CHAPITRE II

Quelques autres symptômes de la maladie

de Basedow.

Nous nous sommes efforcés dans les pages qui précèdent, de mettre le tremblement à sa véritable place ; il est encore un certain nombre de symptômes qui, tout en présentant une fréquence moins grande, un caractère d'objectivité moins prononcé, n'en sont pas moins dignes d'être mentionnés avec quelques détails. C'est ce que nous ferons dans la seconde partie de ce travail.

Parmi les cas de maladie de Basedow avec tremblement que nous avons eu l'occasion de citer dans l'étude précédente, il en est quelques-uns chez lesquels on ne trouvait ni l'exophthalmie, ni le goitre. Nous allons donner ici l'une de ces observations, puis nous en examinerons les symptômes, et nous' nous appliquerons à faire ressortir la valeur diagnostique toute particulière de quelques-uns d'entre eux.

Observation II.

M. B..., 21 ans, doreur sur bois (n'emploie jamais de mercure) — (déc. 1882.) Père, mort à 69 ans, très probablement de paralysie agitante (à la suite d'une peur pendant la Commune tremblait constamment, était comme soudé, ne pouvait tourner la tête.

avait généralement une sensation de chaleur excessive, ne pouvait rester en place.)

Une tante de sa mère est morte folle; une cousine germaine est épileptique; un cousin germain (le frère de cette cousine.i estmort, dans l'adolescence, épileptique.

Pas d'alcoolisme. Pas d'excès vénériens.

Etant enfant a toujours été très chétif.

Fièvre typhoïde il y a 13 ans; au moment de la convalescence il croit se souvenir qu'il eut, pendant quelques jours, un peu de tremhlement.

Il y a trois ans il a eu une forte bronchite au cours de laquelle il a rejeté quelques crachat^ un peu teintés de sang, depuis cette époque, il n'a jamais rien observé de semblable. Depuis cette époque, il a souvent ressenti des étpuffements, des palpitations, surtout quand il marchait vite oq se livrait à un effort un peu prolongé.

Il n'y a qu'un an qu'il s'est aperçu qu'il tremblait, et c'est pour cette raison qu'il a dû cesser son métier de doreur, car il ne pouvait plus poser la feuille d'or à la place voulue; ce tremblement était d'ailleurs moins fort au début qu'il ne l'est devenu dans la suite.

Etat actuel. Le malade est un peu maigre, maissemble cependant assez bien constitué, les membres sont plutôt grêles et les masses musculaires peu développées.

11 n'y a ni goitre, ni exophthalmie.

Les battements du cœur sont réguliers (nous donnerons dans le cours de notre travail les remarques qui peuvent êtres faites sur les tracés cardiographique et sphygmographique pris sur ce malade), ils sont assez violents, et la main placée sur le thorax sent vivement l'impulsion cardiaque; le premier bruit à la pointe a un timbre un peu métallique, ce qui est dû sans doute à la force même de cette impulsion. On entend dans le quatrième espace intercostal, à un centimètre au-dessus du mamelon et à trois centimètres en dedans de celui-ci, un souffle doux systolique ayant plutôt les caractères d'un souffle anémique que d'un souffle organique. Le pouls est d'amplitude moyenne, ■id fréquence est de 100 à 120, il est régulier.

Le tremblement est tout à fait évident aux quatre membres, de plus, on constate après avoir fait déshabiller ie malade une trémuiation des sterno-mastoïdiens, des grands pectoraux, des

muscles du bras (triceps), des fessiers, des adducteurs de la cuisse, etc.. En plaçant les mains sur les épaules du malade, on sent nettement qu'il est agité d'une trêmulation générale. Nous avons déjà vu que le tremblement des bras est assez fort pour avoir obligé ce jeune homme à abandonner son métier.

Les réflexes tendineux sont un peu exagérés au genou et au poignet.

Assez fréquemment, diarrhées sans coliques, survenant brusquement et durant soit un jour (deux ou trois selles), soit deux ou trois jours, et s'arrêtant brusquement; il affirme qu'alors les matières rendues sont très jaunes.

Il a beaucoup de peine à s'endormir, et son sommeil est constamment agité de cauchemars. Sueurs continuelles le jour et la nuit, la paume des mains est toujours humide.

Quelquefois le malade éprouve un besoin pressant de manger, de vér itables fringales, sans que cela soit poussé à une véritable boulimie.

Un certain nombre de fois déjà il a été pris d'accès d'angine de poitrine. Ces accès débutent par une augmentation des palpitations, un serrement du cœur comme si on le lui arrachait, il lui semble qu'il va mourir, en même temps il sent une douleur dans l'épaule gauche; quelquefois, il perd connaissance sans avoir d'ailleurs aucune convulsion; toujours, quand son accès se termine, il est pris d'un impérieux besoin d'uriner.

Quelquefois aussi, accès de toux quinteuse, sèchet sans expectoration. L'auscultation et la percussion ne nous ont révélé dans les poumons aucune lésion. 23 par minute.

Sur la moitié droite du cou et sur les régions pectorales, acromio-claviculaire et scapulaire à droite, on voit un certain nombre de taches pigmentaires d'une étendue variant de celle d'une lentille à celle d'une pièce de deux francs, les contours de ces taches sont assez irréguliers, leur coloration peu intense est assez analogue à celle du masque de grossesse chez les femmes. Leur limitation à la moitié droite du corps est parfaitement nette.

Procédons maintenant à l'analyse de cette observation, et commençons par examiner les symptômes présentés par le malade, tout en les rapprochant des symptômes

analogues observés chez les autres malades, dont nous rapportons plus loin l'histoire clinique.

C'est à dessein que nous avons pris pour centre, pour base de démonstration, cette observation d'un cas fruste (1) de maladie de Basedow, et nous comptons bien démontrer dans cette étude, faite pas à pas, qu'en somme maladie de Basedow type etmaladie de Basedow fruste sont absolument calquées l'une sur l'autre, et que la présence ou l'absence du goitre et de l'exophthalmie n'a qu'une importance secondaire, car ni l'un ni l'autre ne sont nécessaires pour caractériser la maladie.

Parmiles symptômes que nous nous proposonsde relever dans l'observation précédente, nous choisirons tout d'abord l'accélération du pouls, la tachycardie; c'est là un des symptômes fondamentaux de la maladie de Basedow, son importance est parfaitement reconnue, et nous n'avons sous ce rapport rien à réclamer en sa faveur ; mais ayant observé un nombre assez considérable de malades, nous avons cru bon de dire quelques mots des résultats de nos explorations à ce sujet.

(1) Nous employons le mot de mahdie de Basedow fruste, parce qu'il est consacré par l'usage; mais nous devons tout d'abord déclarer que le mot est surtout dans ce cas un véritable contre-sens, on appelle en effet médaille fruste toute médaille dont par suite du temps et des frottements les saillies ont été complètement effacées, cette médaille est devenue absolument méconnaissable, sa nature ne peut être rétablie, c'est ce que les numismates appellent vulgairement « un boulon de guêtre ». On entend, au contraire, sous le nom de forme fruste de maladie de Basedow les cas où les symptômes dits pathognomoniques de cette maladie sont plus ou moins absents, et cela non pas après une existence plus ou moins longue et une disparition progressive, mais absents d'emblée; si l'on tient absolument à emprunter une image à la langue des numismates, ce n'est pas à une « médaille fruste », c'est à une médaiile mal frappée ou « mal venue » qu'il faudrait comparer ces formes.

Dans l'observation II, nous voyons que le pouls était de 100 à 120. Ce chiffre ne présente en lui-même rien d'extraordinaire et s'observe fréquemment dans les cas types de maladie de Basedow, nous n'y insisterons pas plus longtemps; mais nous croyons utile de nous inscrire en faux contre certaines assertions sur le pouls dans la maladie de Basedow : c'est ainsi que de Graefe prétend que souvent- le nombre des pulsations est inférieur à celui des battements du cœur ; dans aucun des onze cas dans lesquels nous avons pris simultanément les tracés spbygmographique et cardiographique, nous n'avons constaté rien de semblable.

M. le professeur Sée constate Parhythmie cardiaque « comme la règle dans la. maladie de Basedow » ; nous n'avons, pour notre part, observé cette arhylhmie que dans un seul de nos -tracés, quoique plusieurs fois nos impressions tactiles nous eussent fait croire à des irrégularités qui n'existaient pas réellement.

Nous donnons ici les tracés sphygmographique et cardiographique de deux de nos malades : le tracé VI provient du malade de l'observation II; le tracé VII de la malade de l'observation VI.

Ces tracés ont été pris par mon excellent maître et ami, le Dr François Franck, qui a bien voulu, avec son obligeance si connue, examiner ces deux malades et m'apporter le concours précieux de sa haute compétence ; — les remarques qui suivent m'ont été communiquées par lui :

Dans le tracé VI, la ligne cardiographique présente des sommets vibrants ; ce phénomène n'est pas dû à une projection brusque avec oscillation propre du levier, car on avait pris soin de rendre aussi faible que possible la sensibilité de celui-ci, afin d'éviter cette cause d'erreur.

Le retard du pouls radial n'est nullement exagéré.

Les variations respiratoires sont normales, mais plutôt un peu accentuées.

La forme du pouls ne présente rien de spécial, et permet de constater seulement la grande activité cardiaque.

Dans le tracé VII, on trouve que le retard du pouls radial sur le cœur est de 14 centièmes de seconde, crestà-dire très notablement plus court qu'à l'état normal ; de même, le retard des battements du goitre sur ceux du cœur, pris dans un autre tracé, n'est que de 7 centièmes de seconde, chiffre inférieur à celui du pouls carotidien normal. Mais, d'un autre côté, il faut noter que le nombre des pulsations est de 132 par minute, et il n'y a rien d'étonnant à ce que/dans ce cas, le retard entre le battement cardiaque et la pulsation artérielle se trouve diminué comme est diminuée, elle aussi, la durée de chaque pulsation ; en un mot, la diminution du retard de la pulsation artérielle sur le battement cardiaque n'est qu'un phénomène sous la dépendance directe de la tachycardie.

De plus, M. F. Franck a bien voulu prendre la pression artérielle au niveau de la radiale, chez nos deux malades, au moyen de l'appareil fort ingénieux et très simple dont il se sert dans ses recherches avec M. le professeur Potain sur la pression artérielle dans les maladies du cœur. C'est une exploration qui, croyons-nous, n'avait pas encore été faite jusqu'ici, et nous étions très désireux, pour notre pari, de savoir jusqu'où pouvait aller cette diminution de pression artérielle décrite par la plupart des auteurs, et dont quelques-uns même ont fait la base de leurs théories. Or, chez nos deux malades, la pression était absolument normale et égale à 17 centimètres de mercure, Favant-bras étant placé ho-

nzonlalement sur les genoux ; à 14 centimètres, quand le bras était levé verticalement en l'air. Ces chiffres nous ont été donnés par M. Franck comme ceux que l'on trouve chez les individus dont l'appareil cardio-vasculaire fonctionne normalement ; c'est là un résultat inattendu, mais qui, une fois admise la valeur de la méthode par laquelle il a été obtenu, nous semble gros de conséquences, puisqu'il ruine sans rémission les théories dont nous parlions à l'instant, théories édifiées peut-être un peu vite sur une application mal justifiée de la loi de Marey, touchantTaugmentation des battements du cœur due à la diminution de pression dans l'appareil circulatoire.

Nous n'insisterons pas sur la présence ou l'absence de bruits anormaux à l'auscultation du cœur de nos malades, chez chacun d'eux nous avons signalé les caractères spéciaux des battements du cœur; et, quelle que puisse être notre conviction au sujet de l'absence de lésion cardiaque, même dans les cas où le souffle était le plus intense, nous passerons sur ce point sans insister davantage, n'étant pas en mesure de décider si les souffles dont il s'agit sont de nature anémique, ou s'ils sont dus à une dilatation du cœur comme pourrait le faire croire l'augmentation de la matité cardiaque observée dans certains cas.

Pour ce qui est de l'œdème des membres inférieurs signalé dans les observations V et XI, nous nous rallions pleinement à l'opinion exprimée par M. le Dr Debove (1) à la Société médicale des hôpitaux. Nous croyons qu'il n'est pas besoin, pour les expliquer, cPnrvoquer l'existence d'une lésion cardiaque, qu'il suffit pour cela d'in-

({) Note sur les accès d'asystole dans le cours du goitre exophthalmiqvc. SbCméd. des hôp.. juin 1880.

voquer la fatigue du cœur et peut-être aussi cette tendance à la dilatation dont nous venons de parler à propos des souffles cardiaques dans la maladie de Basedow.

Quant aux rapports entre la tachycardie et l'amplitude du tremblement, nous ne voudrions pas affirmer que ces deux phénomènes soient absolument proportionnels l'un à l'autre ; cependant, en passant en revue tous nos tracés, il nous a semblé qu'en général, à des pulsations plus nombreuses correspondait un tremblement plus ample ; aussi l'on comprend que, dans certains cas, le tremblement soit assez intense pour gêner beaucoup lorsqu'on cherche à prendre le tracé sphygmographique, ainsi que l'avait déjà signalé Lorain (1), cité par M. Fernet dans sa thèse d'agrégation. D'ailleurs dans les tracés que nous avons reproduits plus haut, M. le Dr Franck a su se mettre, comme on peut s'en convaincre, tout à fait à l'abri de cette cause d'erreur, quoique le tremblement de ces deux malades fût assez prononcé.

Il y a encore un phénomène cardiaque sur lequel on doit appeler l'attention, nous voulons parler des symptômes d'angine de jooitrine observés chez notre malade. Ces symptômes qui se rencontrent, sinon fréquemment, A du moins quelquefois dans la maladie de Basedow, ont été généralement méconnus par les auteurs, quelquesuns même de ceux qui les ont observés ont refusé de leur attribuer leur véritable signification; cependant, l'angine de poitrine est très nettement affirmée dans les lignes suivantes de Trousseau : « Dans le mois de janvier 1863, attaque d'angine de poitrine qui dure quelques heures, avec irradiation douloureuse dans r épaule droitey). — Chez notre malade, l'angine est par-

(2) Lorain. — Etudes de médecine clinique. Lepouls, ses variations, etc. In- 8, Paris, i 870, p. 233 et suiv.

faitement caractérisée : les accès débutent par une augmentation des palpitations , un serrement au cœur comme si on le lui arrachait, il lui semble qu'il va mourir; en même temps il sent une douleur dans l'épaule gauche; quelquefois il perd connaissance sans avoir d'ailleurs aucune convulsion; toujours, quand son accès se termine, il est pris d'un impérieux besoin d'uriner ».

Quelle est la signification de cette angine de poitrine: indique-t-elle une lésion du cœur ou des gros vaisseaux? — Nullement, elle est bien plutôt d'origine centrale, et nous la croyons, de tous points, comparable à celle qui s'observe quelquefois dans l'hystérie, ainsi que nous en avons rapporté des exemples dans un mémoire de la Revue de médecine, 1882.

Examinons maintenant les symptômes présentés par notre malade du côté du tube digestif, et parmi ceux-ci £^ÊtfW0UA«- en premier lieu la diarrhée. C'est une manifestation des plus fréquentes dans la maladie de Basedow, puisque, dans les 15 cas inédits que nous publions ici, ce symptôme a été observé 12 fois, et qu'on le retrouve signalé dans la plupart des observations de cette maladie; malgré cela ni sa fréquence, ni ses caractères spéciaux n'ont été, à notre avis, assez indiqués par les auteurs chez lesquels il en est fait mention. Cette diarrhée a pour principal caractère d'être paroxystique et de n'être généralement pas accompagnée de coliques; voici comment les choses se passent : Le matin, le malade est allé à la garde-robe d'une façon tout à fait normale, puis 2-3heures après, sans aucun motif, il est pris d'un besoin intense, et, pendant l'espace de quelques heures, il a deux, trois, quatre selles liquides, puis tout rentre dans l'ordre jusqu'à une nouvelle attaque de diarrhée qui surviendra quelques jours ou quelques semaines plus tard.

Peut-être la forme que nous venons de décrire estelle déjà une forme un peu atténuée, car chez certains de nos malades et dans les observations de quelques auteurs, nous avons vu la diarrhée se manifester non pas seulement par poussées durant au plus quelques heures, mais s'établir d'une façon continue pendant plusieurs semaines et contribuer d'une façon notable à affaiblir le malade.

C'est là, nous l'avons dit, un des symptômes les plus fréquents dans la maladie de Basedow, et d'ailleurs, il est mentionné dans un certain nombre des observations que nous avons citées plus haut à propos du tremblement, et notamment dans celles de Rôssner, de Yeo, de Morell Mackensie, de Rey, et aussi dans celles de Vogt (1), de Eger (2), etc.. Mais, toujours on en parle comme d'un fait accidentel, et sans insister assez, à notre avis, sur les caractères spéciaux. Quelquefois il semble que Ton ait observé de la constipation, mais cela n'exclut pas la possibilité de diarrhées paroxystiques. — Nous ne parlerons pas des vomissements qui surviennent quelquefois dans la maladie de Basedow, parce que nous n'en avons aucun cas dans nos observations personnelles, nous les avons cependant vus chez une malade exister presque à l'état de vomissements incoercibles, mais nous n'avons pu nous procurer cette observation.

Parmi les troubles des fonctions de l'appareil digestif présentés parle malade de l'observation II, relevons encore la boulimie, qui, sans être aussi fréquente que la diarrhée, existe cependant dans bon nombre de cas;

(4) Vogt. — Tilfalde af Morbus Basedoivi hos en 30 arig lonifr-t (Norsk. Mcgas. forLaegevidenskab. R. 3, Bd. 5, S. 563, 4 876), ana.ysé dans Caustatt.

(2) Eger, — Deutsche med. Wochenschrift 1880, p. 153.

comme celle-ci, d'ailleurs, elle affecte deux modalités différentes; chez quelques malades, la boulimie se montre par accès prolongés durant plusieurs jours; chez d'autres, au contraire, il y a presque tous les jours de petits accès de « fringale » revenant quelquefois, môme plusieurs fois par jour, mais ceux-ci ne présentent ni l'intensité, ni la durée des premiers.

Quant aux symptômes qui se rattachent aux fonctions respiratoires, il en est deux dans l'observation II sur lesquels il est intéressant d'insister : l'augmentation du nombre des respirations et la toux.

Chez ce malade, on voit en effet que le nombre des respirations était de 23 par minute, au lieu de 16, chiffre généralement admis comme représentant l'état normal; celte augmentation n'est pas un fait isolé, et l'on pour- . ait bien plutôt la considérer comme constante, quoique nous ne puissions l'affirmer, vu le nombre restreint de nos observations à ce sujet; en effet, nous n'avons pris le tracé pneumographique que chez 9 de nos malades, mais chez les 9 nous avons trouvé le nombre des respirations plus grand qu'à l'état normal, le minimum (2 cas) n'a jamais été inférieur à 20 respirations par minute, le maximum s'est élevé jusqu'à 33 par minute (observation VII). En faisant abstraction de ce cas, on trouve que la moyenne est d'environ 24 respirations par minute, chiffre notablement supérieur à la normale. Nous n'avons d'ailleurs, à part cette accélération, à faire aucune remarque spéciale sur les tracés pneumographiques que nous avons obtenus ; mentionnons toutefois ce fait que, chez certains malades, la courbe inférieure nous a semblé présenter une série de petites oscillations fort analogues à celles du tremblement, et certainement trop rapides pour pouvoir être attribuées aux mouvements du cœur, il est possible qu'elles soient dues au tremble-

ment des muscles de la respiration, ou tout au moins des muscles des parois thoraciques.

Quant à la toux notée dans l'observation II, elle est, elle aussi, très fréquente (12 fois sur 15 cas), quoiqu'elle ait, plus souvent encore que la diarrhée, échappé à l'attention de ceux qui ont publié des observations de maladie de Basedow; et cependant elle a un cachet tout particulier, elle diffère profondément de la toux produite par les affections pulmonaires ou bronchiques, c'est une . toux guinteuse. survenant par accès, ne s'accompagnant làh***^ ^c**-* d'aucune expectoration, ou d'une expectoration très légère et sans rapport avec l'intensité de la toux, bref, c'est une de ces toux dites nerveuses. Chez quelques malades, cette toux survient indistinctement à toute heure du jour; chez d'autres c'est surtout le soir, au lit, qu'elle se manifeste; chez la plupart elle trouble beaucoup le sommeil qui est en général si difficile à obtenir pour la plupart des malheureux atteints de cette affection. — Et cependant, quel que soit le soin avec lequel on ausculte la poitrine, on ne trouve aucun signe soit du côté de la plèvre, soit du côté du poumon, soit du côté des bronches, qui permette de penser à une lésion de ces organes, ou si l'on entend quelque chose d'anormal, ce n'est que de petits râles clairsemés tout à fait insigni- S'CaJtCOu fiants. — Quant à l'hémoptysie que nous trouvons dans deux de nos observations, nous ne pensons pas qu'il faille lui attribuer une valeur séméiologique considérable, car dans ces cas, quoique l'hémoptysie eût déjà eu lieu assez longtemps avant notre examen, nous n'avons trouvé aucun signe de tuberculose pulmonaire.

Pour terminer l'étude des symptômes constatés sur notre malade, il nous reste à dire quelques mots de ceux qu'il a présentés du côté de la peau, nous voulons parler

des sueurs et des manifestations cutanées proprement dites.

Le premier de ces phénomènes est quelquefois tellement développé, tellement insupporlable aux malades, que lui, du moins, n'a pas échappé à l'attention d'un grand nombre d'auteurs, et qu'il se trouve décrit par certains d'une façon assez détaillée; — quant à son intensité, elle est aussi assez variable; c'est ainsi que dans certains cas (cas de Russel), les sueurs sont si intenses que le malade est obligé de s'essuyer constamment la surface du corps avec des serviettes; souvent il est obligé de changer de linge, une ou plusieurs fois dans lOvtCtet la journée; ou bien la peau n'est plus tout à fait mouil'ée comme dans le cas précédent, mais elle est humide, elle est moite, et dans ce cas, il n'est pas rare de voir pendant les mois d'hiver toute la surface delà peau émettre d'épaisses vapeurs et pour ainsi dire fumer à l'air froid, comme le corps d'un cheval qui vient de faire une longue course, c'est là un phénomène qui n'est pas rare et dont nous avons été témoin plusieurs fois. Enfin, dans un degré encore moins prononcé, on trouve des sueurs localisées à telle ou telle partie du corps, il est quelquefois plus difficile de les constater, mais le malade les connaît bien et ne manque pas de les indiquer pour peu qu'on l'interroge à cet égard. Outre ces sueurs, on observe assez souvent une sensation de chaleur purement subjective survenant surtout dans la première heure qui suit le coucher, mais jamais nous n'avons con staté avec le thermomètre d'augmentation très notable de la température.

Quant aux manifestations cutanées dans la maladie de Basedow, l'attention a déjà été appelée sur elle depuis quelques années, surtout par la thèse de Noël Raynaud, en 1875, à propos de l'existence du vitiiigo dans le cours

de cette affection; puis, en 1876, Rolland (1) montrait que l'on y peut rencontrer non seulement le vitiligo, mais encore les taches pigmentaires et Yuvticaire. De plus, pendant les recherches qu'a nécessitées notre travail, nous avons trouvé dans les autèurs un certain nombre de faits analogues; c'est ainsi que chez la malade de M. Delasiauve dont nous rapportons l'histoire résumée, il y avait des plaques de vitiligo ; de même chez une malade de M. le professeur Bail (2), les plaques de vitiligo siégeaient sur le cou, les bras, les jambes, le visage, et une véritable ceinture de vitiligo autour de la taille.

Dans le cas de Burney Yéo (3), on voit survenir la chute des sourcils et des cils.

Quant aux taches pigmentaires présentées par notre malade, elles ont été signalées, en outre de la thèse de Rolland, par Bartholow (4) ; chez notre malade, ces plaques assez analogues à celles du chloasma étaient disposées sur la moitié droite du cou et des régions susclaviculaires et scapulaires, cette localisation unilatérale était extrêmement nette. — Chez la malade de l'observation XI, c'était encore à droite que siégeaient les plaques pigmentaires; tandis que dans l'observation VI, elles étaient également réparties des deux côtés, sur le cou et la région sus-claviculaire. — Ces taches étaient, nous l'avons dit, très analogues à celles du chloasma, et ne faisaient aucune saillie au-dessus de la surface de la peau; leur largeur variait de celle d'une lentille à celle

(\) De quelques altérations de la peau dans le goitre exophthalmique (Thèse de Paris, 4876).

(2) Bail. — Gaz. des Hôp., 1873, p. 408.

(3) Yeo. — British médical Journal, 17 mars 1877.

(4) Roberts Bartholow. — Some practical observations on exophthalmic goitre (Transactions of the American médical Association, t. XXVI 4875).

d'une pièce de deux francs, leurs contours étaienl irréguliers el leurs formes très variables.

A ces manifestations cutanées il faut encore ajouter les poussées d'urticaire, observées chez deux de nos malades, (observations I et XI) et les rapprocher des cas analogues signalés par Rôssner (1), et par Duncan Bulkley (2).

De la réunion de tous ces faits nous ne voulons retenir qu'une chose, c'est que, tout en étant moins fréquentes que les autres symptômes dont nous avons parlé plus haut, les manifestations cutanées ne sont pas cependant un pur accident dans la maladie de Basedow ; si elles ne sont pas la règle, elles ne sont pas non plus l'exception.

L'analyse de l'observation II n'est pas encore tout à fait terminée, et il nous resterait à insister sur les antécédents héréditaires, mais nous nous réservons de le faire tout à l'heure en examinant l'influence de l'hérédité dans la production de la maladie de Basedow.

Actuellement, nous n'avons qu'un mot à ajouter à propos de cette observation, c'est que ce cas fruste, nous l'avons tout exprès pris comme type de la maladie de Basedow, pour prouver que, dans cette affection, le goitre et l'exophthalmie ne sont rien, ou du moins, qu'au point de vue de la fréquence, ils n'ont pas une valeur séméiologique aussi grande que, bon nombre d'autres symptômes passés généralement sous silence, et que malgré l'absence absolue du goitre et de l'exophthalmie on peut observer le tableau clinique le plus complet de la maladie de Basedow.

(1) Rôssner. — Beitrdge zur Lehre von Morbus Basedovii (Cenlralbl. fur med. Wissensch. 1 876}.

(2) Duncan-Bulkley. — Two cases of exophthalmic goitre wilhchronic urticaria (Chicago Journ., oct. 1875, anal, in Rcv. des se. med.)

Si maintenant on cherche à jeter un coup d'œil d'ensemble sur la maladie de Basedow, que faut-il retenir des faits présentés dans ce travail? N'est-on pas tout d'abord frappé d'une chose: de la variété des symptômes observés, de leur dissémination sur la plupart des viscères? Nous avons constaté des troubles portant sur la plupart des fonctions de l'économie, et encore parmi ces troubles n'avons-nous ici parlé que des plus fréquents, de ceux que nous avons eu occasion d'observer nous-même chez plusieurs de nos malades; à ces troubles, nous pourrions encore ajouter les vomissements, Yictère et les manifestations hépatiques avec ou sans xanthelasma, Rôhrig (1), Eger (2), Panas (3) ; les troubles de la fonction urinaire, les accidents convulsifs et paralytiqties dont notre ami le Dr Ballet présentera sous peu une étude d'ensemble, et aussi les troubles psychiques dont Solbrig (4), Geigel (5), Andrews (4), etc., ont publié de si remarquables exemples.

Tant qu'on n'a fait consister la maladie de Basedow que dans la réunion des symptômes tachycardie, goitre, exophthalmie, on a pu s'efforcer de la faire dépendre d'une lésion nerveuse limitée soit au pneumogastrique, soit au grand sympathique, soit à l'un et à l'autre de ces nerfs; on a même pu apporter à l'appui de cette opinion des résultats d'autopsie dont la valeur est bien affaiblie a priori, quand on sait combien, dans l'état actuel de nos connaissances, et surtout au moment où ont été faites la plupart de ces autopsies, quand on sait, disons-

(1) Rôhrig. Arch. f. Heilkunde, 1863.

(2) Eger. — Beitrag zur Pathologie desMorbus Basedovii. Deutsch. med. Woch. 4 880, p. 453.

(3) Panas. -Loc. cit.

(4) Virchow-Hirsch, 1870.

(5) Wuzburg. med. leitschr. 4866.

nous, combien il est difficile de constater certaines lésions des nerfs, et en particulier des nerfs ganglionnaires. Mais devra-t-on soutenir plus longtemps une semblable opinion en présence de cette multiplicité si grande des symptômes, en présence de leur dissémination, lorsqu'on constate des troubles du côté des appareils moteur, respiratoire, digestif, du côté de la peau, bref des troubles de presque toutes les fonctions de l'économie; lorsque surtout on est convaincu que ce ne sont pas de simples accidents, mais des symptômes habituels de la maladie de Basedow, et que quelques-uns d'entre eux sont même infiniments plus constants que le goitre et l'exophthalmie? Evidemment non, et la seule conception qui reste acceptable est celle d'une névrose, non plus simplement d'une névrose cardiaque comme l'ont dit un grand nombre d'auteurs, et comme l'enseignent la plupart des Traités de pathologie , mais d'une névrose générale. Dans cette névrose générale, les manifestations cardiaques ont, il est vrai, une importance de premier ordre, mais elles sont accompagnées d'autres manifestations portant sur des fonctions diverses et dont la valeur séméiologique n'est guère moindre, et c'est là ce qui, à notre avis, doit empêcher de localiser, pour ainsi dire, cette névrose, en lui donnant le nom de névrose cardiaque. Cette opinion à laquelle semble conduire fatalement un examen attentif de la maladie de Basedow considérée dans son ensemble, a déjà élé émise par quelques médecins, notamment par M. Béni Barde (1) et par Môbius (2), et pour notre part nous la croyons tout à fait légitime.

(1) Béni-Barde. — Mémoire présenté à la Société de médecine de Paris In Gazette des Hôpitaux 1874.

(2) P. J. Môbius. - Morbus Basedowii (Mémorabilien, nov. 4881).

D'ailleurs, en continuant l'étude de cette affection, des conditions dans lesquelles elle prend naissance, on ne fait que se convaincre de plus en plus de son origine centrale, de ses analogies avec d'autres névroses générales.

Si, en effet, on cherche les causes auxquelles les malades rapportent le plus généralement leur affection, on retrouve toute la série de celles qui forment l'étiologie des autres névroses. — Il est, d'ailleurs, un caractère général commun à toutes ces causes : c'est celui de commotion plus ou moins violente, portant soit sur l'organisme tout entier, soit plus directement sur le système nerveux.

Choc moral ou choc matériel, quelquefois même l'un et l'autre.

Nous n'insisterons pas sur les grandes commotions morales, leur influence a été signalée depuis trop longtemps déjà dans les névroses en général, et dans la maladie de Basedow en particulier, pour qu'il y ait intérêt à le faire ; nous nous bornerons simplement à relever, dans celles de nos observations qui sont inédites, les faits de cette nature.

Chez la malade de l'observation IX, l'affection survient après la mort de son mari, qui était devenu fou. Dans l'observation X, le malade s'était cru, trois mois auparavant, atteint d'une pustule maligne ; ses camarades l'avaient, par leurs plaisanteries à ce sujet, jeté dans la plus atroce inquiétude. — Dans l'observation XIV, l'apparition de la maladie est consécutive à la rupture d'un mariage projeté et à une scène de reproches de la part d'un chef de bureau, se plaignant de la mauvaise exécution d'un travail qu'il lui avait donné à faire. Chez quelques autres malades, on trouve notés des chagrins répétés, des querelles de ménage; ces faits sont d'ailleurs loin d'être

rares et se trouvent mentionnés dans tous les auteurs; il est donc inutile d'y insister.

Mais, comme nous venons de le dire, il n'y a pas que les chocs moraux qui puissent déterminer la maladie de Basedow, il y a aussi les chocs matériels; et, à propos de ces derniers, on se demande quelle part il faut faire au traumatisme proprement dit, quelle part à la commotion nerveuse ? Cette dernière dépend-elle directement de l'acte mécanique ? Y a-t-il un ébranlement matériel des organes nerveux, ou un phénomène purement fonctionnel?

Parmi les cas où le doute que nous venons d'émettre se trouve le mieux indiqué, nous citerons l'observation de Russel (1), concernant une ouvrière qui, dans une fabrique de cartouches, s'était trouvée prise dans une explosion.

Puis, le cas de Pepper (2) : Jeune garçon ayant eu, à l'âge de quatorze ans, une pneumonie typhoïde, puis ayant manqué de se noyer, ce qui détermina un violent choc nerveux; Vété suivant, légère insolation. Après son accident, il était devenu très nerveux et facilement agité; six mois plus tard, on constatait des palpitations, la tuméfaction de la glande thyroïde, une légère exophthalmie.

Dans un ordre de faits où l'influence mécanique du traumatisme semble devenir plus nette, nous trouvons l'observation de Parry (3), dans laquelle on voit la maladie de Basedow débuter chez une femme de 21 ans, à la suite d'une chute de voiture.

(1) James Russel. — Clinical Illustrations of Graves Disease (med. Times and Gazette) 4876, cas IV.

(2) Pepper.. — Gravés disease New-York Med. liée. 1877, p. 545.

(3) Hiller Parry. 1825. — T. II, p. 111 à 129.

De même dans l'observation de M. Fauquez (1) :

Femme de 23 ans, fait une chute violente sur le côté gauche du corps, la tête et le visage ayant frappé le sol, apparition d'une névralgie céphalique intense, la santé générale s'altéra et l'on vit peu à peu apparaître toute la série des symptômes du goîtro exophthalmique. M. Fauquez attribue le développement de l'affection, dans ce cas, à un ébranlement transmis aux centras d'origine des vaso-moteurs de la région cervicale.

Dans notre observation IV, l'apparition de la maladie de Basedow a été sinon produite (peut-être en existait-il déjà quelques symptômes avant l'accident), du moins accélérée et favorisée par une chute violente.- M. D... se trouvait dans sa voilure, lorsque celle-ci fat accrochée et renversée ; lui-même tomba, et la partie gauche de la tête et de la face portèrent sur le sol. Des phénomènes de commotion et peut-être même de contusion du cerveau se manifestèrent après l'accident.

Quant aux symptômes de la maladie de Basedow, ils semblent n'avoir été observés qu'au moins un an plus tard; toutefois, nous sommes dans la plus grande incertitude à cet égard; le malade, quoique médecin, n'ayant pas remarqué l'accélération du pouls ni la saillie des globes oculaires qui ont été constatés pour la première fois par M. Charcot, lorsque M. D... vint le consulter. Cependant, même avant l'accident, il existait déjà du tremblement, peut-être aussi de la tachycardie, et on doit se demander si, chez M. D..., la maladie n'existait pas déjà à l'état fruste et n'a pas éprouvé une sorte de coup de fouet par suite de l'accident qui lui est arrrivé.

Pour terminer ce qui a trait au rôle des traumatismes

(1) Rapport sur la candidature de M. Fauquez à la Société de médecine de Paris, 10 décembre 4881. Compte rendu de VUnion médicale.

dans la palhogénîe de cette affection, il nous reste à citer les cas de Begbie et de de Graefe qui se trouvent mentionnés dans la plupart des auteurs, mais le plus souvent sans aucun détail.

Dans le cas de Begbie, il s'agit d'une contusion avec plaie de l'occiput, avec abondante hémorrhagie, précédant d'un an environ l'apparition des symptômes de la maladie de Basedow.

Dans le cas de de Graefe:

Une femme de 30 ans étant assise dans son jardin reçoit sur la tête un gros morceau de fer, pas de perte de connaissance, mais un peu d'étourdissement, la petite plaie située sur le sommet de la tête guérit rapidement. Dans les jours qui suivirent l'accident il survint de la fièvre et une éruption d'urticaire sur le corps; les yeux étant sensibles, rouges, douloureux, on appliqua 6 sangsues sur les tempes, mais à la suite de celles-ci survint un gonflement du visage, de la tête et du cou, s'étendant jusqu'aux seins; ce gonflement disparut en 3 jours, mais laissa après lui une double exopbtbalmie.

Tels sont les faits. En peut-on conclure que, par sa seule action mécanique le traumatisme, a déterminé directement dans les centres nerveux une lésion dont la symptomatologie constitue la maladie de Basedow? Cette hypothèse qui trouverait d'ailleurs un certain appui dans les expériences de Eulenburg et Landois, et de Filehne, est assez naturelle, mais elle ne nous semble pas répondre suffisamment à toutes les questions, etnous croyons que, même dans les cas de traumatisme, c'est encore à la commotion nerveuse qu'il faut faire la plus large part.

Le rôle de la grossesse dans l'apparition de la maladie de Basedow est connu depuis trop d'années pour qu'il

soitnécessaire d'en parler longuement, notons seulement, qu'ici encore, nous retrouvons le caractère de secousse intense, d'ébranlement profond portant sur tout l'organisme de la femme.

Mais il est un fait qui n'est peut-être pas sans intérêt de relever, c'est l'existence de la syphilis chez deux de nos malades.

L'un, D... (observation IV), aurait eu la vérole 10 ans environ avant l'apparition de la maladie de Basedow, qui semble, on vient de le voir, être dans une certaine mesure sous l'influence d'un violent traumatisme.

L'autre, M... (observation VI), après avoir été infectée par son mari en octobre 1879, apprend en janvier 1880 qu'elle a la syphilis, à l'occasion d'une poussée de papules ; dès ce moment elle ne peut plus dormir, elle se désole jour et nuit, déjà à ce moment diarrhées et sueurs. En avril, le goitre a commencé à apparaître et n'a fait qu'augmenter depuis.

De ces observations nous pouvons encore rapprocher les deux cas de Chvostek, dont nous donnons plus loin l'histoire résumée (observations XVIII et XIX); l'un des malades présente les symptômes de la maladie de Basedow 11 jours après un excès alcoolique, il était syphilitique depuis un an; l'autre, jeune homme de 22 ans, est pris des symptômes caractéristiques à l'occasion d'un traitement antisyphilitiqne dirigé contre un psoriasis des mains et des ulcérations de la gorge dont il était atteint.

Comment envisager ces faits? Faudra-t-il décrire une maladie de Basedow syphilitique? N'est-il pas plus logique de ne considérer dans ce cas la syphilis que comme un accident, comme une cause d'ébranlement pour l'organisme tout entier; et cela beaucoup plus peut-être par l'émotion qu'éprouvaient certains malades à se voir syphilitiques que par l'influence propre de îa

maladie générale sur l'organisme. En somme, la vérole agirait alors par le choc qu'elle imprime à l'économie et non par sa spécificité.

Mais il est un facteur plus important dans la pathogénie de la maladie de Basedow que toute la série des causes dont nous venons de parler, causes qui, dans la grande majorité des cas, jouent seulement un rôle occasionnel. Ce facteur c'est Yinfluence héréditaire qui, lorsqu'on prend soin de la rechercher, se retrouve chez un grand nombre des malades. Sur ce point encore,tout en mettant à profit quelques faits empruntés à la littérature du goitre exophthalmique, nous nous appliquerons plus spécialement à exposer les renseignements fournis par nos cas inédits.

L'influence de l'hérédité peut, dans la maladie de Basedow comme dans bien d'autres affections nerveuses, s'exercer soit d'une façon homologue, soit d'une façon hétérologue; c'est ainsi que tantôt on trouvera dans la même famille plusieurs personnes atteintes de cette maladie, tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, les parents du malade présenteront telle ou telle autre affectionnerveuse.

Dans le premier ordre de faits, l'observation la plus nette et la plus connue est celle de Cheadle,dans laquelle on trouve quatre personnes de la même famille atteintes de la maladie de Basedow (une tante et ses trois nièces, dont deux sœurs et une cousine). — Dans une de nos observations (observation V), la malade nous a affirmé que l'aînée de ses filles, née à 7 mois et âgée d'environ 5 ans, aurait des palpitations et un peu de saillie des globes oculaires, mais nous n'avons pas vu nous-même l'enfant et ne pouvons garantir l'authenticité du fait.

Quant au second mode d'influence héréditaire, les exemples en sont bien autrement nombreux et non moins probants. Parmi ceux que nous avons rencontrés

dans les auteurs, citons ceux de A. Cros (oncle paternel idiot, cousine maternelle aliénée) ; — de Nothnagel (mère épileptique) ; — de Russel (dans un cas grand' mère maternelle ayant eu des troubles psychiques, père mélancolique, deux sœurs atteintes d'affections nerveuses, dont une diabétique, frère imbécile; — dans l'autre cas, mère, sœur et la malade elle-même migraineuses).

Dans nos observations l'influence héréditaire ou tout au moins la notion qu'une tare nerveuse pèse sur la famille a pu être démontrée d'une façon évidente dans huit cas. Ici encore, c'est le malade de l'observation II qui, bien que n'ayant ni goitre ni exophthalmie, bien que n'ayant qu'une maladie de Basedow réputée fruste, nous donne cependant l'exemple le plus concluant : Son père a été atteint d'un tremblement qui, d'après les renseignements recueillis, doit avoir été celui de la paralysie agitante, une tante maternelle est morte folle, une cousine germaine est épileptique, un cousin germain épileptique est mort dans l'adolescence.

Les autres observations nous donnent les renseignements suivants :

(Observation VI), un oncle paternel idiot.

(Observation I), le père était épileptique, un frère est très nerveux et sujet à se trouver mal.

(Observation VIII). Un cousin germain du côté paternel est placé dans une maison de santé.

(Observation V). Une cousine germaine épileptique; deux frères très nerveux, ne peuvent entendre quelque chose grincer sans être vivement impressionnés.

(Observation XII). Un oncle paternel sans être absolument aliéné, avait des idées bizarres, et était généralement considéré comme un original, il était affecté de tremblement.

(Observation XIV). Mère très nerveuse , migraineuse , sœur très nerveuse et émotive.

(Observation XV). Jusqu'à présent, c'est dans les directions ascendante et parallèle que nous avons trouvé chez les parents la tare nerveuse, ici la malade ne peut donner de renseignements ni sur ses ascendants, ni sur ses collatéraux, mais dans la direction descendante, on trouve que sur les dix enfants la plupart sont morts en bas âge, il reste une fille enfermée dans [un asile d'aliénés.

Quant aux autres observations, il ne semble pas qu'il y ait eu des parents atteints d'affection nerveuse bien caractérisée; mais, dans quelques-unes cependant, les malades affirment de la façon la plus nette, que telle ou telle personne de leur famille était très nerveuse et extraordinairement émotive.

Il est inutile d'insister davantage sur cette coexistence de la maladie de Basedow et d'affections nerveuses diverses chez les membres d'une même famille, non plus que sur ses conséquences. Mais, à ce propos, il n'est peut-être pas superflu de rappeler qu'on peut aussi chez le même individu observer la coexistence de la maladie de Basedow et de manifestations nerveuses d'une autre nature, notamment des symptômes les plus nets d'hystérie, douleur ovarienne uni ou bilatérale, aphonie, attaque hystéro-épileptique, etc., ainsi que des différents troubles psychiques pouvant aller jusqu'à l'aliénation mentale.

Tous ces faits ne prouvent-ils pas une fois de plus Fétroite parenté de la plupart des neuropathies, ne viennent-ils pas une fois de plus confirmer la vérité de la comparaison que faisait Moreau (de Tours) du nervosisme à un arbre dont les diverses affections nerveuses ne sont que les rameaux émanant tous du tronecommun.