PRONOSTIC

Si l’on veut établir un pronostic en se basant sur les observations des auteurs anciens, on obtient un résultat déplorable ; il est sombre pour la mère et pour l’enfant.

Ainsi, pour Litzmann (59), sur 28 femmes, 22 moururent à la suite de leur premier accouchement, dont 5 non accouchées, 3 au cours du second et 2 au cours du sixième.

Tchérépakhine, dans sa thèse, donne des chiffres aussi impressionnants sur 54 cas étudiés, il note 46 pièces de musée et aucune survie d'enfant.

Ainsi le pronostic pour la mère et pour l’enfant a-t-il été considéré pendant longtemps comme extrêmement sombre.

Tout d’abord combien avons-nous d’accouchements à terme ? Nous en avons relevé 35 pour 2 avant terme, c'est-à-dire 94 % et, malheureusement, 30 cas sans indication. Cependant nous pouvons en conclure que la grossesse évolue sans incident jusqu’au voisinage du terme.

Ces bassins sont-ils compatibles avec un accouchement spontané? Certainement oui. Nous notons 4 accouchements spontanés pour 47 artificiels, soit 7 % et 16 ne nous permettant pas de conclure. Est-ce là le pourcentage? Non, car les bassins peu meurtriers ne sont pas signalés. D’autres le sont à un faible degré et M. Sauvage (83), à propos de notre observation XVIII, s'exprime ainsi: « Cette observation

prouve une fois de plus qu’un enfant à terme peut passer à travers un bassin oblique ovalaire, naître vivant et se développer dans de bonnes conditions. »

Il est certain que parmi les bassins diagnostiqués. rétrécis et qui ne se montrent pas trop dystociques, il y a des bassins sacro-coxalgiques. ;

Il en est quelques-uns qui sont seulement reconnus obliques ovalaires lors d’un second ou d’un troisième accouchement (OBS IV NES SERVENT)

C’est pour toutes ces raisons que nous dirons que le pronostic est moins sérieux que ne l’enseignent les auteurs.

1° Pronostic pour la mère. — Nous trouvons 10 décès maternels, dont 18 survies d’après nos observations, soit une

mortalité de 35 %.

En recherchant les causes du décès, nous avons:

6 cas de mort par infection (60 %).

3 cas de mort pour rupture utérine (30 %).

1 cas de mort par paralysie du sytème nerveux (10 %).

Ils se répartissent ainsi:

6 décès après le premier accouchement.

2 décès après le deuxième accouchement.

1 décès après le sixième accouchement.

1 décès après le septième accouchement.

Nous voyons que 60 % des cas sont düs à l'infection, ce qui est évitable actuellement dans la plupart des accouchements.

En intervenant précocement lorsqu'il y a menace de rupture utérine, on peut, dans la grande majorité des cas, la prévenir

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et alors le pronostic maternel sera considérablement amélioré.

C'est ainsi qu’en prenant nos observations depuis 1900, nous trouvons seulement 1 cas de décès (péritonite) pour 13 survies (mortalité 7 %).

2° Pronostic pour l'enfant. — Nous trouvons 25 enfants vivants pour 43 décès sur 67 accouchements, soit une mortalité de 63 %, ce qui est très élevé.

Les 25 enfants vivants se répartissent comme suit:

3 après un accouchement spontané à terme (12 %).

I après un accouchement prématuré spontané (4 %).

1 après un accouchement prématuré spontané suivi de forceps (4 %).

9 après une ou plusieurs applications de forceps (36 %).

2 après une version (8 %).

1 après une symphyséotomie (4 %).

7 après une opération césarienne (28 %).

1 après une opération de Porro (4 %).

Les 43 décès sont survenus ainsi:

3 après un accouchement prématuré artificiel suivi d’extraction difficile (6 %).

1 après un accouchement prématuré artificiel suivi de forceps (2 %).

1 après un accouchement prématuré artificiel suivi de perforation (2 %).

5 après forceps (11 %).

15 après forceps suivi de perforation (34 %).

4 après perforation (9 %).

3 après version (6 %).

1 après symphyséotomie (2 %).

1 après hébotomie (2 %).

9 après intervention (soit forceps, perforation ou accouchement prématuré artificiel, sans plus de précision).

Le pronostic fœtal s’est amélioré dans ces dernières années, c’est ainsi qu'en prenant les observations depuis 1900 on trouve 12 enfants vivants sur 26; la mortalité est donc descendue de 63 % à 53 %. .

En résumé, si le pronostic maternel s’est très sensiblement amélioré, le pronostic fœtal reste toujours très sérieux.

3° Pronostic de l'accouchement. — Il est assez difficile à établir. En effet : il y a des types de grands et de petits modèles de bassins ; certains ont leur diamètre antéro-postérieur normal et une obliquité modérée; d’autres sont petits d'avant en arrière et sont très obliques.

La position de la tête fœtale par rapport au bassin peut avoir un rôle important; on peut rencontrer des dystocies alternantes suivant la position de celle-ci.

Il n’y a malheureusement pas un moyen qui permette à coup sûs de dire que tel ou tel bassin sera dystocique ou non. Toutes les mensurations que nous avons pratiquées précédemment ne donnent que des approximations. « Ce qui rend l’accouchement, suivant les circonstances, possible ou impossible, c’est moins le mode d'engagement de la tête que le volume de celle-ci ou la capacité générale du bassin », dit le professeur Fruhinsholz (40). Dans l'observation XXV, la « dystocie progressivement croissante doit être considérée plutôt comme dépendant du volume, progressivement croissant des enfants, en présence d’un bassin généralement rétréci et ne peut guère être envisagé comme le résultat du mode d'orientation de la tête fœtale ».

D'après G. Fieux (35): « Tout bassin de Naegelé diagnos-

tiqué devra être tenu pour suspect et comme vraisemblablement dystocique. » Il en est de même du bassin sacro-coxal-

gique.