ANATOMIE PATHOLOGIQUE

existe plusieurs formes anatomo-pathologiques d’anévrisme artério-veineux, La plus commune ne présente aucune espèce de sac. « L’artère et la veine (Mocquor, in Desert et Le DENTU), sont accolées au niveau de l’orifice qui les fait communiquer. On a affaire ici, à une simple fistule artério-veineuse. Le nom seul varierait chez les auteurs. Cette forme est connue sous la dénomination de varice anévrismale, cette expression signifiant que la veine est augmentée de volume. Bérarp l’appelait anévrisme artério-veineux simple et BrocA phlébartérite simple ».

Parfois on trouve un canal de communication, ainsi que le signale Rouvirroïs, entre bien d’autres, dans un exposé fait à la Société de Chirurgie en 1913, à la suite d'une intervention, suivie d’extirpation, pratiquée sur un soldat d'infanterie coloniale (obs. n° 14). Il avait eu en mains une pièce « constituée par un segment artériel et veineux de trois centimètres de longueur. L’artère et la veine étaient réunies en canons de fusil par un canal intermédiaire de 8 millimètres de long. ».

On n'intervient généralement, qu'après un laps de

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temps assez long et l’on se trouve alors en présence d'un sac occupant différentes positions. Il peut :

a). Etre intermédiaire à l'artère et à la veine. C’est l’anévrisme enkysté intermédiaire.

b). Provenir de l'artère. (Très rare). PIoLLET, par exemple, sur 14 observations ne l’a observé qu'une seule fois d'une manière nette. C’est l’anévrisme enkysté artériel.

c). Provenir de la veine, C’est un des cas les plus fréquents. C'est l’anévrisme enkysté veineux.

d). Etre constitué par des tissus néoformés.

Ce sont ces différentes origines qui expliqueraient à notre avis les variations que l’on peut rencontrer dans la structure des sacs.

Ainsi dans l'observation n° XV, de Rouvizzoïs, les parois de la poche ont une structure nettement vasculaire, mais au fur et à mesure que l’on s'en éloigne, ce caractère disparaît et il n'existe plus de parois propres.

Tandis que dans l'observation n° XIII, de VAUCRESSON, l'examen de la pièce a montré qu’elle était constituée par un bloc fibreux uniforme dans lequel étaient creusées l'artère et la veine. Il semblait que les parois vasculaires avaient disparu. Macroscopiquement, les parois n'existaient plus.

Le plus souvent le sac ne renferme pas de caillots. Le revêtement endothélial, l'intégrité des parois favorisent une circulation aisée et empêchent toute stagnation, d'où toute coagulation.

Néanmoins dans une observation communiquée par M. le professeur Lecène, l’intérieur du sac était rempli

de caillots rouges adhérents. Mais la lésion siégeait au

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membre inférieur où il y avait une certaine stase sanguine, et rien ne prouve que les parois endothéliales eussent conservé leur intégrité.

L'étude des altérations vasculaires est très intéressante au point de vue histologique. Nous avons relevé dans DEszaRDINS la traduction du passage suivant qui montre bien les transformations subies par les vaisseaux :

« L'artère, au-dessus de la communication avec la veine est élargie et épaissie.

Les veines subissent plusieurs modifications. Leur lumière est élargie, la tunique interne est considérablement épaissie et est parfois à elle seule égale à la moitié du vaisseau. Cette tunique interne est enrichie de toute une néoformation de fibres élastiques circulaires. La tunique moyenne est épaissie également. Elle est composée d’un anneau de fibres musculaires et est séparée de la tunique interne par un réseau de tissu conjonctif et de fines fibres élastiques, denses, épaissies, parmi lesquelles se rencontrent de fines fibres élargies de développement sans doute récent. » (HERMANNES Paul, Zur Frage der arterialistey Venen beim Arterio-veussen anevrysme, Brun s

Beitr. 2 Klin. Chir. 1923, CXXX, 4o).

SYMPTOMATOLOGIE

La symptomatologie des anévrismes artério-veineux, étant très connue, nous n'insisterons pas longuement sur ce sujet. Voici comment elle se présente généralement. Un individu vient d’être blessé, il se produit une hémorragie peu abondante (obs. de MarTiN-Sanros, du souslieutenant de « Las-Navas » ; notre observation person nelle communiquée par le professeur Lecène n° 1). C’est là le cas le plus fréquent d’après ForGue, ainsi que nous l'avons dit au chapitre de la Pathogénie. Pourtant les hémorragies abondantes ne sont pas exceptionnelles, (RouviLLois, MORESTIN, observation n° XV, et n° XX); mais en général ne sont pas mortelles, malgré l'existence de graves lésions vasculaires.

Le diagnostic de celte variété d’anévrisme est rarement fait au début. Pour que des phénomènes pathologiques se manifestent il faut un temps plus ou moins long, et l'on verra apparaître soit une tumeur, soit un souffle. soit une impotence fonctionnelle, etc... Il existe des variations considérables quant à la date d'apparition des symptômes lorsque l’anévrisme est bien supporté, quel-

ques jours, quelques semaines, quelques mois, même des

années (RoBix : 2 ans, Dessarpins in Nadine DosrowLs- KAIA : 3 ans). Nous avons également trouvé dans la littérature une observation où le diagnostic n’a été établi que 30 ans après le traumatisme.

Il existe deux symptômes constants

1). Le thrill, aussi perceptible à la main qu'à lauscultation. C’est un frémissement vibratoire, continu, présentant un renforcement systolique.

2). Le souffle. IT est à lui seul pathognomonique de la communication interartério-veineuse. Son caractère est d'être continu avec renforcement systolique.

La tuméfication est un autre symptôme important, qui fait défaut, lorsque l’on à affaire à une phlébarterie simple.

Cette tumeur est expansive, animée de battements synchrones au pouls. Elle peut être douloureuse (obs. pers. n° [l) son siège est au niveau du point traumatisé. Sa grosseur est variable, elle est. fluctuante et donne une impression de rénitence. |

La compression exercée sur l'artère au-dessus de l’anévrisme fera disparaître les battements et les frémissements. On peut trouver aussi un endroit déterminé ou la compression du doigt fera disparaître tous les symptômes. Ce point se situe au niveau de la communication entre l'artère et la veine. Si au contraire on comprime au-dessous, on augmentera tous les symptômes.

Au début de l'affection, le thrill et le souffle sont faibles et restent localisés, dit Mocouor : l'évolution les verra augmenter en étendue et en intensité. Leur maxi-

mum demeura toujours au niveau de l’orifice de com-

munication, mais il se fera une propagation le long des veines qui sera plus marquée dans le sens centrifuge que dans le sens centripète. Cette propagation peut être perçue dans tout le membre supérieur, tandis qu’à l'inférieur il ne franchirait ni le ligament de Poupart, ni le genou. Cependant DEeLBer dans sa thèse inaugurale en a signalé un cas où le souffle et le thrill étaient perceptibles en haut jusqu'aux vaisseaux iliaques, en bas jusqu'au pied. VenruLorr (Schmidt's Iahrbücher 1840) en à décrit un autre où le ligament de Poupart était également franchi.

Lorsqu'on s'éloigne du point de communication, le souffle et le thrill se modifient, s’atténuent, et il arrive un moment où le seul renforcement systolique est perçu, ce qui leur donne une apparence d’intermittence. Nous possédons une observation personnelle prise chez le professeur Gosser (n° IT) où à l'examen de la tumeur il n'existe qu'un seul point où l’on trouve le souffle et le thrill continus, alors qu'ailleurs on a une impression d’intermittence.

Il se produit des perturbations du côté du système circulatoire, le passage du sang artériel dans la circulation veineuse provoque des battements des veines. C'est le pouls veineux systolique, très perceptible dans les veines superficielles et qui n'existe pas moins dans les vaisseaux profonds, malgré la difficulté que l’on peut éprouver à le rechercher. Mocquor considère ce signe comme un symptôme très important.

Du côté artériel, une hypertension très marquée se

rencontre au-dessus de l’anévrisine, les pulsations sont