intérieur du tambour des variations de pression, qui sont transmises par l'intermédiaire d'un tube à un second tambour muni d'un style inscripteur ; le style de ce second tambour est appliqué sur un cylindre noirci mû parle régulateur de Foucault.

On comprend aisément que le tambour à réaction permette ainsi d'inscrire les oscillations du membre ou du segment de membre sur lequel on l'applique. Gomme lieu d'application, nous avons toujours choisi la face

dorsale de la portion métacarpienne de la main droite, celle-ci étant dans la pronation ; nous étions ainsi assez près de l'extrémité du membre pour avoir ses mouvements avec une certaine amplitude, et, tout en enregistrant toutes les oscillations de la main, nous n'étions pas gênés par les mouvements que le malade faisait quelquefois avec ses doigts sans y faire attention.

En outre, pour pouvoir toujours évaluer avec certitude le nombre d'oscillations produites dans un temps donné, nous avons dans tous nos tracés inscrit parallèlement au tremblement les vibrations d'un diapasjmjde 10 VD, cette inscription était faite au moyen du signal de Deprez.

Ajoutons que, comme mouvement, nous avons toujours fait usage de l'axe lent du régulateur Foucault. En effet, quelque légèrement que le style inscripteur frotte sur le cvlindre noirci, celui-ci tend à l'entraîner avec lui. Gela se produisait d'autant plus facilement sur l'axe rapide, que les mouvements déterminés par le tremblement de nos malades dans le tambour à réaction manquaient le plus souvent d'amplitude.

Nous avons aussi fait usage d'une poire en caoutchouc, que nous placions dans la main du malade en lui recommandant d'appuyer les doigts sur les parois de cette poire, mais en ayant soin de ne pas la comprimer. Nous verrons plus loin les résultats que nous a donnés ce mode d'exploration.

Enfin, au début de nos explorations, nous avons, à l'instar de notre excellent collègue et ami, le Dr Boudet. (de Paris), essayé de nous servir de l'instrument de Rosapelly; mais cet instrument ne donnant que la fréquence des secousses de tremblement sans aucun renseignement sur leur amplitude, nous avons bientôt renoncé à en faire usage.

Chez quelques malades, nous avons aussi cherché à explorer directement les secousses sur les muscles euxmêmes, mais nous n'avons, pour le moment du moins, rien de spécial à signaler sur ce point ; c'est donc surtout des résultats obtenus à l'aide du tambour à réaction que nous nous occuperons dans les pages suivantes, tout en ayant soin de faire remarquer, dès l'abord, que cette méthode n'a pu nous donner que le nombre et l'amplitude relative des secousses du tremblement (nous avons fait usage des mêmes tambours dans toutes nos ex plorations), et cela seulement pour les secousses ayant lieu dans le sens vertical.

Nous donnons ici quelques-uns des tracés obtenus chez nos malades par cette méthode :

Le tracé I, obtenu sur la malade qui fait l'objet de l'observation VI, est celui dans lequel les oscillations ont présenté le plus d'amplitude (il est bien entendu qu'il ne s'agit ici que d'amplitude relative, puisque cette

SmoVD.

Tracé I. — A, tremblement. — B, chronographe.

amplitude peut varier suivant les tambours et le degré de sensibilité du style), et qui, par conséquent, nous semble le plus avantageux à reproduire, puisque les caractères du tremblement y apparaissent plus nettement.

11 est une chose qui frappe tout d'abord dans ce tracé, c'est la régularité du rhythme ; les intervalles qui séparent chaque oscillation sont égaux les uns aux autres,

et donnent presque, à ce point de vue, la sensation du tracé fourni par un diapason, et, en supposant le mouvement du cylindre parfaitement uniforme, il semble que, du nombre d'oscillations observé dans une seconde, on puisse déduire celui qui aura lieu en plusieurs mi nutes; nous n'oserions affirmer que la régularité du rhylhme soit aussi parfaite, et nous avons cru quelquefois constater des différences dans le nombre des oscillations observées pendant un laps de temps un peu long; mais ces différences étaient très légères, et la régularité du rhylhme doit être admise sans conteste.

Si, dans le sens horizontal, notre tracé présente une uniformité complète, il n'en est pas de même dans le sens vertical ; en effet, l'amplitude des oscillations est extrêmement variable. Mais il est un fait à considérer : c'est que ces variations se font suivant un mode progressif ; on voit les oscillations croître peu à peu pour arriver au maximum, puis décroître de même pour parvenir au minimum, et recommencer à croître. La figure ainsi t produite par une de ces séries d'oscillations est très nettement fusiforme, celles-ci ont déjà éié décrites sous le nom de nœuds par M. Fernet, dans sa thèse. D'ailleurs, ces séries ne sont pas toujours constituées par une même quantité d'oscillations, elles ne se reproduisent pas régulièrement dans le même laps de temps en nombre égal, et nous n'avons pu, jusqu'à présent, leur trouver aucune explication satisfaisante, non plus qu'aucune corrélation bien déterminée entre elles et les actes de la circulation ou de la respiration ; cependant, un fait nous a frappé : c'est l'influence de la toux sur le tremblement.

Cette influence peut se constater très nettement dans le tracé 2, où l'on voit en A la toux se produire, en même temps que sur la ligne du tremblement les oscillations

augmentent d'amplitude, sans que leur rhylhme varie sensiblement. Il est probable que cette influence delà toux est due surtout à l'ébranlement causé à la paroi thoracique par l'expiration saccadée, ébranlement qui augmente l'état d'instabilité des muscles de l'épaule et du bras qui prennent leurs insertions sur celte paroi. L'hypothèse nous semble rationnelle, quant au fait, il existe d'une façon très évidente.

Tracé II. — A, secousse de toux .

Après avoir signalé ce qui a trait à l'amplitude des oscillations et à la régularité de leur rhythme, nous devons nous occuper de leur fréquence ; celte fréquence, examinée dans 11 cas de maladie de Basedow iype ou fruste, s'est montrée sensiblement la même dans tous ces cas, et on peut dire qu'en moyenne il y a, S et 1/2 oscillations par seconde; dans plusieurs cas, on n'en trouve que 8 ; dans d'autres il y en a 9 ; dans un cas enfin, nous en avons compté 9 et 1|2.

Tels sont les principaux résultats fournis par l'exploration à l'aide du tambour à réaction; nous verrons tout a l'heure qu'ils diffèrent essentiellement de ceux fournis parla poire en caoutchouc placée dans l'intérieur de la

main et qu'on peut utiliser cette divergence nour le diagnostic avec d'autres tremblements.

Ace proposées leçons de M. le professeur Charcotsur le diagnostic différentiel des tremblements sont trop présentes à l'esprit de tous pour que nous nous hasardions à revenir sur ce sujet et à reprendre les principaux caractères des divers tremblements, en les opposant à ceux du tremblement que nous avons décrit dans ce travail; point n'est besoin d'ailleurs d'insister longuement pour démontrer qu'on ne peut le confondre ni avec celui de la sclérose en plaques, ni avec ceux du tremblement sénile, ou de la paralysie agitante; mais, en dehors des caractères spéciaux, si connus maintenant, qui différencient ces divers tremblements, qu'il nous soit permis d'en signaler un qui se trouve découler tout naturellement des recherches graphiques que nous avons exposées plu? haut. Nous avons vu que, dans le tremblement de la maladie de Basedow, le nombre des oscillations est de 8 et ifi par seconde, il n'en est pas de même dans le tremblement sénile et dans laparalysie agitante. En effet, dans 7 cas de tremblement sénile, nous avons trouvé que la fréquence moyenne des oscillations était de 4 et 1 [2 à 5 et 1 [2 par seconde ; dans aucun cas elle ne s'élevait au-dessus de 6 par seconde. Quant à la paralysie agitante, nous n'avons eu l'occasion d'en prendre le tracé que dans un seul cas, et nous avons trouvé une fréquence de 5 oscillations par seconde. C'est là, il nous semble, une différence assez tranchée entre le tremblement de ces deux maladies et celui que nous étudions, et bien qu'il n'y ait aucune difficulté à établir le diagnostic entre ces affections et que, par conséquent, notre remarque n'ait à ce point de vue qu'une utilité médiocre, nous avons cru bon de la consigner ici.

Dans la paralysie générale, au contraire, et dans l'ai-

cpolisme, le nombre des oscillations nous a paru assez sensiblement égal à celui du tremblement que nousétu-

S=ioVD

Tr<'C> III. — A. tambour à réactiou; B, poirj; C, ch onographe. Maladie de Basedow.

dions spécialement, ici; mais nous avons constaté, au moyen de la poire appliquée dans la paume de la main,

Trocs IV. — Poire. Alcoolisme.

une différence assez notable; en effet, tandis que dans la maladie de Basedow on n'obtient avec cet instrument

S=ioVD

/ . y. — Tremblement sénile. Poire.

qu'une ligne peu tremblée et dont la direction générale peut être considérée comme rectiligne,bien au contraire, dans la paralysie générale et l'alcoolisme, on voit le

tracé figuré ainsi devenir plus tremblé, et loin de rester rectiligne, se composer d'une série de changements de direction multiples qui lui donnent un aspect saccadé.

Il en est de même dans la paralysie agitante et dans le tremblement sénile, ainsi qu'on peut s'en rendre compte dans le tracé ci-joint.

Que prouvent ces tracés, sinon que dans la maladie de Basedow les doigts ne sont pour ainsi dire pas animés de secousses propres, en un mot que leur tremblement est plutôt un tremblement communiqué et dû aux secousses des autres segments du membre supérieur, tandis que, dans les autres maladies dont nous venons de parler, les muscles des doigts sont plus particulièrement atteints parle tremblement?

Quant à la diorée, nous avouons n'être pas sans quelque embarras, non pas que le diagnostic différentiel du tremblement et des mouvements choréiques soit en lui-même difficile, mais parce que nous trouvons l'existence de mouvements choréiques signalée dans certaines observations de maladie de Basedow, telles que celles de M. Gagnon (1); — de Kelly (2); — de Gluzinski (3); — de Jacobi (4). — Que faut-il penser de ces mouvements? Coexistaient-ils avec le tremblement ordinaire, ou n'en étaient-ils pas plutôt l'exagération ? C'est là un sujet sur lequel nous n'avons jusqu'à présent aucun renseignement certain.

Ajoutons que, si nous avons donné plus haut les différences que nous avons cru remarquer entre les tracés fournis par les divers tremblements, ce n'est pas que nous

(4) Gazette heb. de méd. et de chir., n° 4876.

(2) Med. Press, and circular, 47 juillet 1878.

(3) Heber Morbus Basedowii (aus der Clinik prfcfc Korcziorski, Przegl. lek.,n« 51. 4 880), analysé dans le CauUrMj.

prétendions qu'en lui-même, et pris sur un muscle déterminé, le tremblement soit différent dans la paralysie agitante, le tremblement sénile, la maladie deBasedow; loin de là, nous aurions au contraire une tendance à penser que le tremblement d'un même groupe musculaire est toujours le même, quelle que soit la maladie, et que le rbythme est surtout sous la dépendance de la longueur des muscles ou des fibres musculaires, mis en action, et formant comme un pendule vivant. Mais ce n'est là qu'une supposition dont nous nous proposons de vérifier l'exactitude dans des recherches ultérieures, et alors même qu'on admettrait l'unicité du tremblement dans toutes les affections où on l'observe, sa valeur séméiologique ne s'en trouverait nullement infirmée, car c'est surtout sa localisation qu'il faut considérer; c'est elle qui lui imprime ses caractères spéciaux, forme, rhythme, amplitude, c'est par eux seuls qu'on peut reconnaître la maladie productrice du tremblement, de même qu'on peut distinguer du premier coup d'œil la paralysie saturnine de la paralysie radiale, grâce à la localisation de la paralysie à tel ou tel groupe musculaire.

Cherchons maintenant à jeter un coup d'œil d'ensemble sur le tremblement de la maladie de Basedow. Nous venons de parler longuement de se? caractères et de sa fréquence, reste sa nature. C'est là, nous ne nous le dissimulons pas, un des points délicats de notre tâche. Mettant à part toute tentative d'explication physiologique, nous examinerons seulement si nous sommes réellement autorisés à décrire ce tremblement, à le considérer non pas comme un accident, comme un épiphénomène puretsimple de la maladie de Basedow, mais comme un des symptômes les plus constants de celte affection. Quant à l'objection (nous l'avons entendu faire) que c'est là tout simplement un tremblement nerveux, nous répondrons avec

M, Fernet : « Quand un tremblement survient chez une personne connue pour facilement impressionnable, qu'il reste compatible avec un état de santé satisfaisant et qu'on ne sait à quelle cause directe le rattacher, il est d'usage de dire qu'il s*agit d'un tremblement nerveux ; dénomination peu compromettante, mais qui n'avance pas beaucoup pour la connaissance du fait.» Sans doute, c'est un tremblement nerveux comme tous les autres tremblements, si l'on entend par là que c'est à un trouble nerveux qu'il faut le rapporter, mais en quoi cela atteint-il la réalité du tremblement de la maladie de Basedow? Si par ce mot de tremblement nerveux on veut entendre qu'il s'observe chez les malades atteints de cette affection ni plus ni moins que chez les personnes émotives, impressionnables, nerveuses en un mot, nous répondrons que, quelle que soit sa ressemblance avec le tremblement émotif, il en diffère cependant par son intensité, par sa continuité et par ce fait qu'il existe alors même que le malade n'a aucun sujet d'émotion et est, au point de vue psychique, parfaitement calme.

Nous répondrons encore que si, en effet, on observe souvent une tendance au tremblement chez certains individus nerveux, ce n'est pas là un fait général et que, chez les hystériques par exemple, ces nerveuses par excellence, on n'observe pas, du moins en règle générale, le tremblement; nous ne l'avons pas trouvé non plus chez un certain nombre de neurasthéniques.

Ainsi donc, en admettant même jusqu'à un certain point l'analogie du tremblement de la maladie de Basedow avec le tremblement transitoire de quelques états nerveux avec émotivité exagérée, il subsiste cependant ce fait : qu'il indique déjà à lui seul un état nerveux spécial distinct de l'Hystérie et de la Neurasthénie. C'est là un sujet sur lequel nous nous proposons de revenir à la

fin de ce travail. Et d'ailleurs, si nous cousidérons un symptôme qui lui est parallèle, la Tachycardie n'existet-elle pas, elle aussi, à l'état transitoire comme le tremblement, chez les individus nerveux, émotifs, et cependant qui songe à lui refuser son existence en tant que symptôme propre de la maladie de Basedow, et à la considérer comme un simple épiphénomène dû à l'émotivité des individus atteints de cette affection?