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un mois et demi, au dire du malade, l’état des lésions restait stationnaire ».

TUBERCULOSE. — Uffelmann, en 1872, Schmitz, en 1880,

Baumiler, en 1892, ont, les premiers, indiqué les rapports

de l’érythème polymorphe et de la tuberculose. Ces observations, basées sur de simples coexistences, ne prirent une véritable importance que depuis les recherches de Poncet et Pons, d’'Hildebrandt, de Landouzy, de Marfan. L’application de la méthode de Mantoux à l’étude de l’érythème polymorphe a suscité les communications de Chauffard et Troisier, de Barbier et Lian, de Laignel-Lavastine à la Société Médicale des hôpitaux de Paris, en 1909. Parmi les derniers travaux, nous devons citer l’étude d’Otto Brian et l’ouvrage tout récent de Poncet et Leriche sur la tuberculose inflammatoire.

On peut déjà constater, d’après ce court aperçu historique, que les faits, qui ont servi à établir les rapports de lérythème polymorphe et de la tuberculose, sont de deux ordres : les uns basés sur l’observation clinique, les autres sur les recherches d’ordre expérimental.

Faits d'ordre clinique :

Les faits cliniques nous apparaissent sous deux aspects bien différents.

a) L’érythème polymorphe peut survenir chez un individu présentant des lésions bacilliaires en évolution : tuberculose pulmonaire, osseuse, articulaire. L'observation de MM. Gaucher, Gougerot et Guggenheim en est un exemple typique.

Ce sont des cas de ce genre ,qui, par leur fréquence, ont attiré l’attention des premiers observateurs. Mais on ne peut conclure de cette simple coexistence à l’origine tuber-

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culeuse de l’érythème polymorphe. Comme le fait remarquer avec raison Mallein, il s’agit tout simplement de tuberculeux, dont l’évolution de la maladie est traversée par un incident qui est l’érythème.

b} Mais au déclin d’un érythème polymorphe, on peut assister à l’éclosion d’une tuberculose à marche aiguë ou chronique, chez un individu qui paraissait jusque là indemne de lésions bacillaires.

Parmi les nombreux faits de ce genre, nous ne citerons pour mémoire que quelques observations typiques. Schmitz signale un cas d’érythème noueux prémonitoire d’une phtisie pulmonaire. Il relate également l’observation de son enfant qui succomba des suites d’une méningite tuberculeuse, vérifiée à l’autopsie. Baumler observe un cas de mort par méningite tuberculeuse, quelques jours après une poussée d’érythème noueux. Kuhn, chez un enfant de sept ans, voit se déclarer une granulie six semaines après un érythème noueux. Oehme (1) observe chez une jeune fille de quinze ans un érythème noueux, prémonitoire d’une méningite tuberculeuse. Schamaun /2), cite dans sa thèse un certain nombre de cas où l’érythème noueux fût la première manifestation d’une tuberculose jusque-là inaperçue.

Dans une observation de Goldscheider (3), l’érythème fût suivi, à quelques jours d'intervalle, d’une granulie.

Marfan a signalé, à plusieurs reprises, des cas de tuber-

(1) OEHME : Ueber Erythema nodosum und seine beziehungen zur tuberkulosis (Archiv der Heilk, 1877).

(2) SCHAMAUX : Erythème noueux et tuberculose. Thèse de Paris, 1896-1897.

(3) GOLDSCHEIDER : Hautaffectionen bei akuter miliartuberkulose (Monatschefte für praktische Dermatologie, 1882).

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culose évoluant après une poussée érythémateuse. La première observation concerne un enfant de six ans qui fit une granulie après une atteinte d’érythème nodulaire. Une autre observation relate l’apparition d’une pleurésie nettement tuberculeuse, quinze jours après un érythème. Chez un troisième sujet enfin, les signes nets de tuberculose ulcéreuse du poumon ne s’affirmèrent cliniquement que trois mois après une poussée d’érythème noueux.

Franceschi à vu évoluer une tumeur blanche du genou sur le membre qui venait de présenter une éruption à type nodulaire.

L'on ne peut accuser dans tous ces cas une coexistence fortuite et l’on est bien obligé d'admettre l’existence des liens étroits qui unissent l’érythème polymorphe et la tubereulose. Ces rapports étiologiques furent précisés en 1907 par Landouzy, au congrès pour l’Avancement des Sciences. « À mon sens, nombre d’érythémateux noueux, arthropathiques ou non, sont logés à la même enseigne que maints pleurétiques, asthmatiques, anémiques, typhiques non éberthiens, etc., les uns et les autres étant, pour la plupart, des tuberculeux atypiques et larvés ». Landouzy a bien vu que cette théorie tuberculeuse, qu’il venait de formuler, manquait de base solide, et qu’elle avait besoin de s'appuyer sur les recherches de laboratoire; « il importe d'étudier par toutes les méthodes de diagnostic, y compris l’ophtalmo-réaction, les érythémateux noueux dont aucune toxi-infection autre que la bacillose ne fournirait la raison ». Ce sont ces méthodes de diagnostic que nous nous proposons d'étudier maintenant.

Recherches d'ordre expérimental De nombreux auteurs ont suivi la voie indiquée par Lan-

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douzy et ont appliqué, à la recherche de l’origine tuberculeuse des érythèmes polymorphes, les procédés les plus divers : inoculation, recherches anatomo-pathologiques, hématologiques, méthodes basées sur les propriétés humorales : ophtalmo-réaction, cuti-réaction intra-dermo-réaction, séro-diagnostie d’Arloing et P. Courmont.

1° INOCULATION. — On a essayé de mettre en évidence la nature bacillaire par l’inoculation : c’est ainsi qu’on a injecté sous la peau de cobayes, avec ou sans broyage préalable, des nodosités typiques prélevées par biopsie. Ces expériences répétées par un certain nombre d’auteurs et reprises par Mallein n’ont jamais donné de résultat.

Par contre Hildebrandt a été plus heureux en injectant dans le péritoine du cobaye du sang d’un individu atteint d’érythème. Dans ce cas seulement, il a réussi à tuberculiser le cobaye par injection intra-péritonéale d’un centimètre cube de sang. Les hémocultures pratiquées en même temps restèrent négatives. Cette expérience n’est pas aussi concluante qu’elle peut sembler : elle montre bien d’une façon indubitable la tuberculose du sujet, mais elle n’établit pas l’origine tuberculeuse de l’érythème. La malade présentait, en effet, avant son éruption nodulaire, des signes de tuberculose chronique et l’inoculation aurait pu donner des résultats tout aussi positifs avant la poussée érythémateuse. L’observation d’Otto ’Brian semble plus concluante et mérite d’être rapportée ici.

Observation TI (traduite). — La femme B. D. 29 ans, n’a jamais été malade. Depuis trois semaines son poignet droit et ses deux genoux subirent une tuméfaction douloureuse : elle remarque, depuis trois jours, au niveau des jambes et du bras droit des taches rouges. sensibles à la pression. Pas d'autres sympiômes. Entrée le 23 septembre 1909 : la tempé-

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rature des premiers jours oscille entre 37° et 380 ; l'état général est satisfaisant. Erythème noueux typique au bras droit et aux deux jambes avec placards isolés sur la poitrine. Le genou gauche et le poignet droit sont simplement douloureux ; le genou droit est quelque peu tuméfié èt sensible. Pas d’angine : appareil pulmonaire normal. Régression de l'érythème noueux et de linflammation articulaire, disparition le 1e octobre. Le 27 septembre, pendant la régression, prise de 20 centimètres cubes de sang, qu'on injecte sous la peau de trois cobayes. Mort de deux cobayes, le 7.et le 8 octobre. A l’autopsie on constate la tuméfaction de ganglions inguinaux : nombreux bacilles tuberculeux à la coupe. Le troisième cobaye meurt le 18 octobre avec de la tuméfaction ganglionnaire, mais sans bacilles à la coupe. Les viscères des trois cobayes ne montraient pas macroscopiquement de lésions tuberculeuses.

La marche rapide de l'infection chez le premier cobaye est frappante (12 jours). La quantité assez considérable de sang injecté doit avoir une infiuence accélératrice. La malade cliniquement n’était pas suspecte de tuberculose.

Dans les neuf'autres cas rapportés dans le même travail, Brian n’a pas réussi à tuberculiser le cobaye. Nous avons cru devoir relater la première observation, dans laquelle les recherches expérimentales nécessitées par l’apparition d’un érythème noueux ont permis de dépister une tuberculose qui n’était pas cliniquement diagnostiquable.

2° Recherches hbactériologiques et histologiques

Il était naturel de songer à rechercher les bacilles de Koch au niveau de la lésion : mais on n’a jamais pu déceler le bacille, soit par l’examen direct de la lésion, soit par l’étude de la sérosité retirée par ponction.

L'étude anatomo-pathologique des lésions devait par contre donner des résultats intéressants entre les mains de Poncet et Dor. En général, on se trouve en présence d’un

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processus inflammatoire banal ; au point de vue histologique, la lésion est formée d’un tissu de sclérose, résultant de l’active prolifération du tissu conjonctif; au sein de ce tissu, on aperçoit des cellules rondes en plus ou moins grand nombre. Il n’y a rien d'étonnant que, dans la plupart des cas, on ne puisse déceler les éléments caractérisques de la tuberculose. L'absence de la signature tubereuleuse n'est-elle pas le caractère essentiel de cette tubereulose inflammatoire, non folliculaire, dont Poncet a bien montré l’importance ?

« Les dermatologistes ont été les premiers à se rendre compte de l’existence d’une tuberculose inflammatoire. Tout les y poussait : l’enseignement traditionnel des maitres de la dermatologie, la trace profonde laissée par Bazin entre autres, puis et surtout l'observation de chaque jour, qui montrait le nombre infini des lésions aspécifiques étiologiquement non déterminées, qu'ils voyaient éclore sous leurs yeux, chez des gens vivant dans une véritable atmosphère de tuberculose (tuberculose familiale, tuberculose des ascendants, tuberculose viscérale concomitante) pré-

sentant des associations de scrofule, d’arthritisme, ou deve- :

nant ultérieurement tuberculeux. Dans les autres cas, ces lésions élémentaires apparaissaient au voisinage des foyers de tuberculose virulente, sur la cicatrice d’opérations dirigées contre des lésions tuberculeuses classiques ; ou bien, on remarquait des termes anatomiques et cliniques de passage entre une lésion typique et une autre banale. De telles observations acheminaient, peu à peu, les dermatologistes, à la notion des tuberculoses atténuée.. atypiques, des tuberculides; en un mot de la tuberculose inflammatoire ». Si toutefois, dans la plupart des cas, les

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