II. L'INTESTIN GRÊLE

A. Le duodénum.

Technique particulière de son examen. — L'examen du duodénum est difficile chez le chien comme chez l’homme : lorsque nous portons notre attention sur cette première portion du segment intestinal après ingestion d’une émulsion ou d'un repas opaque, nous constatons le long de la paroi costale droite puis le long de la paroi abdominale du même côté une traînée grisâtre à bords mal délimités et qui est constituée par la trace de la préparation opaque à l'intérieur du duodénum. En arrière 1l est difficile à repérer au milieu des anses opacifiées du grêle. En avant l'union de celte traînée avec l’estomac est également diflicile à saisir.

Cette mauvaise visibilité tient à une réplétion imparfaile qui est due : ,

1° A la rapidité du transit à l’intérieur de ce segment. Cette rapidité ajoutée au faible volume de chacun des bols évacués

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par le pylore font que nous n'obtenons à aucun moment un moulage suffisant capable de nous donner une image nette.

La mauvaise visibilité tient aussi à la situation du duodénum. Celui-ci dans sa partie antérieure est masqué par le culde-sac droit de l'estomac distendu par le repas lorsqu'on examine ie chien en position sterno-abdominale. En position latérale, l'ombre très étendue du cul-de-sac gauche masque également la partie initiale du duodénum.

Le radiologiste humain a essayé par différents moyens de remédier aux difficultés d'examen qui existent chez l’homme comme chez nos animaux. Il a été poussé, par suite des nombreuses affections rencontrées au niveau du duodénum à rechercher des techniques particulières d'examen. Notre pathologie vétérinaire est par contre muette en ce qui concerne l’étude des affections duodénales auxquelles l’espèce humaine paye un si lourd tribut. Est-ce là la conséquence du manque de procédés d'investigation, du radiodiagnostic en particulier, qui chez l’homme est devenu le procédé fondamental pour la découverte et l’étude des lésions duodénales?

Nous ne le pensons pas car les autopsies pratiquées très souvent dans notre médecine ne nous révèlent pas une grande fréquence des lésions à ce niveau de l'intestin. Nous ne pensons pas que l'étude radiologique de ce segment intestinal puisse avoir un jour la même importance qu'elle a aujourd’hui en médecine humaine. Nous avons néanmoins essayé de fixer une technique d'examen.

a) Préparations opaques. — L'examen du duodénum se fait mieux avec une émulsion fluide qu'avec un mélange consistant. SCHLESINGER préconise pour l’homme un lait baryté assez fluide. Correnor dit également qu’un lait baryté trop épais ne remplit pas les meilleures conditions d'examen. Chez le chien nous avons constaté qu’une émulsion fluide (1 partie de gélobarine, ? ou 8 parties de lait) était préférable à toute autre préparation consistante.

Nous nous sommes aperçu également que l’examen du duo-

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dénum était toujours plus facile quelques heures après l’éva: cuation gastrique par suite de la diminution de volume de l’estomac. Cet organe, lorsqu'il est distendu, occupe une très grande place dans la cavité abdominale. Comme nous l’avons déjà dit, le cul-de-sac droit vient dans ces conditions gêner la bonne visibilité de la partie initiale du duodénum. Il faut attendre pour discerner cette partie initiale que l'estomac soit diminué de volume. On peut encore se contenter, lorsqu'on veut examiner le duodénum quelques minutes seulement après l’ingestion, de donner une très faible quantité d’émulsion.

b) Manœuvres spéciales. La manœuvre de KELLER consistant à créer un obstacle au passage du liquide opaque en comprimant contre le rachis à l’aide d'une main la partie terminale du duodénum alors que l’autre main favorise l'évacuation gastrique par l’expression de l’antre pylorique est difficilement praticable chez le chien. Cet animal remue, se défend, ce qui empèche l'opérateur d'accomplir convenablement cette manœuvre. Nous avons essayé également, pour éviter la compression. du segment terminal avec la main, d'emploi d’une pelote fixée à une ceinture et destinée à la compression de la courbure postérieure du duodénum à travers la paroi abdominale. Là encore, la mise en place d’une telle ceinture préconisée par Derort chez l’homme (Clinique, décembre 1926 : Le duodénum au ralenti) est difficile chez le chien et n’a pas grande efficacité. Il est à noter que dans ces différentes manœuvres l’expression de l’antre pylorique est rendue difficile par suite de sa situation très antérieure sous le gril costal.

Ces différentes difficultés, ajoutées peut-être au manque d’une grande pratique, ne nous ont permis que dans quelques rares cas d'obtenir une bonne réplétion.

D'autres artifices ont encore. été utilisés chez l'homme en vue d'obtenir une image nette du contour duodénal. Les auteurs américains et allemands préconisent en particulier l'emploi de sondes spéciales constituées par des petites vessies remplies de subtance opaque. Ils font ingérer une de ces vessies au patient

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de manière à ce que celle-ci aille mouler le contour duodénal afin de le rendre parfaitement visible. Cette pratique est presque inutilisable chez le chien par suite des difficultés que l'on a de faire ingérer de telles sondes.

Aussi croyons-nous devant l’imperfection de tous ces divers procédés que c’est à la méthode des radiographies prises en série, méthode exposée longuement dans les divers traités de radiologie que nous devrons avoir recours pour obtenir au moins sur une des photographies prises une bonne image duodénale. Cette méthode, consistant en la prise de 15 à 20 clichés successifs en une dizaine de minutes après un centrage et un repérage minutieux de la région, nécessite, pour être appliquée chez le chien, une immobilisation parfaite du sujet. I faudra comme chez l’homme diminuer le plus possible le temps de pose de prise des clichés qui ne devra pas dépasser une demiseconde. Cette méthode est malheureusement très onéreuse : aussi son emploi est-il limité.

Positions d'examen. — la position directe supérieure constitue à notre avis la meilleure position d’examen. On pourra incliner le sujet légèrement à droite ou à gauche suivant les cas, en ayant soin d'éviter l'ombre de la colonne vertébrale. C’est cette position (analogue à la position dite de Chaoul chez l’homme) qui nous permet de discerner le plus souvent la première partie du duodénum.

Les positions latérales ne sont pas favorables à [examen par suite de la présence de l’ombre du eul-de-sac gauche de lestomac qui masque la première portion duodénale.

Rappel anatomique. — D'après RigensenGer et Baum le duodénum est situé à droite et du côté dorsal ; il décrit deux courbures ou circonvolutions, une dans le hile du foie et une seconde près du bassin dans la région iliaque ou lombaire.

Le commencement du duodénum se trouve près du foie, à l'endroit où il est recouvert par une partie du pancréas du côté

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dorsal et par le lobe moyen du foie du côté ventral. Du hile, le duodénum se porte d’abord vers le lobe droit du foie (portion transverse supérieure) un peu à droite et vers le bassin ; il sort ainsi par l’échancrure située entre les lobes moyen et droit du foie et se porte vers la face interne droite de la paroi abdominale (à peu près au niveau de la onzième côte). Il longe ensuite la courbure de la onzième côte el se dirige vers le bassin et du côté dorsal (portion descendante). Cette portion est située du côté ventral du rein gauche. Elle touche en dedans le colon et arrive au voisinage du bassin. Au niveau de la sixième vertèbre lombaire, le duodénum contourne la tête du pancréas ou le lobe droit de cet organe (portion transverse inférieure) et se porte vers le thorax (portion ascendante) en effleurant le bord interne du rein gauche. Arrivé au voisinage de la portion pylorique de l'estomac et du côté gauche, près de la racine du mesentère à laquelle il s'attache par un ligament, le duodénum tourne du côté ventral et se continue sous le nom de Jejunum.

Images radiologiques

Examiné en position directe supérieure le duodénum se projette dans la partie droite de l'abdomen.

La première partie du duodénum est constituée par une parlie plus large que le reste du segment : c’est le bulbe duodénal. Chez l’homme ce bulbe a une forme variable mais il affecte le plus souvent celle d’un bonnet phrygien ou d’un cœur de carte à jouer renversé.

Chez le chien, ce bulbe se projette dans le 9° espace intercostal ; il a le plus souvent une forme vaguement triangulaire à base postérieure, correspondant à la région prépylorique de l'estomac. Cette partie est la seule qui soit susceptible d'être normalement le siège d’une réplétion suffisante pour pouvoir être examinée convenablement. Malheureusement, il est toujours difficile de la dissocier de l'ombre du cul-de-sac droit.

Il en est de même de la partie qui fait immédiatement suite à ce bulbe. La courbure située dans le hile du foie est toujours impossible à voir parfaitement. À partir du bulbe, le duodénum, suivant les cas, prend une direction postérieure croisant l'ombre du cul-de-sac droit avec laquelle il se confond. Dans d’autres cas au contraire, il prend d’abord une direction transverse se dirigeant vers la paroi costale droite ; arrivé au contact de cette paroi, il se recourbe vers l’arrière, longe la paroi costale puis abdominale ou bien s’en écarte légèrement pour sensiblement se rapprocher du plan médian. Cette partie est rarement moulée par la préparation opaque qui la traverse raidement sous une forme divisée ou sous forme de petits bols qui s’acheminent rapidement vers les parties postérieures.

En suivant attentivement le trajet de l’un de ces bols, on peut constater qu'au niveau d’une verticale élevée vers la cinquième ou la sixième vertèbre lombaire, le duodénum se recourbe vers le plan médian du corps, puis ensuite vers l’avant. Cette courbure assez large, constituant la portion transverse inférieure des anatomistes, n'échappe pas à un examen attentif. Par contre la partie du duodénum qui lui fait suite, dite partie ascendante du duodénum, reste toujours très difficilement différenciable des anses du grêle avec lesquelles elle se confond. ù

En posilion latérale seule la courbure postérieure se projetant en arrière de l’ombre stomacale est le plus souvent visible. Cependant, lorsque l'estomac est très faiblement rempli, on peut discerner la partie dite descendante du duodénum. Il est rare cependant que l’on puisse la suivre jusqu'à son union avec le bulbe duodénal presque constamment masqué par la partie du repas opaque, si faible soit-elle, qui se trouve dans l'estomac.

Cette partie descendante du duodénum démasquée plus ou moins rapidement suivant l’état de réplétion du viscère gastrique s'échappe de la partie inférieure de l'ombre de ce dernier et prend une direction oblique de bas en haut et d'avant

en arrière. Arrivée au-dessous de la sixième lombaire, elle se recourbe et la partie qui lui fait suite est, comme dans la précédente position, difficilement repérable au milieu des autres anses opacifiées du grêle.

Variabililé suivant les individus. — Les variations que nous avons pu constater portent surtout sur la portion postérieure de la partie descendante et sur la courbure postérieure. du duodenum. Ces parties, malgré la difficulté qui se présente pour arriver à les discerner, par suite du manque de replétion, peuvent néanmoins être vues sur tous les individus contrairement au bulbe et à la partie initiale du duodenum.

La partie descendante du duodénum est, suivant le cas, plus ou moins plaquée à la paroi costale et abdominale droite ; si sur certains individus elle suit intimement ces parois, sur d’autres, au contraire, elle s’en trouve toujours à une certaine distance. Le plus souvent cette partie se recourbe au niveau de la cinquième ou sixième lombaire ; mais nous avons pu constater que le duodénum pouvait effectuer sa courbure postérieure beaucoup plus en avant, au niveau de la quatrième et même de la troisième lombaire.

L'amplitude de cette courbure postérieure est également variable suivant les sujets : large et harmonieuse sur certains. sur d’autres elle est plus brutale, en épingle à cheveux.

B. Le Jéjunum et l’Iléon

Si nous avons pu séparer ie duodénum dans l'étude radiologique de l'intestin grêle, c’est grâce à la situation un peu particulière de ce segment, placé sur le côté de la masse formée par l'estomac et les autres parties de l'intestin. L'étude du jéjunum et de l’iléon dont les anses sont enchevètées ne peut, par contre, être divisée. Cette étude est d’ailleurs très difficile ;

comme le dit Correnor en parlant de l'examen de l'intestin grèle de l'homme : « Le repas opaque très fragmenté se répartit

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sur une grande longueur dans les anses intestinales qu’il remplit incomplètement et, d'autre part, ces anses intestinales sont contournées en tous sens, s’entrecroisent sur des plans multiples, en sorte que l’image radiologique est fort confuse et d’une interprétation très difficile».

Technique spéciale d'examen

Kussez W. Morse, Lewis Grecory Core de New-York, recommandent chez l’homme, pour étudier le grêle, d'employer une substance opaque, de composition et de consistance telles qu'elle passe à travers lestomac avec une vitesse assez rapide et constante fmétlange intime de 8 onces, environ 240 grammes de sulfate de Baryte et de 5 onces d’eau, environ 150 gr.). Ce mélange doit {raverser assez lentement et également le grêle. les auteurs recommandent également de faire les examens à intervalles tels qu’ils montrent les diverses portions de l’intestin bien rempli (par exemple de 10 en 10 ou de 20 en 20 minutes).

Une telle technique est parfaitement applicable au chien.

Positions d'examen. — La position directe supérieure permet à l'intestin de conserver sa situation à l’extrémité de son mésentère : elle semble donc indiquée pour l'étude de la disposition des différentes portions du grêle à l’intérieur de Ja cavité abdominale.

L'examen en position latérale se fera de préférence sur Panimal debout, l’ampoule placée d’un côté du sujet et l’écran de l’autre.

Rappel anatomique. — Le jéjunum se dirige de l’estomac vers le bassin en décrivant des circonvolutions irrégulières. D'abord il va en ligne courbe de gauche à droite (du côté ventral par rapport au colon transverse), puis en dedans du duodénum descendant, et il se dirige vers le bassin. Près de celui-ci il tourne à gauche, se porte de nouveau vers le thorax