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ration. On vit la muqueuse passer d’un état hyperplasique à un état sensiblement normal. Six mois après l'opération, les plis étaient moins entassés, moins sinueux et l’insufflation aplanissait la plupart d’entre eux. Dans les cas où il y avait une sténose fibreuse, une gastro-entérostomie postérieure fut faite en plus des ligatures. »

Considérant que l'étude et la pratique de ces techniques chirurgicales conservatrices devraient être largement poursuivies, H. FREEMAN écrit en conclusion : « Les résultats cliniques, physiologiques ainsi que ceux des études gastroscopiques après ligatures artérielles seules ou en association avec une gastro-entérostomie, si une sténose fibreuse existe, sont tels que même le plus sceptique reconnaîtra la valeur de ces techniques dont le but est de diminuer l’hyperacidité du suc gastrique sans causer de gros désordres anatomiques ou physiologiques à l'estomac. »

L'année suivante (1947), W. Guarry WOOD I241, chirurgien à Chicago, fait une communication en faveur du traitement des ulcères par la ligature des quatre cinquièmes ou même des cinq sixièmes des vaisseaux de l'estomac suivant la méthode de T. H. SOMERVELL. Il pratique aussi une gastro-entérostomie complémentaire et obtient une bonne réduction de l’hyperacidité du suc gastrique. Son expérience porte sur qguarante-deux observations qu’il commente. Guarry WOOD étendra plus tard la pratique de ces ligatures au traitement de l’ulcère peptique [251.

La même année, CONSTANTINI [12], d'Alger, analyse et cominente fans l’ « Afrique Française Chirurgicale » l’article de 1945 de SOMERVELL. I] souhaite que cette nouvelle opération apporte au problème thérapeutique de l’ulcère la meilleure solution. « À une époque, écrit-il, où la gastrectomie est considérée par tous comme l'opération de choix dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal, il n’est pas sans intérêt de faire connaître l'opinion d'un dissident de aualité qui estime que la gastrectomie est malgré tout une intervention mutilatrice que nous abandonnerons un jour. »

En 1947 encore, en décembre, M. CHATON 11}, l’un des promoteurs, nous l’avons vu, de cette cure chirurgicale, reprend dans la « France Médicale » l’article de SOMERVELL et retrace les travaux français antérieurs à cette publication. I1 conclue : « En résumé, en faveur de la gastrectomie phy-

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siologique par ligatures vasculaires, une série de faits importants semblent acquis. La maladie, notion classiquement admise, est le fait d’un hyperfonctionnement glandulaire, d’un excès de sécrétion chlorhydropeptique. Cet hyperfonctionnement est en rapport principalement (fait généralement admis pour tous les organes) avec l'intensité de la circulation. Il était déjà établi chez nous définitivement par faits cliniques et expérimentaux seulement la notion d’innocuité pour la vitalité de l’organe, de la ligature de la coronaire stomachique. Le travail de SOMERVELL nous ouvre des horizons autrement larges puisque cet auteur va jusqu’à la ligature des quatre artères principales Il est, en conclusion, permis de se demander, avec ces nouvelles acquisitions, si chez nous, où semble bien être née, il y a plus de douze années déjà, la conception de la thérapeutique vasculaire de l’ulcère de l'estomac, n’est pas venu le moment de reconsidérer à notre tour la question sous l’angle particulier que nous venons d'envisager. »

Au moment où paraît cet article, un élève de CHATON, Ch. GAUNEL 121] fait une étude d'ensemble de la question dans sa thèse (Nancy, décembre 1947) « De l’Evolution des ligatures artérielles dans la thérapeutique chirurgicale des ulcères gastro-duodénaux ».

En 1948, de nouvelles recherches expérimentales sont entreprises outre-Atlantique :

BARONOFSKY [4] ligature chez le chien trois grosses artères gastriques et plusieurs de leurs branches pour essayer de prévenir la formation d'’ulcères gastroduodénaux expérimentaux. Ces derniers sont produits par des injections intramusculaires d’histamine à la cire d’abeille. Malgré les ligatures artérielles, BARONOFSKY, dans ses expériences, ne parvient pas à éviter la formation d’ulcère expérimental.

Par contre, la même année, LE VEEN 135] arrive à prévenir la formation d’uicère par la même méthode chez les chiens dont il à ligaturé la majeure partie des vaisseaux gastriques. Ces ligatures diminuent considérablement la quantité d'acide chlorhydrique sécrétée par l'estomac. Il nota cependant que certaines ligatures trop étendues étaient suvies d’ulcères vasculaires au milieu de la grande courbure. Il les interpréta comme une nécrose de la muqueuse superficielle avec autodigestion secondaire.

En 1949, BENTON HOLM, BOYARSKY et MORRIONE [6]

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étudient l'effet sur la muqueuse gastrique de la dévascularisation expérimentale. Ces auteurs ont pratiqué sur 11 chiens la dévascularisation de l'estomac par ligature de tous les vaisseaux de la petite courbure et des 9/10° des vaisseaux provenant des artères gastro-épiploïques droite et gauche. Ils sacrifient ensuite les chiens après un temps plus ou moins long après l'opération (variant de 11 à 150 jours) et étudient les modifications de l'estomac.

Du point de vue macroscopique, à part une coloration plus pâle et un certain degré de réaction fibreuse, ils ne notent le plus souvent aucune modification.

Du point de vue microscopique, des modifications histologiques se produisent dans le tiers superficiel de la muqueuse qui s’atrophie et où les cellules pariétales et principales des glandes disparaissent. Il se produit secondairement une prolifération du stroma fibreux dans cette zone. Malgré ces résultats, ces auteurs concluent qu'il n’y a pas assez d’atrophie des cellules sécrétoires de la muqueuse gastrique pour démontrer histologiquement l'utilité de la « gastrectomie physiologique » à la SOMERVELL.

Cependant, en France, une thèse sur l'étude critique des ligatures artérielles dans le traitement de l’ulcère gastroduodénal est faite dans notre faculté par G. BEC [5] (1948).

Et en septembre 1950, MM. A. BAISSET, R. DIEULAF'E et P. MONTASTRUC [21 publient à Toulouse leurs premiers résultats expérimentaux. La suite et le détail de ces travaux sont développés dans notre thèse.

En même temps, aux Indes, paraît un nouvel et intéressant article de T. H. SOMERVELL [48] (« The Indian Journal of Surgery », septembre 1950), dont il avait déjà exposé les grandes lignes au XI° Congrès annuel de l'Association des Chirurgiens de l'Inde, à Madras, en décembre 1949. SOMER- VEL a maintenant réalisé l'opération de dévascularisation gastrique, chez plus de six cents malades. Suivant les cas, il l’associe ou non à la vagotomie ou à la gastro-entérostomie postérieure. Il publie un schéma des diverses indications opératoires tenant compte du taux d’acidité gastrique à jeun et pendant un repas d’épreuve. L'application de ce schéma lui vaut la meilleure statistique mondiale de résultats : trois ulcus peptiques seulement chez six cents ulcéreux gastriques opérés. Nous reviendrons aussi sur cet article.

Dernièrement, en février 1951, Edward MAC LELLAN [37],

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en Angleterre, fait l'éloge de cette chirurgie conservatrice de l’ulcère duodénal dans un article plein d'humour : il compare les chirurgiens à nos grands couturiers parisiens, ils ont leurs coupes à la mode et les catalogues illustrés de leurs dernières créations. Comme les robes, les estomacs se font tantôt longs, avec une élégante poche dans le jejunum ou tantôt raccourcis à l'extrême. Sans nier l'utilité de la gastrectomie, l'auteur lui reproche ses dangers et sa pratique trop répandue. « Il ne paraît pourtant pas raisonnable aux chirurgiens, dit-il, de faire une amputation de jambe pour traiter un ulcère variqueux. »

Mac LELLAN, pour sa part, considère comme SOMER- VELL oue la ligature des vaisseaux gastriques constitue l’opération de choix de la grande majorité des ulcères gastro-duodénaux. Cette opération, qu’il pratique depuis dix ans, lui à donné d'excellents résultats : chez cent un malades opérés de la sorte, quatre-vingt-douze sont totalement guéris, ayant repris leurs occupations normales et gagné 10 livres de poids en moyenne; cinq ont encore parfois quelques douleurs compatibles cependant avec leur vie habituelle; trois autres souffrent autant qu'avant l'intervention mais n’ont radiologiquement plus rien; ils suivent un traitement médical. Un seul enfin a présenté un ulcus peptique un an après.

Il est intéressant de noter qu’un de ses opérés présente une achlorhydrie telle qu’il est obligé, pour éviter des trourbles diarrhéïques, d’acidifier son eau de boisson. Un autre revint trouver le chirurgien pour se plaindre à lui de ne pouvoir augmenter de poids malgré un régime de suralimentation, l'examen clinique fut rigoureusement négatif. La chose cessa d’étonner Mac LELLAN ouand il sut que la profession de ce malade était d'essayer d'apprendre à conduire aux femmes |

Les brillants résultats de cette opération, qui abaisse l’acidité gastrique à un taux très bas, sont attribués par l’auteur non seulement à la dévascularisation elle-même, mais aussi au fait que, d’après lui, les branches de ramification du vague sont prises dans les ligatures des pédicules artériels.

Tout récemment enfin, en mai 1951, M. DUBRULLE |14], de Gand, publie une étude expérimentale de la dévascularisation gastrique. Reprenant les expériences de LE VEEN et de BARONOFSKY, après avoir établi que l'injection intramusculaire quotidienne de 30 mgr. d’histamine en solution oléocireuse est la méthode de choix pour provoquer un ulcère gas-