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Causes prédisposantes.

La classification que nous avons tentée au début de ce travail fait pressentir toutes les: causes qui favoriseront l'apparition de la torsion. Nous ne mentionnons pas l'épiploïte qué nous considérons comme la cause néces-

saire et indispénsable à la rotation, mais :

1° La HERNIE, que Aimes a retrouvée 93 fois sur r22 soit 80 %. La proportion que nous avons relevée dans les cas récemment publiés est loin d’atteindre ce chiffre puisque nous n'avons que ro hernies sur 25 cas (4o %). Cet écart considérable tient vraisemblablement au fait que les opérateurs ont surtout publié les torsions de fa variété la, plus rare, négligeant de confier à la littérature les observations que l’on est de plus en plus amené à considérer comme assez fréquentes. Sur nos dix hernies, huit sont inguinales droites et presque toutes anciennes, confirmant en cela les données classiques sur lesquelles Aimes insiste ; une fois l’épiploon adhère à la partie in-: terne d'une trompe de Fallope herniée dans l’éventration d’une cicatrice d’appendicectomie (Mullen), une autre fois un bouchon épiploïque adhérent est irréductible à

lravers un orifice d’éventration.

2° TOUTES LES CAUSES D’'ÉPIPLOÏTES sont INFLAMMATOI-

RES SOÏt POST-TRAUMATIQUES, SOit SPÉCIFIQUES.

Parmi les premières nous citerons toutes les lésions inflammatoires des organes tributaires de Ja cavité péritonéale (avec ou sans adhérences). Nous les diviserons avec Silhol en

a) Epiploites digestives (dues à l’appendicite surtout et accessoirement à la périgastrique et à la périduodénite) et'en’; sta) Epiploïtes gynécologiques (annexites).

Parmi les épiploïtes post-traumatiques nous distinguerons les épiploïtes traumatiques pures et les épiploïtes post-opératoires. du

Quant aux épiploïtes spécifiques elles sont tuberculeuses ou syphilitiques.

3° Les TUMEURs qui sont soit abdominales : kyste de l'ovaire (tordu ou non), grossesse (cas de Riedel), néoplasme du tube digestif (cas de Trémolières), soit dans l'épaisseur même de l’épiploon : kyste hydatique (Broca,

Owen, Tuffier) ou sarcome (Chiarleoni).

. Causes détermirantes.

Il est souvent difficile de démêler dans les observations la cause qui aurait provoqué la torsion ; cependant l’action des efforts et des traumatismes est indéniable dans certains Cas :

Traumatisme direct sur la paroi abdominale antérieure (Gernezzi).

Effort de toux (Bayer).

Effort pour soulever un fardeau(Forgue-Lapeyre).

Course à bicyclette (Thévenard).

Un cours d'exercices de boxe, de gymnastique, de . danse (Pretzsch).

Au cours d’un travail pénible (Riedel).

Une cause occasionnelle sur laquelle Lejars. a insisté é

Het le taxis. Ce rôle est bien mis en évidence dans l'obser- Ki

vation de Guilleminet et Rollet qui ont vu éclater. brus- : : 4

Dour les accidents de torsion au cours d' une manœu-

.vre de réduction. de hernie inguinale. et, dans celle de Bu ÿ

falini où les FNHABIÈTRES) morbides se. sont installés a on

ques heures après une purgation et une réduction tentée

par le malade lui-même. Les bandages, Si souvent. mal.

appliqués, semblent aussi avoir une. grosse part. de .

ponsabilité dans les accidents intrasacculaires, par ii ie

tation #4 ‘ils ne manquent pas de produire assez 2 rapide. ment. TN er

Anatomie Pathologique

Nous ferons l’étude macroscopique des lésions, ne rappelant que’très rapidement l'étude’ histologique faite par Cornil.

Etude Macroscopique

La TorsioN. —— La masse épiploïque tordue est :toujours hypertrophiée par de gros noyaux d’épiploïte constituant dans l’épaisseur de la membrane plissée et pelotonnée de véritables tumeurs lourdes et déclives. L’épi- ; celui de Gucci

ploon réséqué par Baracz pèse x kilo ;; 1.200 grammes. La pièce opératoire de notre cas personnel pèse 765 grammes.

La torsion est commandée par la constitution : des points fixes de l'organe. S'il n'existe aucune adhérence, la tumeur ne présente qu’un pédicule à sa base d’implantation et le nombre des tours de spires est très variable : le plus souvent ce nombre oscille entre 1 et 4 ; mais E. Schwarz de Rostock a trouvé chez une malade qu'il croyait atteinte de cholécystite aiguë un paquet épiploïque tordu ro fois sur lui-même, tandis que la vésicule était intacte. Dans les cas où son extrémité distale est

adhérente à un sac herniaire ou à ‘une zone enflammée,

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\ l'épiploon forme comme le caoutchouc d’une fronde et il se tord entre ses deux points fixes à la façon d’un foulard que l’on ferait tourner entre deux angles diamétralement opposés. Il y a dans ce cas deux points de torsion aux deux extrémités de la tumeur et la torsion progresse vers le milieu. Dans un cas de Mac Worther, la masse épiploïque étranglée autour d’un pédicule répondant à peu près à sa base, juste au-dessous de l'estomac, passe devant le côlon transverse sans ÿ adhérer, formant une tumeur de 10 em. de large et elle s’étalé ensuite vers la’ droite jusqu’au-dessous de l'angle hépatique auquel elle est attachée par des adhérences récentes. Si la torsion est à la fois abdominale et intrasacculaire, il existe deux tumeurs réunies par la corde épiploïque de Velpeau, partant du canal inguinal et se prolongeant dans la fosse iliaque jusqu'à la tumeur. Dans notre observation, l’épiploon est tordu en masse plusieurs fois sur lui-même. Il est fixé par une adhérence d'un demi-centimètre de diamètre environ à l’orifice inguinal interne et la portion distale est enroulée suivant son ‘axe propre en même temps: qu’elle décrit une anse dont l'extrémité remonte vers la fossé 1Haque droite.

L'ÉPIPLOON: :

Nous répétons que la lésion fondamentale et constante est l’épiploïte, :presque toujours chronique: S'il y a hernie la sclérose peut n'intéresser que le contenu du sac ou s'étendre à une portion épiploïque intra-abdominale plus ou moins grande et c’est à cette épiploïte autant

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qu'à la torsion agissant par compression et stase veineuse que l'organe doit les aspects multiples qu'ont décrits les auteurs. L’épiploon est rouge sombre ou bleuätre, épaissi, œdématié dans le cas de Trojan. Lejars, décrivant une de ses pièces, trouve la tumeur jaune clair semée de taches noires dues à l’infiltration sanguine et parcourue de veines noirâtres thrombosées ; au centre existe une cavité pseudo-kystique remplie par un éparichement de sang noir liquide. La masse épiploïque étranglée a des colorations variables, dit Mac Whorter. Elle est exsangue, bleuâtre par places, rouge en d’autres. Une des pièces de Mullen est œdématiée, violacée et Schwarz, dans son protocole opératoire, décrit une tumeur grosse comme un petit poing, jaune verdâtre, recouverte de plaques fibrineuses adhérentes à la paroi, au foie et à la vésicule qu’elle coiffe. Dans notre observation, nous avons trouvé l'épiploon d'une couleur vineuse, parsemé de plaques granitées et de plaques nacrées envoyant des prolongements linéaires en tous sens. Nous avons pu compter à sa surface de nombreux nœuds de rétraction dus à l’entrecroisement de petites bandes fibreuses et surtout la masse tumorale présente, à de multiples endroits, de larges foyers hémorragiques. Mais la torsion, dans certains cas, peut être serrée ‘au point d'amener l’arrêt total de la circulation artérielle et d’avoir pour conséquence la gangrène partielle ou totale du tablier épiploïque. Le pédicule peut même se rompre et la tumeur devient libre, donnant lieu soit à un corps étranger intra-péritonéal soit à un kyste sacculaire à con-

tenu épiploïque libre.

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LÉSIONS ACCESSOIRES. ei MERE pt

La hernie. — Nous l’avons toujours trouvée inguinale droite quand il ne S’agissait pas d’éventration. Le sac peut être vide comme dans notre observation et celles de Mullen et de Bufalini, où la hernie s'était réduite au moment de la torsion. Le plus souvent il s’agit d'une épiplocèle.

L'intestin. — Les adhérences sont fréquentes à l’intestin grèle, à l’appendice, à l’S iliaque, au cul-de-sac vésico-rectal. Les déformations du côlon peuvent se rencontrer, soit er rinceau, soit en canon de fusil, le transverse venant s’accoler au côlon ascendant. |

Le périloine. — Indépendamment des adhérences pariétales déjà signalées, notons que tous les opérateurs ont trouvé, à la laparotomie, un épanchement abdomi-

nal séro-hématique plus ou moins important.

Etude microscopique

Cornil, sur la pièce de Péraire, a trouvé : « Des lésions inflammatoires de la trame épiploïque, ayant débuté par une infiltration péri-vasculaire de cellules embryonnaires : lymphocytes, cellules conjonctives jeunes, mononucléaires pour la plupart, et ayant gagné de proche en proche les parties voisines ; de plus, quelques vaisseaux paraissaient oblitérés ». Ce sont uniquement des lésions d’épiploïte. Il peut s’y surajouter des lésions de gangrène.

Pathogénie et Mécanisme

Rappelons une dernière fois, que c’est l’épiploïte qui conditionne toutes les torsions et voyons le détail des théories qui ont été émises pour expliquer la génèse de - Pomento volvulus. L Mens

Dans la plupart des cas, nous l'avons dit, il y a une hernie et toutes les conditions sont remplies pour produire rapidement les lésions d’épiploïte et partant la torsion. Des noyaux pédiculés s’isolent, se comportent comme de véritables corps étrangers et « sont prêts, dit Le- Jars, à se déplacer latéralement et à tourner sur euxmêmes ». Nous avons vu au chapitre de l’étiologie les causes déterminantes qui exagèrent cette tendance à l’enroulement. Il reste à expliquer pourquoi la torsion survient quelquefois sans cause externe, alors que le malade, pour une raison quelconque, a gardé le lit plu-

sieurs jours avant l’éclosion des accidents aigus.

Théorie de Jaboulay.

« L’épiploon animé de mouvements incessants à une tendance constante à l’enroulement ». On connaît, en

effet les expériences de Ricoux et de Milian, qui ayant

introduit dans la cavité péritonéale du cobaye l'un des grains de carmin en suspension dans de l'eau chlorurée tiède, l’antre des bactéridies charbonneuses, ne retrouvent plus ces corps étrangers un quart d'heure après dans la sérosité péritonéale, mais les rencontrent agglutinés dans l’épiploon où is sont-enserrés comme dans un vaste ‘filet. Dans les plaies traumatiques, dans les incisions chirurgicales, dans les ulcérations du tractus di-

gestif, dans les collections intra-abdominales, l'épiploon

se dirige immédiatement. vers la solution de continuité

pour la combler et l'on a dit qu'il s'agissait de chimio-

taxie positive. Mais ces deux derniers termes ne font que

cacher notre ignorance du mécanisme intime de ce mouvement, car l’épiploon, on le sait, est absolument dépourvu de fibres musculaires et il est bien difficile de croire, avec Milian, aux lents déplacements de reptation en masse, comme le font certains amas de champignons

unicellulaires.

Théorie de Bazy.

L’épiploon n’a pas une mobilité propre, mais une mobilité d'emprunt. Ce sont les contractions du diaphragme, les mouvements péristaltiques de l'intestin, les contractions des muscles de la paroi abdominale qui animent le tablier épiploïque et les expériences radiologi-

ques de Héger confirment cette interprétation.

Théorie de Payr.

Cet auteur rattache la torsion à des phénomènes vas-

culaires (stase: veineuse). Sa théorie très ingénieuse est

basée sur l'expérience suivante : si on attache un pneu en caoutchouc à uné ficelle et si on le remplit d'eau progressivement, il s’allonge, se courbe et se tord en tournant autour de la ficelle. Si à la ficelle on substitue ‘ un pneu plus résistant, le pneu le plus élastique se tord autour de l’autre. Dans l'épiploon où les artères sont plus résistantes, si pour une raison quelconque une stase se produit, les veines plus sinueuses, plus élastiques vont s'allonger, emmagasiner plus de sang et s'enrouler autour des artères. La torsion est réalisée, mais elle est encore favorisée par le déplacement du centre de gravité de l’ongane ‘dù à un développement peut-être inégal des

différentes portions de l’épiploon.

Théorie de Lapeyre. « La hernie joue incontesta-

blement un rôle prépondérant dans la genèse habituelle de la torsion, mais elle n'est pas nécessaire, ainsi qu’on l’a cru tout d’abord. Il me semble que la cause première de la torsion doive être plutôt recherchée dans une épiploïte chronique qui, non seulement augmente le poids de l’épiploon, en modifie la forme, mais crée dans son intérieur même des cordelettes scléreuses, des lanières toutes prêtes à se tordre les unes sur les autres, à s’enrouler entre elles. Cette épiploïte accentuée est constante. Elle s'explique très bien lorsque l’épiploon a contracté des adhérences, très bien encore lorsqu'il a été engagé dans une hernie. Il ne reste à expliquer sa production que dans les cas où l’épiploon s’est tordu indépendamment de toute tumeur ou de toute hernie. Remarquons

que dans un cas cité par Lejars il y avait de l’ascite et

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