HISTORIQUE

SOMERVELL a eu le grand mérite de mettre définitivement au point et d'appliquer sur une grande échelle l’opération de ligature des vaisseaux de l'estomac. Il est juste cependant de rappeler que le principe de cette intervention est français : c’est à Nancy, le 27 novembre 1921, que fut opéré pour la première fois par section et ligature de la coronaire stomachique un malade porteur d’un ulcus calleux de la petite courbure. L'opération fut effectuée par M. CHA- TON [9], professeur de Clinique Chirurgicale à l'Ecole de Médecine de Besançon. Ayant opéré de la même facon deux autres malades porteurs d’ulcus de la petite courbure jugés inextirpables, CHATON présenta ses observations à la Société Française de Chirurgie, en juillet 1922, sous le titre « Ulcus de la petite courbure traité par la sympathectomie ». CHATON, en effet, n'avait pas encore à ce moment envisagé l'aspect purement vasculaire de l'opération; il était intervenu avec l’idée d’une pathogénie sympathique de l’ulcus.

Cette communication présentée par PROUST fut critiquée par LENORMANT, qui retint simplement comme fait nouveau que l’on peut sans altération grave de l'estomac faire la résection de l'artère coronaire stomachique.

CHATON dira plus tard qu’une telle critique émanant d’une autorité chirurgicale telle que celle de LENORMANT refroidit quelque peu le jeune chirurgien au’il était, et il abandonna ses recherches dans cette voie.

Il les reprit cependant en 1931, après le rapport du 21 octobre de cette année fait par FAUCHER [17], d'Orléans, à la même Société Française de Chirurgie : intervenant dans des conditions hémorragiques dramatiques pour un volumineux ulcus de la petite courbure qu’il ne pouvait extirper, FAUCHER pratiqua des ligatures de la coronaire et de la pylorique en amont de la lésion. Reintervenant deux mois plus tard pour enlever l’ulcus qu’il avait laissé, ce dernier avait disparu. FAUCHER exprime en ces termes son compterendu opératoire : « On ne décèle aucun épaississement. La paroi gastrique, sauf qu'elle à perdu l'aspect opalin de sa séreuse, est absolument indemne. La tumeur que nous avions palpé là deux mois plus tôt et qui avait la grosseur d’une mandarine a complètement disparu à la palpation; l’ulcus n’a pas laissé de trace. »

Ne —

Dans la discussion qui suivit cette communication, MOU- LONGUET cite à son tour un cas de ligature artérielle que l'on peut considérer comme le premier cas de « gastrectomie physiologique » à la SOMERVELL, opéré en France. Il s’agit d’un malade présentant des hémorragies gastriques chez lequel MOULONGUET pratique in extrémis la ligature de toutes les artères accessibles. (coronaire stomachique, pylorique, gastro-épiploïques droite et gauche). Il conclue son rapport en affirmant que cette intervention n’a pas d’inconvénient pour la fonction. Et GAUDARD (qui rapportait l’observation de FAUCHER) pense qu'il faut retenir l’observation de ce dernier parce qu’elle apporte « un fait intéressant, nouveau et digne peut-être d'applications pratiques. »

La même année, en novembre, Félix RAMOND [43] publie dans le « Progrès Médical » une étude sur la ligature de l’arc artériel de la petite courbure gastrique dans le cas d’un cancer inopérable, et pense que dans ces conditions on peut entrevoir la possibilité d’un traitement opératoire nouveau des ulcères.

L'année suivante, en 1932, dans le « Compte-rendu des Séances de la Société de Biologie », en date du 9 avril, F. RAMOND, avec la collaboration de DIMITRESCO, PAPO- VICI et KISTHINIOS 145], fait paraître un travail sur la ligature expérimentale de l'arc artériel de la petite courbure gastrique : ils concluent, à la suite d'expériences pratiquées chez le chien et le lapin, que ia ligature de l’artère coronaire est inoffensive.

En juin 1932, BRENCKMANN 17], de Strasbourg, publie de nouvelles études expérimentales de dévascularisation gastrique. Remarquant que l'élimination de l'acide chlorhydrique et de la pepsine est précédée d’une vasodilatation £gastrique, il pratiqua des ligatures d’artères gastriques chez le chien : il constata que ces animaux continuaient à se bien porter, conservaient un appétit féroce et qu'après une baisse qui dura quelques jours, le suc gastrique redevint par la suite normal au point de vue chlorhydropeptique. Envisageant le point de vue chirurgical, BRENCKMANN concluait en ces termes : « En tous cas, le procédé des ligatures est peutêtre susceptible de se laisser généraliser avec profit aux ulcères simples, sans complication hémorragique. »

Cependant, après les rapports intéressants de FAUCHER et de MOULONGUET, CHATON [10] avait reconsidéré la

question des ligatures artérielles avec de nouvelles idées pathogéniques, vasculaires cette fois, et à la séance du 5 avril 1933 à l’Académie de Chirurgie il présenta un nouveau mémoire sur les sections artérielles dans la thérapeutique des ulcères de l'estomac. Il joignait à ses trois observations de 1922 six nouvelles observations de malades opérés par sections artérielles avec des résultats cliniques et radiologiques favorables.

Ces observations sont, par ailleurs, rapportées par E. MANAN 138], interne de CHATON, dans sa thèse du 7 juillet 1934 : parmi ces neuf malades, un premier groupe de cinq cas d’ulcères vérifiés par la radiologie fut traité par ligature et section de la coronaire stomachique avec gastroentérostomie postérieure. Les résultats rapprochés (quatre mois) furent excellents; dans trois cas, la radio signale la disparition de l’ulcère; deux cas ont pu être suivis sept et onze ans plus tard : la guérison clinique se poursuivait, les malades avaient repris une vie et une alimentation normales. Dans un deuxième groupe de quatre cas de syndromes ulcéreux opérés suivant la même technique, deux seulement ont été entièrement guéris, dont un depuis six ans à cette époque.

Et MANAN de conclure : « Dans l’état actuel de la question des ligatures artérielles dans la thérapeutique des ulcères d'estomac on peut affirmer :

» 1°) Que la section d’une artère quelconque de l'estomac est sans danger. Qu'elle n’entame en aucune façon la vitalité de l'organe, et ceci en ce qui concerne tout particulièrement la section de là coronaire stomachique. La richesse vasculaire de l'estomac est telle, son système d’anastomoses par inoculation si complet, qu'ils expliquent facilement cette particularité.

» 2°) Dans les dernières théories admises dans la pathogénie des ulcères gastriques, celle de l’hypersécrétion chlorhydropeptique paraît à l'heure actuelle la mieux installée. Or, on peut agir sur une hypersécrétion glandulaire de deux façons : |

» a) En agissant sur le régulateur nerveux de la sécrétion (opération sympathique).

» b) En ligaturant un vaisseau et diminuant ainsi l’apport des matériaux nécessaires à la sécrétion (opération vasculaire).

» Les sections artérielles réalisent ces deux modes d'action.

» 3°) Pour agir sur l’hypersécrétion, on n’a tenté jusqu'ici que de larges résections de l'étoffe gastrique, enlevant ainsi un nombre important de glandes. Il est permis à l'heure actuelle de se demander si des sections artérielles judicieusement choisies ne donneront pas les mêmes résultats en agissant sur l’activité sécrétoire avec plus de facilitr et infiniment moins de risque. »

Pendant que CHATON reprenait ses recherches, en 1931, HORTOLOMEI et BOTUREAU 131] publient un traité de chirurgie de l’ulcère gastrique et duodénal où ils rapportent: « L'un de nous (HORTOLOMEI) a publié le résultat de quatre cas où il a appliqué le procédé de CHATON pour des phénomènes d’hypertonie mais sans lésion concomittante. Tous les malades ont été exemptés de douleurs et des autres phénomènes immédiatement après l'opération et sans avoir aucun incident opératoire. Cela prouve que la resection de la coronaire n’est pas suivie d’altération des parois gastriques et qu'elle est efficace en tous cas dans les crises d’hypertonie sans ulcère. »

En 1936, notre maître, R. DIEULAFE [13] publie dans le « Paris Médical » du 29 février, sous le titre : « Peut-on ligaturer les vaisseaux de l'estomac », une étude expérimentale portant sur cinq chiens ligaturés. Sur ces cinq expériences, il y eut trois cas de mort spontanée et rapide après privation complète des vaisseaux gastriques et deux cas de survie où l’animal ne présentait aucun trouble. M. DIEULAFE conclut en exposant le danger de la dévascularisation complète de l'estomac qui entraîne des complications mortelles à son niveau et dans le grand épiploon.

C'est cette année que WILSON HEY [27] de Manchester, propose d'associer à la gastrojéjunostomie la ligature des cinq sixièmes du cercle péri-artériel de l'estomac pour traiter l’ulcère. Il est le premier à réaliser sur une grande échelle cette opération dont le succès est dû, d’après lui, comme le pensait CHATON, à la sympathectomie qu’elle entraîne.

Son opération est reprise et perfectionnée joie Je Jets SOMERVELL [45-46] qui expose ses premiers résultats dans « The British Journal of Surgery ». Il les complète en 1941 dans ce même journal. Son expérience datant de 1928 porte alors sur 150 cas de ligatures artérielles. I1 écrit qu'il a remplacé l'opération gastrectomie partielle suivant la méthode

de FINSTERER par le procédé plus modeste de ligature des artères de l'estomac avec de bons résultats immédiats en ce qui concerne la chute de l’hyperacidité et par conséquent la prévention de l’ulcère peptique.

À la suite de ces premiers résultats opératoires, des travaux expérimentaux sont entrepris. D’abord par UVNAS [501, physiologiste scandinave qui, en 1942, reprend les expériences d'EDKINS et établit comme lui qu’une hormone est fabriquée par la muqueuse antropylorique au cours de la phase chimique de la digestion gastrique. Cette hormone, transportée à la muqueuse du corps de l’estomac par voie humorale, stimule la sécrétion chlorhydrique des cellules pariétales. Cette excitation sécrétrice se produit même après double vagotomie. Par des expériences de circulation croisée chez deux chats, UVNAS prouve que c’est bien le sang qui véhicule cette hormone. Ensuite, il démontre que des ligatures vasculaires de la région antropylorique empêchent sa formation; que celles des veines seules de cette région empêchent le passage de gastrine dans la circulation. Enfin, en liant les artères du corps de l'estomac, il empêche son accès aux glandes acidosécrétrices. Ces expériences d'UVNAS nous fournissent une explication satisfaisante du mécanisme d'action des ligatures vasculaires destinées à abaisser l'acidité gastriaue au cours de la digestion.

En 1943, au Canada, BABKIN, ARMOUR et WEBSTER [1] montrent que l’estomac du chien résiste bien à la diminution de l'apport sanguin par les ligatures de la plupart des artères gastriques. Elles n’entraînent jamais la formation d’ulcération muqueuse, mais ni la quantité, ni l'acidité, ni le pouvoir peptique du suc gastrique ne sont diminués.

En même temps, LAYNE et BERGH 13] aux U.S.A. étudient l'effet de la ligature des artères de l'estomac sur la sécrétion et sur l’aspect endoscopique de la muaueuse gastrique chez le chien. Leurs conclusions se rapprochent de celles de BABKIN : ils n’observent aucun changement macroscopique ni microscopique de la muqueuse gastrique de trois chiens après ligatures de deux ou trois des principales artères. Sur une autre série de neuf chiens, ils ne trouvent aucune altération notable de la sécrétion gastrique ni de l'aspect gastroscopique.

Nous arrivons alors à la parution, en octobre 1945, de

oo

l'article princeps de SOMERVELL [471 dans le « British Journal of Surgery » intitulé « Gastrectomie physiologique ». Son expérience s'étend maintenant sur 380 cas de ligatures artérielles. Il décrit ses différentes techniques opératoires de ligatures vasculaires, expose et discute ses résultats en les comparant à ceux des autres opérations gastriques. En conclusion, SOMERVELL déclare avoir la conviction que cette opération règlera le problème du traitement de l’ulcus gastroduodénal d’une manière plus satisfaisante que tout ce qui a été fait jusqu'ici. Nous reviendrons en détail dans un chapitre particulier sur cet article capital.

Après cette mise au point, SOMERVEIL est suivi par quelques chirurgiens anglo-saxons. Parmi eux, Harry FREEMIAN 118] fait paraître en 1946 dans le « British Médical Journal » une étude gastroscopique de la muqueuse gastrique en présence d’un ulcère duodénal, avant et après l'opération de ligature vasculaire. H. FREEMAN souligne d’abord le rôle de l’hyperacidité du suc gastrique dans la genèse de l’ulcus. Ce suc hyperchlorhydrique attaquerait la muqueuse en un point où sa vitalité serait diminuée et où parfois même existerait un petit foyer de nécrose secondaire à un spasme vasculaire. Ce spasme serait dû à un terrain particulier de déséquilibre neurovégétatif du malade en état permanent de tension nerveuse et d’instakilité émotionnelle.

Abordant ensuite son étude gastroscopique portant sur cinquante examens de mugueuse gastrique en présence d’ulcus duodénal, il décrit l’aspect pathologique de la muqueuse : dans 76 p. 100 des cas, elle est hyperplasiée, avec des plis plus épais, plus nombreux, plus entassés et très tortueux au point qu’on ne peut les effacer même en insufflant l'estomac. Il y a parallèlement une augmentation des éléments glandulaires et partant une hyperproduction de sécrétion acide.

Une telle muqueuse hyperplasiée favorise, dit-il, l’'apparition d’ulcère peptique anrès gastro-entérostomie ou gastropylorectomie. « C’est pourquoi, ajoute FREEMAN, il semble rationnel d'adopter une technique opératoire plus simple et apparemment plus sûre. A cet égard, nous avons lu les excellents résultats publiés par SOMERVELL aui préconise la ligature d’une grande partie des artères oui arrivent à Pestomac. L’hypersécrétion et l'acidité sont immédiatement diminuées et ceci pendant très longtemps. Pour apprécier le résutat des ligatures, j'ai observé les transformations de la muqueuse gastrique après avoir effectué moi-même cette opé-