INTRODUCTION US
Le 22 février 1928, devant la Réunion obstétricale. et gynécologique de Montpellier, filiale de la Société d'obstétrique et de gynécologie de Paris, le Docteur Paul Delmas, professeur de Clinique obstétricale à la: Faculté de Montpellier, apportait une communication intitulée : « Sur l'évacuation extemporanée de l'utérus en fin de grossesse » (1).
Afin de pouvoir mieux comprendrela nouveauté et l'importance de ce travail, nous ne saurions mieux faire que de copier la définition compréhensive que l'auteur fournit de sa communication : « Procédé nouveau et personnel qui permet, chez une femme, même non en travail, et sans solution de continuité opératoire ot accidentelle des parties molles, l'issue du contenu utérin à l’heure délibérément choisie par l'accoucheur, en utilisant la souplesse rendue au canal cervico-segmentaire par la mise en œuvre de l’analgésie rachidienne. »
Après avoir rappelé qu'il eut recours d’abord à la rachianesthésie dans un but d’analgésie générale, et: mentionné les premières applications de la rachi en pratique obstétricale, le Professeur Delmas dégage de ses nombreux essais les faits. suivants :
L * jg ? LA EEE ET Re
1° La rachi fait disparaître la contracture utérine ; 2° Elle ne supprime ni la contraction ni la rétrac-
tion de l'utérus ;
3° Parfois même, ces deux propriétés sont plutôt
stimulées. J L'auteur s'applique ensuite à HS une émplie
‘cation du mécanisme physiologique de ces constata-
tions. cliniques :
I. L'imprégnation des racines médullaires par ra- chianalgésie coupe l'arc réflexe. Par suite de la section physiologique de la voie centripète, Îles excitations émanant de l'utérus n'arrivent plus aux centres, « d'où ne part plus la réponse de l’hypertonie ».
II. Par contre, l'innervation sympathique a échappé à l'action de l'agent analgésique.
Il en résulte la persistance du fonctionnement propre de la fibre utérine. C’est une réplique, dit-il, des
constatations faites au cours de l'expérience de Whi-
téhouse, dans laquelle cet auteur place des pinces sur les ligaments larges, ce qui équivaut à la section de tous les nerfs ‘extrinsèques. On observe “alors que l'utérus qui était contracturé, se relâche. Mais il continue de se contracter, grâce à son appareil Baghons naire autonome.
La technique opératoire se compose de deux temps :
a) Temps préliminaire : réalisation de la rachi;
b) Manœuvre proprement dite.
À. — Réalisation de la rachianalgésie.
On soustrait 10 cc. de L. C. R. dont on prélève :
LR, ‘ . 4 $ L j a ‘ 5 cc. pour les projeter dans une ampoule contenant
0,10 centigrammes de scurocaïne. La solution se fait extemporanément, et on la réinjecte dans l'espace sousarachnoïdien.
Br Manœuvre proprement dite.
On procède à la dilatation du col en. du. be
‘ a) L'étape digitale, — en « vrillant Je col », et en faisant un massage excentrique, jusqu'à ce qu’on puisse faire Le |
b) l'étape manuelle, — où toute la main passe dans l'utérus. On manœuvre à la façon « d’une clef dans une serrure », jusqu'à la dilatation complète. À
À ce moment, on pratique l'extraction du fœtus. Si cela n'a pas encore eu lieu, on rompt les membranes. Puis on fait la version par manœuvres internes.
Le P' Delmas insiste sur ce fait que la version est toujours facile, par suite de la disparition de la contrac-
‘ture. Exceplionnellement, si la rétraction de l'utérus
empêche la version, on fait une application de coréen
Délivrance. — Elle se fait le plus souvent, spontanément.
Enfin, par suite des manœuvres intra-utérines, on a recours à des médications antiseptiques, tant locales
que générales.
Résullats :
À Sur. 40 observations, Je pr Delmas dit « n'avoir eu que des cas heureux ». Il précise qu'il a noté : :
a) Pour l'enfant, aucun accident ; ;
.b} Pour la mère, « aucun décès, aucun délabre-
ment ».
‘1B.%3%%Il mous semble nécessaire de faire ici une mention spéciale de la rapidité remarquable avec laquelle l'opération est effectuée. Il suffit de 15 minutes, en moyenne, pour parfaire l'évacuation complète de
l'utérus.
. Conditions. — Il ne faut demander au procéde que ce ‘qu il peut donner, à savoir: « l’assouplissement
d'une paroi ayant conservé son intégrité anatomique », | dans les cas où d'obstacle ne relève que :
a) De l'absence de travail, |
b) ou celui-ci étant déclenché, il’ se produit de la contracture, laquelle disparaîtra sous l'influence de la rachi, ;
c) ou encore d'imerlie, qui cède, elle aussi, à ce mode d'insensibilisation.
Par contre, le procédé est à rejeter lorsqu'on se trouve en présence de cicatrices opératoires ou trauma tiques étendues, pr ovenant d'accouchements antérieurs.
L'abstention est également de règle quand on trouve des cicatrices inflammatoires dues tantôt à des cautérisations thérapeutiques, tantôt à de la cervicité chronique, d'origine gonococcique ie plus souvent, ainsi que dans les cas d'infiltration néoplasique par fibrome ou cancer.
Indications. —: Celles-ci sont à préciser selon qu'on
AT
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se trouve au cours la grossesse, Où pendant le travail.
A. — Au cours de la grossesse. in A On tente de lutter préventivement contre :
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à Une dystocie due à la. disproportion entre le bassin et le fœtus. DRE]
b) L'éclampsisme, dont les miniietations font : redouter l'apparition des crises convulsives.
€) Dans la rupture prématurée des membranes, où l'on'craint l'infection amniotique. RUN
d) Comme traitement curatif du placenta prævia.
B. — Pendant le travail. DRM ENS ‘L'évacuation extemporanée serait la méthode héroïque à employer : HE FHAÉ 1° Lorsque les accès convulsifs sont subintrants, et see la parturiente dans un état inquiétant; ° Quand la mère est atteinte d’une affection car- — ou pulmonaire ;
3° Dans tous les états de node du fœtus, en particulier dans la procidence du cordon.
Nous voulons enfin, pour être complet, résumer la douzaine d'observations dont le P' Delmas fit la lecture à la suite de la communication princeps que nous avons tenu à analyser minutieusement puisqu'elle constitue comme la clé de voûte de notre travail.
Ces observations sont groupées sous trois chefs :
a) Plusieurs cas de grossesse interrompue pour
bassin plat rachitique (2 cas) ;
poche des eaux rompue depuis 8 jours ;
infection amniotique consécutive à rupture des
on membranes datant de 12 jours ;
placenta- prævia central avec poche des eaux rom-
pue en ville depuis plusieurs heures ; un cas an ts E
‘b) Dans un deuxième groupe, l'évacuation extem-.
poranée a été pratiquée pour terminer le travail, pour : :
bassin plat rachitique, en travail depuis 30 heu-
res ;
une tonte de main “et. du cordon, le travail
durant depuis 19 heures ; .
rigidité spasmodique et surmenage, la poche des eaux étant rompue dépuis 2 jours.
c) or cette troisième catégorie, rentre la rela- |
tion de deux observations, qui, on se lé rappellera, comportalent des éléments de contre-indication à la ra- ‘Chi 1
1° Difficulté due à une cicatrice rigide au niveau de la commissure gauche. On place un ballon de Champetier pendant 12 heures, au bout desquelles une nou-
velle rachi à moitié de la dose habituelle permet d'ob-
tenir une dilatation en 3 minutes. Suites fébriles. Guérison. |
2° Dans ce cas, la dilatation est rendue impossible par l'existence d'un anneau fibreux inextensible au ni-
veau du col, et on est obligé de pratiquer la césarienne
vaginale.
Au cours de la discussion qui suivit la lecture de
sa communication, MM. Forgue, de Rouville, et Col de Carréra prirent la parole. L'éminent chirurgien de Montpellier pensait qu'il fallait bien définir les cas justiciables de la rachi. Le P* de Rouville, et le P° agrégé Col de Carréra rendirent témoignage des. faits qu'ils avaient observés dans le service de. leur collègue, le P° Delmas, et.émirent quelques ‘réserves auxquelles nous aurons l'occasion de faire allusion dans les pages qui vont suivre. |
La publication de la communication a P* Delmas
a suscité un grand nombre de travaux dans différents
pays, et les résultats relatés ont tantôt confirmé ceux obtenus par son auteur, tantôt entraîné des réserves sur ce qu on est convenu d'appeler la méthode de Paul Delmas. Nous ne ferons qu ‘une brève allusion au reten-
tissement qu'eut ce travail dans la presse mondiale où
des journalistes, savants d occasion, s'évertuaient à ‘publier des nouvelles sensationnelles sans se préoccuper du texte original. Nous devons par contre rappeler les reproches que le P7 Delmas s’est vu obligé d’adresser. à plusieurs reprises à certains confrères qui ont déformé sa pensée en manquant de se reporter aux indications et contre-indications qu'il a formulées à son procédé. Nous espérons, quant à nous, que la minutie avec laquelle nous avons analysé sa communication du 22 février 1928-nous mettra à l’abri d'une pareille cri- Lique. "V DAC AU
Pour apprécier l’imporlance de la contribution du Pr Beimas, 1l nous semble ( levoir faire un bref histori-
PS
D que de la question de la rachi-anesthésie en obstétrique. Nous ferons suivre ce chapitre d’un rappel anatomi- - que de l’innervation de l'utérus et des effets de l'analgésie par voie rachidienne.
Nous insisterons davantage dans une troisième partie sur la physiologie de la contraction utérine et ses rapports avec la dilatation du col. Nous pensons pouvoir puiser dans cette étude les éléments nécessaires à l'interprétation critique du mécanisme de Ja rachianesthésie appliquée à l’obstétrique.
Dans un quatrième et dernier chapitre, nous rélaterons les observations recueillies dans le service de notre maître, M. le P* agrégé Marcel Metzger, qui join-. tes à celles de MM. Le Lorier et Cathala ont été l’ohbjet d’une discussion devant la Société d'Obstétrique et de Gynécologie de Paris, à la séance du 10 décembre 1928, et ont suscité une longue réponse du P' Delmas, publiée dans le Siècle Médical du 15 avril 1929. Nous formulerons ensuite les conclusions que l'étude des faits et des théories paraîtront légitimer en l’état actuel - de la question,
Nous tenons à rendre ici hommage à notre Maître M. le Professeur agrégé Marcel Metzger, sous l’inspiration de qui ce modeste travail a été entrepris. Il a bien voulu nous accueillir dans son service de Tenon et celui de la nouvelle Maternité de Bretonneau, où nous avons beaucoup profité de son enseignement oral au lit de la parturiente et de la malade. Il dédaigne l'exposé des cas rares dits intéressants qui servent de prétexte à des discussions théoriques et des indications bibliogra-
ro
phiques. Il s'attache, au contraire, tous les jours, à nous faire comprendre les détails du mécanisme de l'accouchement normal. Il ‘enseigne les méthodes les plus simples, mais aussi les plus éprouvées susceplibles d'éviter les fautes, et de fournir des résultats irréprochables dans les cas anormaux et les complications diverses. Faisant appel à notre observation autant qu'à notre raisonnement, il tente de nous faire oublier « les vieux bateaux qui traînent dans les livres », et s'efforce de faire de nous « des accoucheurs modernes ». | |
Nous exprimons à notre Maître, l'assurance de notre profonde gratitude.
