INTRODUCTION

L’anévrisme artério-veineux est caractérisé essentiellement par l'existence d'une communication permanente entre une artère et une veine.

Sa cause la plus importante en fut jadis la saignée, On est surpris, en compulsant de vieux ouvrages de ne pas relever davantage d'observations sur cette complication de la phlébotomie, si l’on songe au nombre de sujets qui durent être, non seulement traités par des médecins mais aussi par des rebouteux et des matrones. Tel le cas de la femme Liot (Dupuy, Union Médicale de la Gironde 1860). À la suite d’une saignée de la basilique droite, cette malade vit dix jours plus tard apparaître un anévrisme art-vein. au niveau de l'incision.

On relève, évidemment des cas d’anévrismes art-vein. ayant d’autres origines traumatiques, (coups de couteau, de sabre, éclats de verre ou de porcelaine), Ricaun, Paris-Strasbourg, 1862; Saze, Améri.Journ.-Méd. Sciences, 1879; BRAMANN, 1896, Arch. f. Klin. Chirurgie; ete.

Ce furent la guerre Russo-Japonaise, les dernières guerres balkaniques, celle de 1914-1918, avec leurs arme-

ments modernes (petites balles animées de grande vites-

US

se), qui en augmentant dans de grandes proportions le nombre des cas d’anevr. art.-vein., les remirent d’actualité. De nombreux travaux parurent à cette époque, parmi lesquels on peut citer ceux de presque tous les chirur-

giens contemporains, tant en France qu'à l'Etranger.

ETIOLOGIE

Les causes traumatiques des anévr. art.-vein. sont multiples. En tenant compte des observations de guerre, l'étiologie la plus fréquemment citée est celle par blessures par armes à feu (balles de fusils, mitrailleuses, shrapnells, éclats d'obus et de grenades). On trouvera à la fin de cette thèse une série d'observations se rapportant à ces faits (observat. de POTHERAT, VAUCRESSON, RouvizLois, GRÉéGoire, MARTIN-Sanros, Duvaz, Mériez, et ALIBERT ROBIN), et une observation personnelle communiquée par M. le D’ GrÉGoOIRE où un éclat d'obus a provoqué un anévrisme des vaisseaux iliaques externes à gauche.

Nous tiendrons compte dans notre travail de ces cas de guerre puisque dans la pratique civile, l’éclat d’obus peut-être remplacé par un éclat métallique quelconque occasionnant un accident de travail assimilable à une blessure de guerre.

En temps de paix ce qui nous intéresse surtout, ce sont les coupures (cbs. pers. communiquée par le Prof. LECENE, où un camionneur se blesse accidentellement au cours de fson travail avec un couteau), les coups de revolvers (obs. n° 1 et n° 4), puis les piqûres occasion-

nées par des morceaux de verre, de porcelaine, ou des

AO

aiguilles pendant des injections intraveineuses (obs. pers. n° 11), qui sont les plus fréquentes.

Les fractures également sont suscertibles de produire des anévrismes. Le trauma, ici, agit indirectement. Hi provoque une fracture ouverte ou fermée, qui secondairement va léser l'artère ou la veine. Nous en avons relevé des observations (Gross et SENCERT, Rev. Méd. Est, 1906), relatant un anévr. art.-vein. des vaisseaux tibiaux antérieurs, consécutif à une blessure de jambe (cf. obs. n° XI), et celle de HannecarT et LABARRE, dans Polyclinique Brux. 1905, où l’anévrisme entre la carotide interne et le sinus caverneux fut consécutif à une fracture de la base du crâne (obs. n° 8).

Beaucoup plus rares sont les anévrismes par. contusion. Après de nombreuses recherches dans 1a littérature nous sommes arrivé à en réunir six Cas relatés par BRa- MANN, Arch. f. Klin. Chirurgie, 1886, cas où il n'y a eu ni plaie, ni aucune solution de continuité, et pour lesquels on ne peut invoquer d'autre étiologie que la contusion. On voit donc que bien qu'extrèmement rare, l’anévrisme artério-veineux peut avoir cette origine et qu'il est nécessaire de lenir compte de cette étiologie dans une expertise médico-légale. he

Le siège du trauma peut se trouver sur le parcours de n'importe quel vaisseau, mais nous avons cependant remarqué que les points les plus fréquemment lésés: étaient l'artère et la veine humérales, les veines du. pli du coude, les vaisseaux fémoraux et poplités et la caso.

tide interne dans la traversée du sinus caverneux.

PATHOGENIE

Foreus (Revue de Chirurgie, 1917), s'est demandé comment un anévrisme arlério-veineux, si difficile à produire expérimentalement, pouvait être créé par un

projectile. Il en est arrivé à envisager quatre éventualités :

1). Le projectile, passant entre l'artère et la veine, lèse tangentiellement les deux vaisseaux, ne produisant qu'une ouverture sur chacun d'eux.

2). La veine est traversée complètement et l'artère latéralement.

3). C'est l'artère qui est traversée et la veine lésée latéralement.

4). L’artère et la veine peuvent être perforées offrant

ainsi quatre orifices.

Comment peut-on expliquer alors la présence ou l’absence de sac ou de canal ?

Nous croyons avec GrÉéGoire et Monpor (Revue de Chirurgie, 1918), et comme l’a démontré Cunéo, que le stade initial artério-veineux, serait la communication simple : la phlébarterie.

Suivant Duvaz (voir obs. n° XII), les deux plaies étant p'S-52

eu

au même niveau, les deux vaisseaux peuvent « sé ventouser » et la communication s'établir définitivement. Mais

aura simplement plaie de l'artère et de la veine, ce qui

, si celle-ci ne procède pas ainsi d'emblée, il y permettra le passage par intermittence du sang artériel dans la circulation veineuse et l’évolution pourra être double.

Ou la communication ne s’établira pas d’une façon définitive et la lésion pourra rarement évoluer vers la guérison spontanée.

Ou elle s’établira et le blessé n'aura plus aucune chance de guérir /sans l’aide du chirurgien. La marche de l’affection sera la même que dans le cas suivant :

Si les deux orifices ne sont pas en correspondance, il se produit fréquemment un épanchement sanguin hors des vaisseaux, d'où formation d'un hématome, et à ce stade la défense et le barrage eat diont aux dépens du caillot et du tissu conjonctif voisin (GRÉGOIRE et Monpor). L’hématome se résorbera (FoRGUE) ou s’enkystera (LHOMME), mais les vaisseaux se répareront moins aisément. L'effort de l’ondée sanguine, le passage ininterrompu du sang s'opposent à la cicatrisation, en maintenant continuellement béants les orifices. C'est alors qu'un revêtement endothélial tapissera l’orifice de communication, qui ne pourra plus disparaître, sa perméabilité étant maintenue par l’ondée sanguine. La lésion sera alors constituée.

Dans d'autres cas, l’anévrisme artério-veineux sera secondaire, c'est-à-dire que les deux orifices de commu-

nication n'auront pas été créés simultanément.

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Laomme montre que le projectile aurait provoqué : « soit une perforation de l’un des vaisseaux et une contusion de l’autre (au niveau de cette dernière se formerait une escharre qui tomberait un jour).

Soit une contusion des deux vaisseaux avec formation de deux escharres qui finiraient par se détacher, d’où création de deux orifices qui communiqueraient entre

eUX.: »

C'est ce dernier mode de formation qui nous satisfait le plus pour expliquer l'anévrisme artério-veineux par contusion, quand l'individu est sain. Autrement nous nous expliquons cette lésion par un état pathologique antérieur des vaisseaux, tel que artériosclérose plaques d'athérome, etc... comme dans notre observation n° XI.

Ainsi que nous le démontrerons dans la symptomatologie, nous avons remarqué que l’hémorragie consécutive à la plaie entraînant Fanévrisme est peu abondante. La pathogénie nous explique ce fait. « L'hématome, enfermé sous pression dans les gaines aponévrotiques, exerce sur les plaies vasculaires une pression hémostatique. Le bandage: compressif fait à ce moment, vient aider à l’hémostase, et maintes fois la dilacération même des parois vasculaires favorise une coagulation locale, condition d’une hémostase primitive, mais très fragile (FORGUE) ».

En résumé, d’après GRéGorme et Moxpor, la formation

se réduirait à trois stades :

1). Passage intermittent du sang artériel dans la CiT-

culation veineuse.

EU) ee

>). Organisation de la défense et du barrage aux dépens de l’hématome et du tissu conjonctif voisin.

3). Etablissement de la communication.

La formation du sac ne serait que secondaire et l'anévrisme artério-veineux mettrait quatre à cinq semaines environ à effectuer les différents stades de sa constitu-

tion.