CHALET

phique pendant les mouvements passifs de flexion du poignet. La roue dentée se traduit par un aspect crénelé, par des dentelures plus ou moins irrégulières de la ligne ascendante ou descendante. Le procédé graphique met avec non moins d’évidence ainsi que nous allons le voir les variations de la roue dentée en fonction de l'attitude.

Qui veut étudier ces variations doit se placer dans des conditions en quelque sorte rituelles, dont les moindres détails paraissent avoir de l'importance. Nous allons les indiquer aussi brièvement que possible. Mais pour bien nous faire comprendre, il faut que que nous anticipions, On nous accordera donc, avant que nous l’ayons démontré, que la roue dentée, fonction de l’état dystasique, disparait toutes les fois que l'individu est étayé et qu'elle s’accentue par contre, mais jusqu’à un certain point seulement, au fur et à mesure que se complique l'attitude statique (1). On conçoit dès lors que l’observateur qui, de sa main droite manœuvre la main du malade ne doit pas trop soutenir, ni trop empoigner l’avant-bras du sujet observé, sinon l’étayant il fait du même coup fuir la roue dentée. Tant que dure cette recherche l’autre bras du malade doit pendre le long du corps, libre de soutien et de tout contact. Il est aisé de se rendre compte que rigidité et roue dentée s’évanouissent sou-

vent dès qu’un tiers saisit Ja main restée libre.

() J. FROMENT et H. GARDÈRE — La rigidité et la roue deniée s'effacent au repos. Leur caractère distasique. (Sociélé de Neurologie de Paris, 7 janv. 1926. — Revue Neurologique, 1926;t. 1, pp. 46-51).

Parkinsonisme et dystasie, (Journal de Médecine de Lyon, 20 déc, 1926),

ete

L’attitude de l’avant-bras et de la main explorée n’est pas indifférente : l’avant-bras doit être fléchi à angle droit sur le bras, la main en pronation un peu forcée, les doigts étendus, le bord cubital de la main légèrement surélevé. Ajoutons enfin que rigidité et roue dentée sont beaucoup plus nettes quand la pression provoquant flexion et extension s’exerce sur le 2° métacarpien et non sur le 5°.

Ces mouvements passifs de flexion et d’extension du poignet doivent réunir les conditions nécessaires suivantes

Ils doivent être lents, complets, c’est-à-dire d’amplitude entière, sur un rythme irrégulier destiné à surprendre le malade. L’observateur devra, de plus, faire de temps à autre des mouvements à peine esquissés pour mettre hors de cause les mouvements volontaires que malgré lui le sujet pourrait entreprendre.

En se plaçant dans ces conditions on est en mesure, surtout si l’on s’est exercé, de dépister aussi bien le phénomène de la roue dentée parkinsonienne que les phénomènes qui s’y apparentent (roue dentée dystasique) et d’en saisir les moindres variations. Le phénomène perçu est assez objectif pour que les sensations d’observateurs attentifs et avertis concordent de manière rigoureuse. Lorsqu'il n’en est pas ainsi, nous l'avons maintes fois vérifié, ce n’est pas que le test est en défaut, mais que simplement l'attitude n’est pas la même. Les moindres variations d’attitudes locales ou générales ont immédiatement leur répercussion sur les caractères et l'intensité du phénomène,

Le phénomène de la roue dentée

parkinsonienne

Au cours de ces mouvements passifs la main de l’observateur aura deux impressions

Celle d’une rigidité soutenue qui englue l’articutation et celle d’une résistance discontinue, en saccades, qui cède, puis réapparait pour disparaître tant que dure le mouvement de flexion ou d'extension. C’est à cette résistance que l’on a donné le nom de « roue dentée ».

On peut donner du phénomène la définition suivante : une série de résistances discontinues, alternées régulièrement avec une série d’intervalles libres, se déroulant sur un rythme de régularité variable. Cette définition volontairement incomplète pourrait laisser entendre que c’est un phénomène subjectif. Nous avons déjà dit qu’on pouvait faire la preuve par la méthode graphique de son objectivité.

Le caractère dominant du phénomène est sa variabilité extrême. Le parkinsonien a-t-il été examiné debout, pieds joints et accolés par leurs bords internes, c’est-à-dire avec polygone de sustentation aussi réduit. que possible ?

Faisons-le changer d’attitude tout en recherchant toujours de la même manière la roue dentée au poignet. On a la surprise de constater, que si nette futelle, la roue dentée est un phénomène essentiellement inconstant, Il est vrai qu’il est tout aussi net chez le

EMInoree

sujet assis que debout. Mais que notre parkinsonien se mette debout en attitude stable avec un polygone de sustentation suffisamment élargi, qu'il s’étaye à une table, que confortablement il s’installe dans un fauteuil à dossier renversé et voici que, de manière indiscutable, la roue dentée disparait ou s’atténue, On ne retrouve plus le phénomène, ou du moins on ne le retrouve plus sous le même aspect. Les crans d’arrêts se sont émoussés dans ces dernières attitudes et se distinguent mal des phases libres de résistance. Le phénomène s’atténue quand par exemple le parkinsonien porte le bras laissé libre horizontalement, se donnant ainsi, à l’aide de ce balancier improvisé, un appui virtuel,

Envisageons maintenant une série d’autres attitudes : station à cloche pied, attitude de recherche du romberg, épreuve de Romberg aggravée, signe du comptoir

Dans toutes ces attitudes la roue dentée s’atténue ou tend à disparaître, mais le poignet cependant bien loin de s’assouplir comme dans les cas précédents, se fige davantage, se grippant pour ainsi dire ; c’est le point qu'ont mis en évidence J. Froment et A. Chaix dans leur commmunication à la Société de Neurologie (4 novembre 1926) (1).

«… C'est toujours, écrivent-ils, lorsque le sujet a été placé dans des attitudes difficiles à tenir que l’on as-

(1) FROMENT et A. CHaix. — Rigidité let roue dentée, suivant l’at-' titude statique du parkinsonien, varient dans le même sens ou en sens contraire. (Société de Neurologie de Paris, 4 nov. 1926, = Repue Neurologique, 1926, t. 2, pp. 442-445),

nee

siste à la dissociation de la rigidité et de la roue dentée. Il va sans dire que ces attitudes ne sont pas les mêmes d’un sujet à l’autre et qu’elles sont plus nombreuses chez le grand parkinsonien dystasique au suprême degré que chez le petit parkinsonien qui l’est à peine...

C’est sans doute pourquoi l'observateur sent le poignet du malade se figer au maximum, toute roue dentée disparaissant lorsqu'un tiers inopinément le pousse en avant.

Recherchons le phénomène sur une dizaine de parkinsoniens que nous aurons pris au hasard: petits figés ou grands parkinsoniens. Faisons adopter à ces différents sujets la même position stéréotypée : station debout, pieds accolés. Nous constaterons que le phénomène de la roue dentée sera, suivant le cas, absent ou atténué, Le grand parkinsonien, dans la position adoptée aura son poignet bloqué. Pour obtenir la roue dentée il suffira de lui assurer une attitude plus confortable : en lui faisant élargir son polygone de sustentation. On y parviendra encore en l’étayant à une table, à une cheminée ou à un mur en attitude convenable, Mais il suffira qu’il fut trop éloigné de son point d'appui, pour qu’à nouveau le poignet se bloque. Le petit parkinsonien, par contre, a une roue dentée nette dans l'attitude debout pieds accolés. L'’occlusion des yeux peut l’accentuer et parfois plus encore l'épreuve de Romberg aggravée.

De cette série d’essais il résulte que la même manœuvre peut, suivant le sujet ou plus exactement suivant l'intensité de l’état parkinsonien, faire dispa-

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raître, atténuer le phénomène, le faire apparaitre ou le renforcer. \

Pendant cette série d'examens un fait encore nous a frappé : nous obtenons, suivant les cas, la roue dentée soit à la flexion, soit à l’extension, soit à l’extension et à la flexion du poignet. Mais est-il possible d’obtenir que le phénomène passe de la flexion à l’extension ou inversement ? Nous ne pouvons ni l’affirmer ni le nier. Nous en avons eu dans un cas l’impression, mais sans très bien comprendre nous-mêmes comment nous avions pu favoriser cette inversion.

En passant en revue toute une série d’attitudes, nous ne prétendons pas en avoir épuisé la série, car tout influe sur la roue dentée comme sur la rigidité : phénomènes pourrait-on dire esentiellement labiles.

L'orientation de la tête, la direction des yeux, le point de fixation du regard, la direction spaciale de l'attention pour une position donnée et fixe de l’avantbras accentuent ou font disparaître rigidité et roue dentée ou plus exactement les chassent ailleurs. Tout se passe en effet comme si les attitudes du bras qui commandent la rigidité parkinsonienne étaient cel-

les que commandent vigilance et logique statiques. (1)

(1) FROMENT et H. Tniers. — Les attitudes du bras qui tend à maintenir da rigidité parkinsonienne sont celles que commiandent vigilance et logique statiques. (Société de Neurologie de

Paris, 6 déc. 1928. — Revue Neurologique, 1928, t. 2, pp. 909- 912):

FROMENT, L. PAUrIQUE et H. THiers. — La rigidité parkinsonienne se déplace quand changent la direction des yeux et le point qu'ils fixent. (Société de Neurologie de Paris, 6 déc. 1928. — Revue Neurologique, 1928, t. 2, pp. 912-918),

FROMENT et P. DuBouroz. — Rigidité parkinsonienne et rigidité

de déséquilibre varient au bras dès que Vattention prend une direction nocvelle, j

Lobservateur, en somme, fait figure d’agresseur : s’attaquant à un bras qui fait sans doute fonction, suivant les cas, de balancier, de contrepoids ou de pare-chocs, il tente à modifier l'attitude que la vigilance musculaire tend à établir et à maintenir. C’est que le bras attaqué est en quelque sorte réquisitionné pour la statique. Mais dès qu’un changement quelconque rend, du point de vue statique, inutile ou illogique l’attitude du bras « mis à la question », on voit la résistance cesser du même coup, car l'attitude dont on provoque le changement est devenue inutile, sans intérêt.

Telle est l'explication que proposaient J. Froment et Dubouloz dans leur article récent (1). Cette explication est la seule qui nous ait paru rendre compte de lincroyable instabilité, de lincroyable fragilité du phénomène de la roue dentée.

Les changements d’attitude ne peuvent pas être mis seuls en cause car l’émotivité entre également en question.

Il convient encore d'ajouter que la rigidité s’accen- {ue, augmentant ou diminuant la roue dentée, au fur et à mesure que l'examen se prolongeant dans la méme attitude, intervient la fatigue statique, A la suite de nombreuses recherches, il est facile de constater que le phénomène s’atténue par l'examen ; H. Moyer l’avait déjà noté. Il semble que le phénomène s’épuise

(1) FROMENT et P. DuBouroz. — Attituwdes debout, tonus de postures et réflexes statiques. Du mécanisme aui, automatiquement chez homme, stabilise les attitudes et règle l’adaptation aux divers modes statiques, (Journal de Médecine de Lyon, 5 mai 1929), |

et réapparaisse après quelques instants de repos. En réalité, il semble plus logique d'admettre que le sujet s'adapte à son attitude et qu’alors il n’a plus besoin d'efforts pour la maintenir.

Il faut encore ajouter que rigidité et roue dentée disparaissent complètement lorsque les mouvements de flexion et d'extension se font sur un rythme trop rapide.

Le phénomène ne semble pas pouvoir être imité ni simulé. Il faudrait vraiment une trop grande complaisance de l'opérateur pour que celui-ci confonde la roue dentée vraie avec les saccades simulées : phénomène grossier facile à déjouer si l’on adopte les précautions sus-indiquées, mouvements d’interrogation irréguliers, imprévisibles, de rythme variable constitué par une série de mouvements ébauchés se succédant dans un ordre incessamment variable,

Au sujet des variations de la roue dentée, nous disions plus haut qu’elle était, plus exactement, chassée ailleurs. En effet, il est facile de s’en rendre compte :

Alors que sur le parkinsonien assis, elle est particulièrement nette au poignet et nulle au coup de pied, sur le même parkinsonien couché, elle abandonne le poignet pour prendre possession de l'articulation tibio-tarsienne. Ce n’est évidemment là qu’un cas particulier, mais on peut aisément concevoir que tout doit se passer constamment ainsi. La statique du parkinsonien doit à chaque instant réquisitionner tel ou tel segment qui présente alors rigidité ou roue dentée.

M. Froment dote souvent ses parkinsoniens d’un