PS A
As ENS son volume et la disparition de l’expansibilité et des batte-
ments.
À la palpation le A l’auscultation on trouve un souffle intermittent systoiiinguinale révèle des gan-
thrill se propage en aval de la tumeur.
que. La palpation de la région glions augmentés de volume par rapport à ceux du côté opposé.
La jambe présente de l’œdème avec circulation veineuse superficielle, Tour. du mollet, 33 cms à gauche, 28 cms à droite.
Le pouls de la pédieuse est perceptible.
Légère hydarthrose,
L'examen du cœur révèle à la pointe un éclat et un pralongement du premier bruit, à la base un éclat du deuxièine bruit.
Le Pouls est instable, 96-88.
La tension artérielle donne :
Membre supérieur gauche, 14-7.
L'indice oscillométrique est instable de 7 à 4,5.
Membre inférieur droit, 13-9..
indice oscill. : 1,5.
Membre inférieur gauche, 11-9.
. indice oscill. : 1.
À la radioscopie, le cœur est petit, mais les dimensions du ventricule gauche ne sont pas tout à fait en rapport avec
les autres dimensions cardiaques ; elles sont légèrement augmentées.
L'opération a lieu le 25 janvier 1928.
M. le P* Lecène pratique une incision poplitée médiane el dissèque la demie circonférence postérieure du sac, après avoir récliné le nerf sciatique poplité interne. Ouverture du sac, qui a le volume d’une orange et qui contient des caillots rouges adhérents. On voit alors les trois orifi. ces (deux artériels, un veineux) qui sont suturés par l'intérieur avec un fil de lin chacun. Les garrots qui avaient été
Le AS
posés au début de l’intervention sont retirés, après que les trois-quarts du sac eussent été reséqués.
Bonnes suites opératoires.
OBSERVATION II (inédite)
prise dans le service de M. le P' Gosser
D... (Georges), âgé de 33 ans, employé AA ECTS est entré à l’hôpital pour une tüméfaction siégeant à l’extrémité supérieure de l’avant bras droit, immédiatement au dessous du pli du coude, à la face antérieure.
En lui faisant raconter son histoire, on apprend qu’en 1915, pendant la guerre, il a fait une crise de rhumatismes articulaires aigus qui lui a laissé des lésions cardiaques, A la fin de novembre 1927, il a dû s’aliter pour des troubles qui furent mal définis. IL était très déprimé et sa température oscillait entre 38 et 39°. On a accusé successivement des lésions cardiaques et hépatiques de ces troubles, lorsque quelques jours après une crise de rhumatismes articulaires aigus est survenue. [l aurait eu à ce moment des piqûres, de septicémie, par voie intraveineuse.
Le 2 janvier, douleurs très vives au niveau de l’avant bras droit. Le lendemain, apparition de la tuméfaction. Quelques jours après, le malade est admis dans le service. ,
Examen: Traces de piqûres intraveineuses faites au niveau du pli du coude.
La tumeur est animée de battements synchrones au pouls. Elle est expansive. Elle est fluctuante et donne l’impression de rénitence. Elle est légèrement douloureuse.
La tuméfaction diminue notablement et cesse de battre quand on comprime l’humérale au dessuis.
Le thrill est continu à renforcement systolique en un seul point, bien déterminé. Ailleurs il est intermittent et systolique.
A l’auscultation on trouve un souffle: continu, à renforce-
ment systolique à l’endroit exact désigné ci-dessus, alors que ‘partout ailleurs il est intermittent.
Le pouls radial n’est pas perceptible.
Les doigts de la main droite sont engourdis. On ne remarque pas de circulation veineuse superficielle.
La tension artérielle donne :
Membre supérieur gauche : 19-6.
indice oscillométrique : 6 à 8.
Membre supérieur droit : rien.
indice oscill. : 1/2 à tension 8.
L'examen radioscopique du cœur décèle une ombre cardiovasculaire extrêmement augmentée de volume et un peu attirée vers la gauche,
L’arc ventriculaire gauche est très bombé. La pointe est abaissée et déplacée en dehors. L’oreillette droite dépasse largement à droite l'ombre vertébrale. Il y a un élargissement du diamètre transversal des vaisseaux de la base. Les contractions de l'oreillette droite sont très rapides, les systoles ventriculaires sont plus lentes. Il n’y a pas d’arythmie.
Actuellement le malade présente un syndrome de maladie infectieuse, qui permet de penser à une endocardite infectieuse. On a fait alors les examens de laboratoires nécessaires pour confirmer ce diagnostic. À la date du 24 janvier 1928, l’hémoculture est négative.
Quoiqu'il en soit, l’état du mafade ne peut perinettre Pintervention chirurgicale, pour le moment du moins.
OBSERVATION III (inédite) prise chez M. le P' GRÉGOIRE
S... (Louis), 32 ans, entre à Tenon pour: anévrisme art. vein. de l’iliaque externe gauche en octobre 1927.
Début par blessure. Le 29 septembre 1916 a reçu des éclats de grenades. Il a été opéré et on lui a fait Pablation de ces projectiles au niveau de la fesse gauche, à deux travers de
sh DAS
doigts au-dessus du sillon fessier et à deux travers de doigts vers la gauche. Le 23 octobre 1916, la température s’élève en crochets jusqu’à 38° 6. Radio du bassin. Celle-ci montre un éclat de grenade, à gauche dans le grand bassin. Il est situé en avant vers le milieu de l'articulation sacro-coxale. Au compas, le repérage indique que l'éclat est situé à 8cms dans le sens antéro-postérieur et à 14 cms dans le sens postéro-antérieur. T1 n’y a pas de lésions du bassin, car le projectile est passé par la grande échancrure sciatique. Lorsque le malade n’a plus de fièvre, il présente une paralysie du sciatique poplité externe sans steppage, pied equin avec perte des mouvements du pied et des orteils. Hyperhestésie cutanée de la jambe gauche, impotence fonctionnelle totale de la jambe. On décide de ne pas l’opérer, mais on lui conseille de se faire surveiller, Il est admis à la réforme avec 50 pour 100. Progressivement le malade accuse dans la position accroupie un peu de douleurs. Dans la fosse-iliaque gauche dou-
leurs profondes sans irradiations.
Troubles circulatoires :
a) locaux. —— Jambe gauche: fourmillements, engourdissements, apparition d’œdème malléolaire après station debout prolongée (godet blanc). La jambe est froide, la force musculaire affaiblie. Il existe de l’atrophie de la cuisse gauche. Le long de la face interne de la cuisse gauche et dans le creux poplité gauche on remarque des varicosités plus abondantes et plus prononcées qu’à droite.
b) généraux. — Au moindre effort dyspnée, violentes palpitations, jamais de douleurs précordiales. Parfois des crises de palpitations réveillent le malade la nuit. Il est obligé de s’asseoir, sans gêne respiratoire bien marquée. I1 lui faut quelquefois se lever pour calmer la crise.
Troubles trophiques.
Chute des poils sur tout le trajet d’innervation du nerf sciatique poplité externe, particulièrement dans le tiers inférieur de la jambe gauche.
Troubles généraux,
mr
Insomnie, Légère asthénie. Appétit conservé. Amaigrissement de deux à trois kilogs en trois mois. Abondanter transpirations après fatigues et émotions.
Examen, —— Inspection. L’abdomen semble augmenté de volume au niveau de la fosse iliaque gauche. Voussure animée de battements synchrones au pouls, surtout vibible à jour frisant, Submatité mal limitée de la région à la percussion. La main appliquée à plat sur la tumeur perçoit un frémissement vibratoire qui paraît continu, à renforcement systolique. à
Auscultation stéthoscopique de ia même région : on entend un roulement continu, très rude, très grave, à renforcement systolique. Il se propage danis tout l’abdomen. L’intensité diminue pour aller se perdre à la partie supérieure du creux épigastrique. Au niveau de l’ombilic ce roulement perd un peu de ses caractères pour prendre ceux d’un souffle. Le roulement ne s'entend ni dans le thorax, ni à l’auscultation du cœur et du cou.’
Auscultation de l’aine gauche. Elle permet de retrouver le souffle à renforcement systolique qui se perd aussitôt lorsque lon continue à ausculter le long de l'artère fémorale,.
Pression fosse iliaque gauche : exagération du thrill.
Palpation attentive de la tumeur : Elle jpermet de sentir à bout de doigt vraisemblablement lorifice de la poche anévrismale, On a PE que les battements fémoraux sont beaucoup plus nets à gauche qu’à droite.
Tension artérielle:
On obtient les résultats suivants aux membres supérieur et inférieur.
Humérale gauche : 13-6.
indice oscill. : 9.
Tibiale postérieure gauche : 12.5-6.
indice oscill. : 7. On entend très bien lorsque la manchette est gonflée au dessus du maximum, un souffle systolique long et doux au niveau de cette artère.
Le BR
Tibiale postérieure droite : 16-6.5.
indice oscill. : 8. lei on n’entend pas de souffle, Fémorale gauche : 20-9.
indice oscill. : 7, Fémorale droite : 20-8.
indice oscill. : 9.
Etude de la tension artérielle après compression de la tumeur :
a) Avant compression :
Membre supérieur : 16-5.
Ind. oscill. : 9. Pouls : 80 bien frappé.
b) Deux minutes de compression :
Membre supérieur : 16.5-7.
Ind. oscill.: 7 à 8. Pouls à 62.
c) Après compression :
Membre -supérieur : 15-b.
Ind. oscill. : 9. Pouls à 84.
Aw moment de la compression, le malade présente de la cyanose, des sueurs, de la dyspnée, des bourdonnements d'oreilles, mais pas de syncope.
Examen du cœur.
Matité cardiaque augmentée dans tous les sens avec un bruit de galop. Pointe du cœur un peu abaissée.
Foie ne paraît pas augmenté de volume.
Rate non percutable.
Aucune lésion de l'appareil pleuro-pulmonaire.
Le malade a présenté auparavant de l’albumine dans tes urines.
Symptômes généraux. N’a jamais été malade. Présente une autre blessure bien cicatrisée le long de la face externe de la cuisse droite, parfois légèrement douloureuse à la pression, N’a pas perdu lPappétit. N’a pas maigri. La paralysie de son sciatique poplité externe a regressé, lui pernett{afit de faire presque tous les mouvements du pied. SémsMest orteils sont encore paralysé. Pas de troubles des réflexes,
L’électrocardiogramme a été normdl5 ° ::-4170M ...4
Re. er
Quitte le service en novembre. Rentre pour se faire opérer
le 6 février 1928.
Opéré le surlendemain.
Incision médiane sous-ombilicale. Le péritoine incisé on tombe aussitôt sur la poche anévrismale. Dans la profondeur et sous-jacent à la poche, dans le voisingae de l’échancrure sciatique, le doigt perçoit l’éclat métallique et distingue aisément l’orifice de communication où il s'engage facilement. f
A) Dissection des quatre orifices vasculaires afférents cet efférents. Au dessus de l’anévrisme, l'artère est très flexueuse.
B) Ligature provisoire de liliaque primitive. Ligature quadruple à la soie des troncs en amont et en aval. Ea poche s’affaise parfaitement, maïs le thrill persiste et l’on aperçoit, en effet, qu’il existe une autre communication profonde de la poche avec la circulation hypogastrique.
C) On décide, après section de la veine iliaque externe entre deux ligatures, entre la poche anévrismale et l’arcade crurale, de tenter un décollement de la poche d’avant en arrière. Mais il se produit une rupture de l’anévrisme. Hémorragie extrêmement abondante, plus veineuse qu’artérielle et persistant malgré.un tamponnement large et serré et la compression manuelle de l’aorte abdominale.
Injection intraveineuse de 400 ce de sérum salé, adrénaline, caféine. On place un clamp à demeure sur la partie inférieure de l’anévrysme et l’on referme incomplètement la paroi après avoir placé un tamponnement serré. Mort sur la table d'opération.
OBSERVATION IV (inédite)
Service de M. le D SCHWARTZ, malade opéré par M. le D' Moure.
RrMOCR:"107 ans,, chauffeur, entré à l'hôpital le
ne
11 février 1925 pour balle de revolver ayant traversé le genou droit, f
Orifice d’entrée visible au niveau de la tuberosité antérieure du tibia, Orifice de sortie au milieu du creux poplité.
Le lendemain de l’entrée à l’hôpital, la température monte et reste élevée les jours suivants jusqu’au 23 février. On pense à ce moment à un début de fièvre typhoïde et on envoie le malade en médecine (service Hallé).
Il est renvoyé en chirurgie (service Schwartz), où il reste un mois et est opéré le 3 avril.
Il se plaignaïit d’insomnies et de douleurs au niveau de la face dorsale des orteils droits.
Examen avant l’opération :
Inspection : Peu de déformation du creux poplité. Légère saillie.
Jambe fléchie légèrement sur la cuisse.
Palpation : Thrill continu à renforcement systolique cessant lorsque l’on comprime la fémorale avec le doigt. Très facilement perceptible.
Auscultation : Souffle systolique.
Protocole d’opération :
Découverte de l’anévrisme. On ouvre la veine Découverte des deux orifices veineux et des déux orifices artériels de la poche. Sur la paroi postérieure on tombe en outre sur l’orifice de la tibiale antérieure.
Ligature supérieure et inférieure de la veine.
Suture de l'artère. Suture de la veine. Hémorragie très difficile à arrêter. On referme après avoir constaté l’existence de battements sur les vaisseaux.
6 avril: Jambe droite : 18-11 ; jambe gauche : 17-9.
Suites opératoires : 9 avril : Le malade fait une hémorragie. Pour en obtenir l’arrêt, M. Moure, appelé, fait la ligature de la fémorale dans le canal de Hunter.
9 maï : Plaies à peu près cicatrisées.
M. Moure aurait dit un mot de ce malade à la Société de Chirurgie ?
OBSERVATION V MaRTiIN-SanrTos, in Maroc Médical, 15 août 1927.
M... G.-C., sous-lieutenant au bataillon de «las Navas». Entré le 19 février pour blessure par arme à feu reçue ïe jour précédent.
Orifice d’entrée : Quatrième espace intermétacarpien de la face dorsale de-la main gauche à un centimètre de larticulation carpo-métacarpienne.
Orifice de sortie : Face palmaire même espace avec fracture du troisième métacarpien.
Traité par les pansements aseptiquas et immobilisation. Huit jours après et alors que la plaie cutanée est à peu près cicatrisée au niveau de l’orifice de sortie, se manifeste une petite tumeur où se perçoit par la palpation un thrill caractéristique d’anévrisme artério-veineux ; nous interrogeoens avec soin le blessé pour ‘savoir s’il a eu une hémorragie au moment où il a reçu sa blessure. Il répond négativement. Quelques jours après, la tumeur était manifeste à la face dorsale et Pespace interdigital correspondant avec tous ses caractères. :
Quinze jours après, j'interviens.
Anesthésie au chloroforme. Incision large au milieu de la région palmaire comprenant la peau, tissu cellulaire et aponévrose superficielle.
Ligature de l’arcade palmaire superficielle, Séparation des tendons fléchisseurs superficiels et profonds des troisième et quatrième doigts. Ouverture d’une cavité remplie de sang liquide dont les parois sont lisses et brillantes par endroits et formées ailleurs par les troisième et quatrième métacarpiens. Le sang suinte de divers côtés, ce qui nous met dans l’impossibilité d’apercevoir les orifices et de les pincer. Nous nous limitons, en conséquence, à bourrer la cavité de gaze très serrée que nous laissons en place quelques jours. Fermeture par plans successifs et bandage compressif. -
Les jours suivants, température à 37°3 et gêne doulou-
reuse. Le cinquième jour on enlève le panisement, l’hémorragie est tarie, Suites opératoires normales : la cavité se comble rapidement ; massage et mobilisation active et le blessé sort complètement guéri le 16 mars.
OBSERVATION VI MaRTin-SANTos, in Maroc Médical, 15 août 1927.
Mohamed A..., de la Harka auxiliaire. Blessé le 4 février
Blessure par arme à feu.
Orifice d'entrée : Région sterno-cleido-martoïdienne gauche à 4 cms au-dessus de la clavicule. £
Orifice de sortie: Nuque du même côté à la même hauteur, sans lésion d’organe important. Nettoyage de la plaie. Pansement compressif. Les orifices d’entrée et de sortie étaient presque cicatrisés lorsqu’au neuvième jour il nous dit qu’il sent très nettement une balle mobile dans son cou. Par l'inspection, on n’apprécie rien d’anormal, mais par la palpation on sent immédiatement au-dessus de lorifice d'entrée un frémissement vibratoire et à l’auscultation on entend un souffle continu plus intense pendant la période systolique, se propageant sur tout le trajet de la carotide.
Les jours suivants apparaît au niveau de la blessure une petite tuméfaction au niveau de laquelle se perçoit le thril. i Vingt-huit jours après la blessure, j'interviens sous chloroforme. Le cou étant placé en hyperextension, je fais une grande incision qui suit le bord antérieur du sterno-cleidomastoïdien que’je récline fortement en dehors. Incision de l’omo-hyoïdien et section entre deux pinces de la veine jugulaire antérieure. Incision de laponévrose cervicale movenne et isolement, avec beaucoup de précautions, du paquet vasculo-nerveux. Le lieu de l’anévrisme étant repéré et assez loin de lui par en haut et par en bas, nous commençons à isoler avec beaucoup de difficulté les éléments
du paquet vasculo-nerveux. Cela fait nous passons quelques
PET; qe
fils en arrière de la jugulaire aue nous ne lions pas complètement en haut et en bas de l’anévrisme. Nous faisons la même manœuvre pour la carotide en ayant grand soin de ne pas lésionner le pneumo-gastrique et de ne pas l’inclure dans la ligature, Les fils étant passés et nous étant assuré qu’ils étaient bien placés, sans les nouer nous les confions à un aide avec la seule mission de les maintenir tendus et d’interrompre la circulation le temps nécessaire. Le volume de l’anévrisme une fois isolé est à peu près celui d’une noix.
Les fils appliqués sur la carotide étant tendus, nous incisons à travers la jugulaire. Nous reconnaissons l’orifice de ‘communication qui est d’un centimètre de diamètre, nous incisons le sac dans sa partie supérieure pour mettre bien en vue l’orifice artériel que nous fermons par trois points non perforants de soie fine et un second plan de renfort. Les fils de compression sont relâchés. Quoique l’hémostase soit parfaite, nous utilisons la partie postérieure de la paroi anévrismale pour en constituer une sorte de gaine de renfort de toute l'artère. Nous lions définitivement Ja jugulaïre. Plans successifs utilisant la isoie et le cafgut. Pas de drainage. É
Le jour suivant 3, le blessé a quelques vomissements et sc plaint de céphalée, Le 4, les vomissements ont disparu. Pas de température. Le malade, un indigène, demande à manger. Le 5 et le 6, légère céphalée. Le 10, les points de suture sont enlevés. Le 18, le malade s'enfuit de l’hôpital. Revu deux mois après, va parfaitement bien.
OBSERVATION VII MARTIN-SANTOS, in Maroc Médical, 15 août 1927.
À... B... T..., entré en mai 1926 dans notre service. Blessure par arme à feu il ÿ a un an.
Orifice d’entrée : Fourche du sternum.
Orifice de sortie: Région deltoïdienne droite,
re
La blessure fut soignée dans son douar et suppura pen: dant un mois. Six mois après, son bras commença à enfler et plus tard le ventre et les membres inférieurs.
Au moment où nous voyons le blessé, ‘gros œdème du bras droit, du ventre, qui se manifeste de facon plus discrète aux membres inférieurs. Circulation veineuse superficielle très développée, grande pâleur dûe à hématose insuffisante. Ascite considérable.
A la palpation on sent un thrill dont le foyer maximum se trouve dans le sillon delto-pectoral droit et qui se transmet avec intensité sur une étendue de six centimètres de diamètre. A l’auscultation, souffle intermittent à foyer maximun légèrement en dedans du foyer de palpation et qui se propage dans toute la région signalée dans une photographie publiée dans cette revue.
Dans la région dorsale droite, on note un second soufflé. Le pouls radial correspondant est inexplorable en raïson de l’œdème considérable. Pas de troubles nerveux.
La radioscopie montre que le cœur n’est pas déplacé. Poumon normal. On note une ombre qui, commençant au manche du sternum, suit le trajet de la clavicule sans qu’il soit possible de percevoir par ce moyen le moindre battement. Le liquide obtenu par ponction de l’ascite démontre qu’il s’agit d’un exsudat. À
Diagnostic. Anévrisme artério-veineux d’origine traumatique situé sur la dernière partie de la sous-clavière droite et troubles circulatoires consécutifs. |
Opération: Anesthésie. Chloroforme et éther, Incision qui commence au bord droit du sternum au niveau de la deuxième côte, change de direction à l'articulation sternoclaviculaire, suit la clavicule et se’ poursuit obliquement en bas par le sillon delto-pectoral. En incisant le tissu cellulaire sous-cutané on sectionne une multitude de veines fortement dilatées de la circulation supplémentaire. Incision et libération du périoste claviculaire et à 8 cms environ de son extrémité sternale section de la clavicule d’arrière en avant par scie de Gigli. Libération Sous'périostée de la cla-
