Enclouage (Juvara

Juvara emploie des clous en fer de 1 millimètre de diametre et de 7 à 8 centimètres de long. 11 pratique l’enclouage d’une seule malléole ou des deux malléoles l’une après l’autre, le blessé étant endormi à l’anesthésie générale. L’enclouage peut se faire à travers la peau ou après avoir mis à nu le foyer de fracture.

Pratiquons par exemple l’enclouage de la malléole externe :

Un aide réduit le fragment malléolaire et le maintient réduit en appuyant fortement. L'opérateur enfonce son clou au niveau de la pointe de la malléole en le dirigeant en haut et légèrement en dedans, dans l’axe du péroné. Le clou est enfoncé dans l’os spongieux sur une profondeur de 6 à 7 centimètres. Un seul clou suffit souvent, mais on peut en enfoncer un second en le faisant se croiser avec le premier. Une radiographie de contrôle devra être faite aussitôt l'opération. Le blessé peut mouvoir son pied dès le lendemain. Le clou, qui n’est pas enfoncé complètement, doit être enlevé vers le vingtcinquième Jour; après quoi le malade est autorisé à marcher.

Mais ces clous enfoncés dans le tissu spongieux de l’os n’ont pas de prise pour réduire un diastasis qui nécessite une force de réduction importante et qui doit rester fixe. C’est pourquoi on n’emploie plus guère les clous. On emploie de préférence les vis qui avec leur filetage offrent plus de prise dans l'os. De plus l’enclouage nécessite de grands coups de marteau qui sont traumatisants et choquants pour le blessé.

3. Vissage (Leveuf, Duval, Boppe, Mathieu, Lefebvre, Leclerc, Danis).

La méthode du vissage est très souvent employée; elle est à peu près la même pour tous les auteurs, ce qui diffère c’est le matériel employé : les uns emploient des vis ordinaires à petit filetage, d’autres des grosses vis de menuisier ou des vis hélicoïdales.

Pour le professeur Alglave, «il est hors de discussion qu’une fracture devrait être traitée par le vissage après réduction et

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il ne comprend pas que des chirurgiens puissent se refuser à trouver un progrès considérable dans un mode de traitement à la fois si simple, si efficace et comportant si peu de risques quand on est un peu exercé. »

A. Vissage de la mallécle externe. — La plupart des chirurgiens font le vissage de la malléole externe du tibia. Après anesthésie générale ou simplement locale, le diastasis est réduit par les moyens habituels. Puis pendant qu’un aide maintient la réduction manuelle ou instrumentale avec un davier par exemple, l'opérateur aborde le péroné par sa face externe et enfonce sa vis à travers la malléole jusque dans l’épiphyse tibiale. Un petit drainage aux crins est suffisant pour l’incision minime qui a été pratiquée. Lefebvre et Baillat, Mathieu, Lenormant emploient la vis de Lambotte, à pas aussi creux que possible, en acier chromé, peu altérable dans les tissus. Ce vissage péronéo-tibial réalise le «tibia bimalléolire » de Duval qui présente une mortaise solide.

Après l'opération simple du vissage certains auteurs immobilisent leurs fractures pendant quelques semaines (Duter, Lenormant); d’autres chirurgiens posent seulement le membre dans une gouttière en fil de fer et font dès le second jour de la mobilisation active et passive du membre et au bout

d’un mois environ le malade peut commencer à marcher (Lefebvre et Baillat).

B. Vissage de la malléole inlerne. — Leclerc emploie généralement le seul vissage de la malléole interne dans les fractures de Dupuytren avec diastasis, le vissage, dit-il, suffit le plupart du temps pour réduire les diastasis. Il emploie la vis de Lambotte. Mais il est permis de penser que cette méthode comporte des échecs quand on voit l’auteur lui-même écrire que si la radiographie pratiquée après l'opération montre que le diastasis persiste, il est toujours temps de faire le vissage péronéo-tibial.

C. Vissage avec vis hélicoïdales (Danis). — Danis a amélioré la méthode du vissage en employant des vis à hélices qui ont un filet profond offrant ainsi une force de traction

utile qui est de 2 cm? (Danis) et s'oppose ainsi à tout déplacement des fragments osseux. Les vis ordinaires habituellement employées, à petit filetage, ont un peu le même inconvénient que les clous; car enfoncées dans le tissu spongieux elles ne tiennent que faiblement et n'exercent pas toujours une traction suffisante.