LES DOULEURS

Elles présentent tous les sièges, tous les modes, toutes les acuités, toutes les irradiations. Il n’est pas fréquent que ce soit des douleurs isolées ne présentant jamais le moindre caractère, qui, bien précisé, orienterait vers une origine urinaire. C’est le cas cependant de Pobservation n° 15 où la malade de Teposu n’avait jamais présenté que des douleurs, sans caractère précis, puisqu'on avait pu ne visager aussi bien un ulcère gastrique qu’une tumeur de l'ovaire.

Dans le cas n° 35, ce sont des douleurs abdominales très violentes à gauche, et le diagnostic n’aurait pu être soupçonné que par l’absence des organes génitaux.

Darzs l’observation n° 44, ce sont des crises douloureuses abdominales durant depuis plusieurs années et ayant permis une appendicectomie sans résultat.

Ce sont des douleurs également très violentes, abdominales, siégeant à l’hypogastre et évoluant par paroxysmes très violents, qui amènent à consulter la malade de M. Roger Couvelaire (obs. n° 83) et on pense immédiate ment à une origine annexielle. On verra d’ailleurs que dans cette si intéressante observation, une meilleure étude du symptôme « douleur >» permet de penser à l’appareil urinaire et d'opérer la malade avec un diagnostic précis et exact.

Enfin, l'observation n° 84 est particulièrement démonstrative, si on pense que la malade a été opérée 6 fois avant qu’on pense à pratiquer un examen urinaire complet.

Le plus souvent, les douleurs font partie d’un syndrome

et parmi ceux-ci, le plus fréquent est le syndrome appendiculaire. ;

Sur les 33 malades que nous envisageons actuellement, 9 ont présenté un syndrome appendiculaire typique ; et sur le total de nos observations, le nombre de malades ne

présentant pas une cicatrice d” APRERAERSIEE est assez

limité.

Dans l'observation n° 2, on trouve dans ja. fosse iliaque droite : douleur, rigidité, masse mal définie, le tout avec

constipation. La malade est opérée avec le diagnostic d’ap- :

pendicite aiguë.

Dans l’observation n° 16, syndrome typique, conduisant également à une appendicectomie.

Dans l’observation n° 27, on trouve une crise appendi-

culaire en 1913, avec un appendice sain au cours de la

laparotomie. Il est laissé en place. On le réopère en 1921, …

devant des douleurs avec température et vomissements,

avec encore une fois le diagnostic d’appendicite, cette fois

pelvienne. :

Dans l’observation n° 80, le malade de M. Oudard est opéré, en 1920, pour appendicite aiguë, et on enlève un appendice sain, naturellement sans la moindre amélioration. | ;

Enfin, dans les observations n° 9, 21, 65, 68, 75, le premier diagnostic posé a été également appendicite aiguë.

Les douleurs peuvent faire partie d’un syndrome digestif, et faire penser à d’autres affections.

Le malade de M. Cibert (obs. n° 40} présentait des douleurs abdominales violentes avec vomissements, arrêt des matières et des gaz, contracture de la paroi, une voussure de la fosse iliaque gauche, et on a pensé à une occlusion par Volvulus.

Dans l’observation n° 51, ce sont des douleurs avec alternatives de constipation et de diarrhée. Mêmes troubles digestifs dans les observations n% 53, 57 et 64.

DÉSIR CL TA eat

PaHois la note «génitale » est prédominante, et dans

Tobservation n° 32, on a posé le diagnostic de kyste de …

l'ovaire tordu ou fibrome pédiculé tordu, devant ces dou- cs leurs de la fosse iliaque droite avec température, signes généraux, réaction péritonéale et masse douloureuse paragénitale. |

En d’autres cas, l’élément douleur ne prime pas, et dans

8 observations, il semble que le symptôme prédominant ait été l'existence d’

ÜNE TUMEUR.

Dans l'observation n° 13, c’est une tumeur pelvienne, avec métrorragies, qui fait opérer la malade pour fibrome,

de même dans l'observation n° 26.

Dans l'observation n° 18, on a pensé à un cancer de l'ovaire. Dans le cas n° 33, à un cancer du gros intestin, devant des crises d’occlusion avec une tumeur de la fosse iliaque gauche, un lavement baryté ayant montré un obstacle sur le côlon descendant.

Les malades des observations n° 39, 54 et 76 ne souffraient également pas et on a pensé à des kystes de l’ovaire, des néoplasmes, devant la tumeur qu’ils présentaient.

Enfin, deux malades sont venus consulter pour des syndromes sans douleurs ni tumeur bien évidente,

L'une (obs. n° 10), pour des nausées, avec malaises, cons-

Upation, anorexie et on a pensé à un kyste de l'ovaire, de-

vant une petite masse latéro-annexielle.

L'autre (obs. n° 43), pour des métrorragies, et on a posé le diagnostic d’endométrite fongueuse avec annexite droite.

Nous voyons donc que des malades peuvent venir pour des symptômes n’attirant pas du tout l'attention sur Pappareil urinaire. Ce sont surtout des douleurs, ou vagues ou intenses, rarement isolées, le plus souvent accompagnées de symptômes les plus variés : vomissements, constipation,

métrorragies, signes occlusifs, etc... se présentant parfois dans un syndrome très net, dont le plus fréquent est celui d’appendicite. ST

On a vu que dans tous ces cas l’erreur de diagnostic est pratiquement la règle ; car on n’a rien qui puisse inciter à pratiquer un examen urinaire complet. Mais souvent le malade présente des symptômes dont l’origine urinaire ne fait pratiquement pas de doutes, et nous le constatons dans 34 de nos observations.

29 Le rein ectopique pelvien se manifeste par des symptômes à caractères urinaires.

A part certains troubles dysuriques, difficulté de la miction, pollakiurie, qui relèvent de la simple compression et qui sont peu fréquents, on retrouve ici les trois grands syn- dromes habituels : douleur, pyurie, hématurie. Ce sont des cas où le diagnostic doit être posé ; et cependant il ne le sera que si on pousse suffisamment loin l’examen. Car, s’il est souvent facile d'arriver au diagnostic de l'affection en cause, il ne l’est pas toujours de faire le diagnostic de la situation ectopique, sauf dans les cas où la pyélographie était un examen indispensable ; et bien souvent, dans nos 34 observations, le diagnostic n’aura été redressé qu’à l’intervention devant l’imposs'hilité de trouver le rein. dans la fosse lombaire. (Le diagnostic a été posé 15 fois avant lintervention par une pyélographie.)

Là encore le malade peut venir pour des

DouLEuURs.

Celles-ci alors présenteront les caractères particuliers habituels :

— elles irradieront vers la vessie, les organes génitaux, la racine des cuisses ;

— ue s'accompagneront de mictions impérieuses, de Le

pollakiurie ; — elles s ’accompagneront de points douloureux.

Un seul fait est important : c’est que malgré le siège anormal du rein, la douleur est accusée cependant dans la fosse lombaire, C’est le cas de l'observation n° 79 où, devant ces douleurs avec impossibilité d’obtenir une pyélo-

graphie droite, M. le D' RE est intervenu en 1923 par

lombotomie.

M. Bitschaï qui oise également sur le caractère lom- baire des douleurs attribue à celles-ci trois causes princi-

pales :

— des troubles dé l’élimination urinaire, par distension du bassinet et de la capsule ;

— des troubles circulatoires dans le rein, par compres-

sion des vaisseaux rénaux et distension secondaire de la capsule ; — la pression du rein ectopique sur les plexus nerveux. C’est d’ailleurs de l’étude de ces trois éléments qu'il tire ses indications opératoires.

Enfin, souvent, ce sont des coliques néphrétiques Se mement nettes (obs. n* 17, 56, 77).

Ces douleurs peuvent s’accompagner d°?

HÉMATURIES.

Dans l'observation n° 59, en effet, la malade présentait des hématuries avec coliques néphrétiques et le diagnostic a été posé par une pyélographie. Dans les observations n° 38 et 67, ce fut celui de cancer devant des hématuries avec tumeur, maïs dans la deuxième seulement avant l’intervention ; car dans la première, la pyélographie n’avait pas été faite. Enfin, dans l’observation n° 14, le diagnostic de lithiase était évident devant les hématuries avec douleurs, urines troubles et image de calculs, mais on pensa d’abord

qu’il s'agissait d’un calcul de l’uretère gauche. Le diagnostic fut d’ailleurs corrigé par un examen plus complet. C’est à la suite d’une pyélographie pour hématuries, sans température ni douleurs, que dans l'observation n° 66 le diagnostic de R.E. P. hydronéphrotique fut posé, mais sans

intervention consécutive du fait de l’état du rein opposé. 7 malades sont venus consulter pour une

PYURIE.

Dans 2 cas (obs. n° 20 et 11) la tuberculose était évidente avec bacilles de Koch dans les urines et dans les 2 cas, c’est au cours de la lombotomie que devant l’absence du rein on pensa à l’ectopie.

Dans les observations n° 12 et 19 où la pyurie, massive, s’accompagnait de frissons, température oscillante, douleurs, le diagnostic de pyonéphrose fut à juste titre posé ; mais là encore, celui d’ectopie ne fut dû qu’à une lombotomie montrant l’absence du rein à son siège normal.

Le diagnostic fut posé avant l’intervention dans les observations n° 23 et 36. Dans l’observation n° 17, devant les douleurs intenses avec pyurie, on posa le diagnostic d’appendicite pelvienne avec perforation vésicale, et c'est à l'intervention qu’on reconnût une pyonéphrose calculeuse.

Deux observations sont particulièrement instructives : ce sont les observations n° 8 et 82 où le diagnostic fut posé lorsqu'on pratiqua un examen urinaire complet devant une fistule uro-purulente persistante, l’une à la suite de l’ouverture d’un bassinet hydronéphrotique méconnue au cours d’une appendicectomie, l’autre à la suite du drainage d’une < masse kystique rétro-péritonéale >» non reconnue pour un rein. Enfin le malade de l'observation n° 7 est venu pour faire refermer un orifice de « cystostomie », une sonde de

Pezzer ayant été placée dans un bassinet pris pour une vessie diverticulaire.

Nous voyons donc que dans tous ces cas les symptômes

ont bien orienté vers l’appareil urinaire, mais, à part 15 cas, le diagnostic d’ectopie n’en fut pas posé d’emblée pour cela.

Il reste encore plusieurs cas dans lesquels on peut être

amené à poser le diagnostic :

30 Ce peut être un malade venant consulter pour des anomalies associées.

Avant tout des anomalies des organes génitaux.

La malade de Balfour Marshall (obs. n° 60) est venue <

consulter parce qu’elle n’a jamais été réglée : on constate l'absence de vagin et l’examen urinaire complet montre

un R.E. P. gauche. De même dans l’observation n° 61, la

malade n’a jamais été réglée, ne présente ni vagin ni utérus et l’on constate un rein en ectopie pelvienne.

La fréquence des anomalies génitales (8 obs. sur 72) est

telle qu’on doit, en présence de l’une d'elles, chercher un R. E. P., et que leur constatation sera un appoint de plus pour en poser le diagnostic lorsqu'on le soupçonne. Parmi les 6 autres observations où l’anomalie fut constatée au cours de l’examen sans que le malade fut venu précisément pour cela, on constate un hypospadias (obs. n° 51), une absence totale d’organes génitaux, ni utérus, ni ovaires, ni trompes, avec un vagin de 2 cm. 5 (obs. n° 35), un utérus unicorne avec absence de trompe droite (obs. n° 3), des anomalies utéro-ovariennes (obs. n° 56), enfin. dans l’observation n° 87, on apprend que la malade, qui présente un rein unique pelvien, avait eu une réfection du vagin à l’âge de 17 ans.

Des anomalies autres peuvent exister :

— osseuses, et on constate un spina bifida (obs. n° 74) ; — digestives (obs. n°” 1 et 63).

40 Ce peut être une découverte au cours d’un examen obstétrical.

C’est le cas de trois de nos observations.

Dans l'observation n° 4, la malade d’Ekler, qui venait # consulter pour une grossesse de trois mois, fut opérée pour une tumeur prævia, sans diagnostic préalable, et on cons- “à tata un R.E. P. droit.

= Dans l'observation n° 41, la malade vient pour sa

deuxième grossesse. Elle avait eu déjà un accouchement possible, mais difficile, avec forceps. On posa le diagnostic

de fibrome ou kyste de l'ovaire et le rein ne fut reconnu

qu’ au cours de la césarienne. : Fe

Enfin, l'observation n° 81, de Laffitte et Smith, par-

| ticulièrement instructive, et nous l’avons rapportée in

extenso. La malade fut opérée devant des phénomènes

inquiétants qui firent penser à une grossesse extra-utérine,

= et c’est 1a biopsie qui fit le diagnostic, confirmé par une

pyélographie faite après la césarienne.

Enfin, on peut se trouver, au cours d’un examen gyné-

cologique ou d’une intervention chirurgicale, en présence

d’une tumeur anormale du petit bassin, le R. E. P. n’ayant

jamais causé le moindre trouble ; et nous verrons au cha-

pitre suivant le moyen d’arriver au GEenote