STAGE
Monsieur le Professeur QUÉNU | a dre CHAUFFARD MES
EXTÉRNAT :
Monsieur le Professeur POZZI, in memoriam (1910-1944). Monsieur le Docteur CLAUDE, (1911-1942).
Monsieur le Docteur BOULLOCHE, (1912-1913).
Monsieur le Docteur LEGRY, (1913-1914).
Monsieur le Docteur THIBIERGE, (1914).
FONGTIONS D'INTERNE :
Monsieur le Doctenr BROCQ,.
AS PE à N a AI DAIeRE le-Docteur DEMELIN, 9741919) Monsieur le Docteur LORTAT-JACOB, | Monsieur le Docteur BENSAUDE ]
LINE O PUCTEFON
On entend par constipation, le défaut d'évacuation — par retard où insuffisance — du contenu intestinal. Les conceptions successives de la constipation ont évolué en même temps que les conceptions générales de la - pathologie. Dans la période qu'on pourrait appeler préchirurgicale, la constipation trouva son explication dans les théories humorales et fut considérée comme un attribut du tempérament bilieux.
Les progrès de la chirurgié, et en particulier de la chirurgie abdominale, en rattachant à des lésions anato- miques définies un certain nombre de stases intestinales, permirent de reconnaître la constipation de naturu organique. Après avoir montré l'existence des sténoses par brides ou compressions diverses, l’exploration chirurgicale découvrit certains aspects morphologiques de l'intestin susceptibles de troubler l'évacuation des matières. Ces lésions ont servi à étayer de nombreuses théories de la constipation. Une de ces dernières, long-
temps en faveur en Allemagne, localisa au cœcum les
lésions primordiales de la stase intestinale. L'existence de ces lésions quelle que soit leur nature — cœcum mobile de Wilms, typhlatonie de Fislher, torsion cœcale de Klose, auraient suffi à expliquer le défaut général d'évacuation. — L'école anglaise, avec Lane, considéra la ptose intestinale et ses complications comme la clef de voûte de toute la pathologie digestive et y chercha l'explication de la stase intestinale. La ptose, résultant de la situation verticale « imposée à l'espèce humaine, par la civilisation », conformément aux théories évolutionnistes, amènerait la formation d’épaississements péritonéaux, aux points de soutien des segments intestinaux, en particulier au niveau de ses angles. Ces brides provoqueraient des adhérences, des coudures, qui en diminuant le calibre de l'intestin, en certains points,
seraient cause de la stase.
À côté de ces théories, pour ainsi dire mécaniques de la stase intestinale, encore valables pour beaucoup de chirurgiens, il exista une théorie médicale qui considéra avant tout la constipation comme une affection fonctionnelle. Elle est encore couramment admise, et repose beaucoup plus sur les données cliniques que sur l’expérimentation physiologique. Les auteurs français distinguent avec Mathieu deux types de constipation nettement opposés. La forme atonique, qui s’observe chez les sujets affaiblis, les vieillards, les neurasthéniques, se caractériserait, à l'examen clinique, par laccumulation de masses’ stercorales dans le cœcum, et le
retard d'évacuation des matières, sans diminution
je rs
er 19 re
notable de leur volume. La forme spasmodique, se rencontrant chez les sujets nerveux, surtout chez la femme, se traduirait cliniquement par la constatation d’une corde colique, au cours de la palpation abdominale,
et par une évacuation fragmentaire des fèces.
L'application de la radiologie à l’étude de la constipation, est venue modifier dans une certaine mesure toutes ces conceptions . |
Les premières constatations radiologiques semblent avoir contribué à élargir le cadre de la constipation organique. Elles ont permis d'identifier les sténoses par tumeurs, brides, compressions diverses, et de révéler les aspects morphologiques anormaux, précédemment décrits.
Ses données plus récentes paraissent au contraire montrer l'importance plus considérable, et la fréquence plus grande de la constipation fonctionnelle. Par le perfectionnement de ses méthodes, la radiologie à permis
- l'étude du fonctionnement intestinal, au point de vue non plus anatomique, mais physiologique, et la valeur de ses enseignements est telle qu’on ne saurait actuellement concevoir une théorie générale de la constipation, en désaccord avec ses données.
L'étude de la motricité intestinale entreprise, grâce à la radiologie, par Cannon chez l’animal, plus tard chez l’homme par Hertz, Holznecht, Rieder, Schwarz, Stierlin, Case, etc... a permis de préciser le fonctionnement du physiologique côlon.
Après avoir déterminé l'horaire de la traversée diges-
tive normale, ces différents auteurs ont montré que la progression du chyme intestinal se faisait contrairement à l'opinion classique, d’une: façon non pas continue, mais irrégulière, à une vitesse différente suivant les segments coliques. Cette discontinuité des mouvements, qui est en réalité plus apparente que réelle, comme l’ont démontré les recherches de Rieder, tient à leur complexité. On peut en effet distinguer quatre sortes
de mouvements intestinaux.
I. -— Des petits mouvements de pétrissage, continuels, de très petite amplitude, perceptibles seulement par des radiographies instantanées, à courts intervalles. Ils seraient destinés à Ja malaxation des matières, et se produiraient dans la portion proximale du côlon, cœcum, ascendant et moitié droite du transverse. À
IT. —— Des grands mouvements de déplacement du côlon sans progression des matières — mouvements pendulaires ou serpentiformes. — Ils se produiraient dans les segments du côlon pourvus d'un long méso, principalement au niveau du côlon transverse. [ls n'auraient aucune action sur la progression des matières et seraient destinés au tassement du contenu intestinal.
IT. — Des grands mouvements de déplacement du côlon presque instantanés, mais discontinus, qui expulseraient, à certains moments, le contenu d’un segment dans un autre. Ces mouvements comprendraient également les mouvements de défécation.
IV. — Des mouyements antipéristaltiques dont la signification exacte n'est pas encore, complètement élucidée.
comme l'eut démontré les recherches de Rieder, tient à
La motricité intestinale serait sous la dépendance de centres régulateurs, localisés en certains points du côlon, et leur excitation intermittente expliquerait le caractère discontinu de certains de ces mouvements. La localisation et la signification physiologique de ces centres, varient suivant les auteurs.
Un de ces centres a pu être localisé par Cannon chez l'animal, par Case chez l’homme. Il serait ponstitué par un anneau constricteur tonique, siégeant, sur le 1/3 droit du transverse. Il permet d'isoler au point de vue physiologique un segment bien défini du côlon : le segment proximal comprenant le cœco-ascendant et le 1/3 ‘droit du transverse.
D'autres centres ont été récemment décrits. Pour certains ils constitueraient des points d'appui par les mouvements de progression des matières. Pour d’autres ils seraient comparables « aux centres de battement cardiaque ». Keith en particulier aurait décrit quatre centres régulateurs localisés au niveau des angles co-
liques.
Ces données récentes sont encore bien imprécises et sujettes à controverse. Elles n’en ont pas moins l’avantage de jeter un jour nouveau sur le fonctionnement intestinal normal, et d’éclaircir sa pathologie. Grâce à elles,- on peut envisager la division physiologique du côlon en segments définis, où se classeront les résultats fournis par l'étude radiologique de la constipation.
Les radiologistes qui ont pratiqué des recherches sur la constipation ont tenté de classer les différents cas ob-
servés. Hertz a distingué deux variétés de constipation : une forme colique, due au ralentissement général de la traversée du côlon ; une forme rectale, ou dyschésie, due à l'insuffisance de l'évacuation terminale. Schwarz a décrit des formes hypo, et dyskinétique caractérisées par l’affaiblissement ou la dysharmonie des mouvements coliques. Stierlin (de Bâle) dans une première série de recherches a isolé une forme de stase, localisée au cœco-ascendant. Il a complété sa classification, en identifiant des formes distales et terminales, et en admettant pour chacune d'elles des modalités décrites par Schwarz.
On peut reprocher à ces différentes classifications leur caractère trop absolu. Elles n’envisagent que des résultats pathologiques, sans tenir un compte suffisant de la physiologie normale, encore si imprécise, du fonctionnement intestinal. Elles ont toutefois l'avantage, pour Bensaude et Guénaux, de nous fournir déjà des indications pratiques plus rigoureuses et plus scientifiques, que ne le permettait l'explication clinique pure. Avec ces auteurs, on peut envisager l'étude de la constipation conformément à ces données radiologiques, et entrevoir sa classification anatomo-physiologique.
En effet on peut considérer le côlon comme divisé fonctionnellement en 3 parties.
La première, comprenant le cœcum, l’ascendant, et le 1/3 droit du transverse, constitue le segment proximal.
La seconde, de beaucoup plus considérable, comprenant les 2/3 tiers du transverse, et le côlon descendant, constitue le segment distal.
à RE EES
La troisième, comprenant le sigmoïde et le rectum, constitue le segment terminal.
Cette division, permet d’établir une nouvelle classification de la constipation. Celle-ci sera proximale, distale, terminale, ou bi-polaire, suivant la localisation de
la sfase à l’un ou l’autre de ces segments.
! Nous avons cherché, dans cette étude, à préciser les
différents aspects radiologiques de la constipation. Jusqu'à quel point sont-ils en concordance avec les diffé-. rentes conceptions que nous venons de passer en revue. L'immense majorité des faits, que nous avons pu recueillir, semble fidèlement résumée par cette classification radiologique, qui a le mérite de traduire anatomiquement les troubles physiologiques du gros intestin.
Cette classification est appelée, croyons-nous, à servir de base aux recherches ultérieures sur la constipation. Elle n’est pas d’ailleurs incompatible avec la notion classique de l’atonie ou de la spasmodicité intestinale : cette notion a l’avantage de fournir d’utiles indications
thérapeutiques, mais n’a pas, au point de vue étiologique,
: l'importance qu'on a voulu lui attribuer. Le caractère
atonique ou spasmodique d’une stase intestinale, fournit des indications comparables à celles que tire le neurologiste du caractère flasque ou spasmodique d’une paralysie : selon le type de celle-ci, le traitement électrique diffère (courant galvanique ou faradique). Mais, pas plus que le type de la paralysie ne renseigne sur le siège et la nature de la lésion, le caractère atonique ou spasmodique d’une constipation ne permet son diagnostic étio-
logique. Le spasme et l’atonie ne sont que des symp-
RTE TR tômes ; on ne doit plus, à l’heure actuelle, se contenter.
de les enregistrer, sans chercher à approfondir les rai-
sons de leur existence. |
C’est dans ce sens. que doit s'engager l'étude de la constipation, en faisant marcher de pair; l'observation clinique et l’expérimentation physiologique, sous le .contrôle de la radiologie. Elle arrivera, sans doute ainsi, à dégager peu à peu les inconnues de ce problème infini-
ment complexe.
Nous étudierons successivement :
1°. Les méthodes radiologiques applicables à l'étude de la constipation : la technique que nous avons adoptée, les erreurs d'interprétation, et les renseignements que
ces différentes méthodes sont susceptibles de fournir.
* 2° Nous exposerons ensuite, nos observations et nos
recherches personnelles.
3° Nous envisagerons les déductions étiologiques et thérapeutiques, qu’on peut tirer de l’ensemble de cette
étude.
