II. — MÉCANISME DE L'ACCOUCHEMENT

Ce mécanisme est très intéressant; malheureusement il est fort peu connu, pour ne pas dire inconnu, et diverses théo-

ries, émises pour l’expliquer, sont en contradiction les unes avec les autres. Ceci est la conséquence logique de la diversité des types de bassins sacro-coxalgiques. Il est manifeste que, suivant le degré de déformation du bassin, la tête sera plus ou moins gênée dans sa progression du détroit supérieur au détroit inférieur.

I. Présentation du sommet. — 1° Comment se fait l’engagement du sommet au détroit supérieur ?

Au large d’après l’expression de Ritgen et suivant l’avis de tous les auteurs, sauf pour S. Thomas.

Or, d’après nos observations, nous constatons que l’engagement se fait 9 fois au large pour 11 fois à l’étroit. Dans les 9 engagements au large, 6 fois l’occiput est tourné en avant et l’on obtient 1 enfant vivant, soit dans 16 % des cas; 3 fois l’occiput est en arrière, ce qui donne 2 enfants vivants, soit 66 % des cas- x

Dans les 11 engagements à l’étroit, 7 fois l’occiput en avant donne 3 enfants vivants, soit 42 %, et 4 fois il est tourné en arrière et ne donne aucun enfant vivant. Il semble donc, d’après ces chiffres, que les positions du sommet les plus favorables soient: l’occiput au large et en arrière puis à l’étroit et en avant et seulement au large et en avant. Nous avons tenu à signaler ces faits, mais nous ajoutons vivement que nous n’y croyons pas d’une façon absolue, car trop de facteurs secondaires peuvent changer ces résultats. Aïnsi, dans l’observation XVIIT (troisième grossesse), la tête, qui est engagée dans le petit diamètre oblique et qui n’a pas opéré sa rotation dans l’excavation, est extraite difficilement. Dans l’observation XXV, le premier accouchement à l’étroit est spontané tandis que le second, la tête étant engagée au large, est suivi d’un échec.

Il s'ensuit, dit le professeur Fruhinsholz (40), « que la question du mécanisme de l’accouchement dans ces cas est plus complexe, moins schématique que certains auteurs ne l’ont pensé ».

Pour Litzmann, l'engagement à l'étroit, défavorable à l’accouchement, est avantageux lors de l'extraction au forceps, car les cuillers trouvent ainsi.un espace pour se loger. Dans l’observation II, l'examen interne ne révèle aucune anomalie du bassin, il est donc pas ou peu asymétrique. La tête est dans le petit diamètre et cependant l’application du forceps est difficile.

L'engagement à l’étroit est aussi avantageux lors du dégagement, la tête se trouvant ainsi dans le grand diamètre (Dubrisay et Jeannin). Au niveau du plancher pelvien, la tête engagée suivant le grand diamètre oblique, occciput en avant, vient buter sur l'ischion du côté sain par son occiput et se trouve accrochée par l’un de ses pariétaux sur l’ischion dystrophié. D'après Litzmann, la tête doit effectuer un mouvement de rotation pour se dégager dans le grand diamètre qui correspond au petit du détroit supérieur et c’est pour cela que S. Thomas préfère l'engagement à l’étroit, qui ne nécessite pas cette rotation. Or les observations XXV (deuxième grossesse) et XXVIIT sont en contradiction avec ces faits, le dégagement s'étant opéré en OS.

Dans l'engagement à l’étroit, la tête doit être en flexion forcée.

D’après Fochier (37), on peut diviser les bassins asymétriques en trois groupes: les asymétries faibles, fortes et violentes. ;

d) L'engagement dans l’asymétrie faible est favorable lors-

que l’occiput est au large et en avant.

b) Dans l’asymétrie forte, le grand diamètre est inutilisable, parce que la distance sacro-cotyloïdienne qui lui correspond est très altérée au profit de l’autre et l'engagement se fera à étroit ou en transverse, tête fléchie.

c) Dans l’asymétrie violente, la distance sacro-cotyloïdienne du côté atteint est très réduite; la portion située en arrière d’elle est inutilisable; le petit diamètre est aussi réduit, il en résulte que l’aire d'engagement est comparable à un cercle dont tous les diamètres sont mauvais ; la tête ne passera qu’en flexion forcée. C’est ce qui explique la difficulté de faire

passer la tête dernière.

À notre avis, cette division est excessive, car il n’y a aucun procédé clinique permettant de dire que tel bassin est faiblement asymétrique et tel autre fortement. Il s'ensuit que cette théorie se trouve toujours vérifiée, car pour un bassin oblique ovalaire moyen, si l'engagement se fait au large, on dira qw’il est faiblement déformé et la théorie sera vérifiée et s’il s’engage à l’étroit elle se confirmera en disant que le bassin est fortement asymétrique. Il faut simplement faire deux divisions :

a) Lorsque l’un des diamètres obliques est raccourci mais que les autres sont normaux ou que le bassin est peu asymétrique, l'engagement au large sera favorable (Obs. XX'7IT I.

b) Lorsque l’asymétrie sera plus prononcée, avec Fochier, nous dirons que « l'aire du détroit supérieur utilisable par la tête fœtale est assimilable à une circonférence dont tous les diamètres sont indifféremment aussi mauvais les uns que les

autres.

C’est ainsi que nous avons observé des engagements en transverse (Obs. VIII, XXIV, XXV) et en OS (Obs. XXII) n'ayant pas donné malheureusement d'enfant vivant.

2° La descente se fait avec la rotation rendue nécessaire par la position, mais elle n’est pas toujours possible. Elle se fait quelquefois tardivement à l’orifice vulvaire (Obs. XXV).

3° Le dégagement est modifié si l’asymétrie porte sur le détroit inférieur et il peut en résulter des dégagements en oblique (Obs. XVIII) ou en OS (Obs. XXV, XXVIIT) ou un arrêt de la tête au niveau du détroit inférieur (Obs. IV et XVIIT).

La tête est arrêtée par l’épine sciatique et-la branche montante de l'ischion qui font saillie dans l’excavation (Obs. XIX). Cette sortie semble plus difficile à travers le diamètre oblique long du fait que la tête est dirigée obliquement par rapport à l’ouverture de l’arcade pubienne.

Pour Schrôder, la situation du promontoire a une importance extrême. S'il est peu rejeté en arrière, la tête s’engage dans le grand diamètre oblique, mais s’il fait saillie dans le bassin, il se rapproche de l'os iliaque du côté ankylosé d’une façon considérable et le détroit supérieur ressemble à

celui d’un bassin généralement rétréci.

IT. Présentation de la face. — Elle semble avantageuse lorsqu’elle s'engage dans le grand diamètre oblique en position mento-postérieure, car dans ce cas la pointe du menton se loge très facilement dans la rainure sacro-iliaque; maïs en réalité cette position est défavorable en ce sens que l’une des parois pelviennes, étant projetée dans le bassin, elle peut gêner le mouvement de rotation de la tête (Tarnier et Budin).

III. Présentation du siège. — Elle est la meilleure de toutes, d’après Tarnier et Budin. Elle offre la faculté de modifier l'orientation de la tête à son gré et par une manœuvre très simple. Lorsque le tronc est dégagé, on ramène la tête dans le

grand diamètre oblique du bassin en portant le menton en arrière pour favoriser l'engagement (Obs. XII, troisième grossesse donnant un enfant vivant), puis on la tourne dans le sens du petit diamètre oblique lorsque la tête franchit le détroit inférieur (Litzmann).

(Dans l'observation IV, le siège s’est présenté à l’étroit dans trois accouchements se terminant par trois morts fœtales.)

C'est pour cette raison que Martin (61) pratique la version dans ces cas de viciation pelvienne, afin de ramener au large une tête qui était à l’étroit. Sur cind présentations du siège (à l’étroit), nous avons observé deux enfants vivants, soit 40 % de survie.

De tout ceci il résulte que les avis sont multiples et contra-. dictoires pour expliquer le mécanisme de l'engagement dans ces bassins et que l’on peut dire que pour chacun il faudra suivre l’évolution de la partie fœtale qui se présentera, sans vouloir la rattacher à une théorie quelconque.

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boité, gardé le lit pendant de longs mois; quelquefois elle nous dira qu’elle a porté un corset plâtré.

On sait que malheureusement les signes de la sacro-coxalgie ne deviennent appréciables que lorsque la maladie est déjà avancée et chez l’enfant l'affection peut évoluer sans autres symptômes qu'un peu de douleur et une légère claudication ;

Signes si peu marqués que bien souvent la femme ne les

signale pas lors de son interrogatoire.

On pourra retrouver des antécédents bacillaires chez la femme, S'il y 2 eu formation d’abcès, les cicatrices de ceux-ci nous seront d’un précieux concours et nous inciterons à rechercher l’asymétrie lorsqu'on les constatera au voisinage des régions sacro-iliaques.

« À défaut de données étiologiques, l’histoire des accouchements antérieurs chez les multipares, la constatation à la fin de fa grossesse, de l'absence de toute accommodation pel-

vienne chez les primipares, permettront dans tous les cas de soupçonner la possibilité d’une viciation pelvienne. Une série d’accouchements laborieux terminés artificiellement font songer à une viciation pelvienne même si l'enquête étiologique et l’inspection générale du squelette restent négatifs. » (Couvelaire) (19).

On éliminera les causes habituelles de non-engagement fcœtal: multiparité, déformations rachitiques, insertion basse du placenta, hydramnios, etc. et alors, on pourra songer à une dystocie pelvienne.

En examinant la femme dans son lit, on peut passer bien souvent à côté du diagnostic ; le squelette paraît bien constitué, il n’y a pas de stigmates de rachitisme. Si l’on observe bien, on peut cependant constater une légère modification d’une hanche qui est moins développée que sa congénère ; en examinant la vulve, on voit qu’elle est déjetée.

On peut donc être ainsi amené, par une série de signes, à poser le diagnostic de bassin asymétrique: c’est la constatation des caractères que nous avons énumérés au chapitre clinique, nous n’y revenons pas.

On devra toujours soupçonner l’asymétrie pelvienne et essayer de la dépister. La pelvimétrie externe devra être pratiquée avec soin, de même que le toucher digital ou manuél qui confirmeront le diagnostic soupçonné par l’interrogatoire et l'examen de la femme.

On ratifiera le diagnostic à l’aide d’une radiographie, qui donnera des renseignements utiles sur la spaciosité du bassin.

Le diagnostic est souvent difficile à poser, non seulement dans la pratique civile, où il est malaisé de pousser assez loin l'examen comme nous l’avons fait précédemment, mais même dans les hôpitaux et les maternités.

Combien de ces bassins n’ont été reconnus qu’à l’autopsie! C’est ainsi que nous avons trouvé :

3 cas reconnus à l’autopsie après le 1° accouchement, 2 — — 28 — I — — 6° —-

D'autres fois, le diagnostic est posé seulement après l’accouchement. Nous avons ainsi relevé:

cas reconnus avant le 1° accouchement,

8 — — 2 ui

La plus forte proportion de bassins diagnostiqués sacrocoxalgiques se place après le premier accouchement, ce qui confirme ce que nous avons vu: sa dystocie appelant la recherche de la pelvi-viciation.

Pendant le travail, le diagnostic est rarement fait; tout au plus émet-on l’hypothèse qu’il s’agit peut-être d’un bassin asymétrique; mais l’examen de la région caractéristique, le sinus sacro-iliaque ne peut être examiné utilement qu'après l’accouchement. C’est ainsi que le diagnostic de bassin oblique ovalaire ne fut porté qu’à l’occasion de la troisième parturition dans l'observation XXV ; la femme se présentant à la clinique les trois fois étant en travail. Or, dit M. le professeur Fruhinsholz, le diagnostic du bassin oblique pendant l’accouchement offre une certaine difficulté; la malformation apparaît moins nettement chez la femme couchée et de plus la région caractéristique est dissimulée et, d'accord avec Fieux, il conclut que le « toucher vaginal seul est incapable, le plus souvent, de dépister l’asymétrie pelvienne ».

Pour donner encore un exemple de la difficulté dans l’établissement du diagnostic, signalons l'observation XXII où, malgré un premier accouchement dystocique et une absence d’écartement des pubis lors d’une hébotomie pour le second, le diagnostic n’est porté qu'après, à la constatation d’une ancienne cicatrice de la région sacro-iliaque.

Nous ne ferons pas le diagnostic différentiel des bassins scoliotique, coxalgique, asymétrique par lésions des membres inférieurs, etc. ces affections étant assez faciles à diagnostiquer, quant au diagnostic de ces bassins entre eux, leur étude nous entrainerait trop loin.

Nous ne voulons pas non plus reprendre ici le diagnostic différentiel avec le bassin de Naegelé, ayant assez insisté depuis le début de cette étude sur les particularités de ce bassin. Son diagnostic est aussi difficile à établir et nous restons persuadés que des bassins étiquetés : bassins de Naegelé, sont en réalité des bassins sacro-coxalgiques.

C'est ainsi que la femme qui fait le sujet de l'observation XXV, dont le bassin serait plutôt classé dans les Naegelé purs, présente des antécédents suspects; elle a perdu quatre frères et sœurs en bas âge, a souffert à un an d’une lésion suppurative du coude ayant entraîné l’ankylose. Il est possible, dit le professeur Fruhinsholz (40), « qu'il y ait eu précocement chez elle des lésions de sacro-coxalgie sans modifieation du côté de la peau, et ayant installé à leur suite la déformation du pelvis ».

ET n dl 1