C. — L'iléite terminale

Cette affection prend de jour en jour une importance plus grande dans la pathologie digestive. L'iléite terminale est beaucoup plus fréquente qu’on ne le pensait ‘jusqu'ici et elle a été longtemps méconnue ou confondue avec d’autres lésions. Son diagnostic, comme nous Île verrons, est très délicat. Depuis Crohn (1932) les amé-

ricains ont multiplié les travaux sur cette question.

L'’iléite terminale se rencontre à tous les âges et dans les deux sexes. Sa pathogénie est encore mystérieuse. Les études expérimentales permettent d'éliminer le rôle de la tuberculose et il est certain que l’on se trouve en présence d’une affection non spécifique. Les particularités anatomiques et physiologiques de l’iléon terminal: son tissu lymphatique plus abondant, la stase plus ou moins prolongée du bol intestinal avant le passage iléo-

cœæcal, favorisent certainement l'absorption des microcrganismes. Certains auteurs ont pensé à la !ymphogranulomatose et ont comparé l’iléite terminale à la recto-sigmoïdite ulcéreuse.Cette hypothèse ne paraît pas assise sur des bases solides. Au contraire, il semble d’après les recherches récentes que les infections à protozoaires du groupe lamblias et les bacilies de la famille Eberth soient responsables dela maladie. Pour J. Felsen, l’iléite terminale est une forme atypique de la dysenterie bacillaire et cette hypothèse est intéressante à noter, car on connait aux Etats-Unis au moins huit formes atypiques de cette maladie.

D'autre part les données bactériologiques et les réactions sérologiques donnent à l’auteur cité, l'impression que l'iléite terminale résulte bien d’une infection par B dysenteriæ. L’anémie qui ne manque jamais est en faveur de cette hypothèse.

L'étude anatomo-pathologique montre un infiitration œdèmateuse de la muqueuse iléale et l’épaississement des parois peut atteindre un centimètre. Le maximum d’altération est toujours à proximité immédiate de la valvule de Bauhin. L’intestin se montre alors coiime un cylindre rigide. Le mésentère participe aussi à l’inflammation et il est infiltré d'œdème.

À un stade plus avancé, on observe la fibrose de la sous-muqueuse. La lumière intestinale est donc diminuée de bonne heure par l’œdème inflammatoire, mais la Sténose marquée s'établit lorsque survient l’infiltration fibreuse de la paroi. |

La symptomatologie de la maladie de Crohn est toute d'emprunt. On sépare

1) une forme aiguë, appendicularre.

Le tableau est celui d’une appendicite aiguë: douleur à la fosse iliaque droite, température et atteinte péritonéale avec vomissements, etc. Le diagnostic est fait à l'intervention quand on pense à examiner l’anse terminale, sinon en enlève l’appendice sans guérir l’iléite.

2) une forme chronique, avec deux stades

D'abord, un stade d’entérite : diarrhée chronique, douleurs abdominales intermittentes à tvpe de calite.

A ce moment il existe des ulcérations marquées et des fistulisations sont fréquentes. L'’atteinte de l’état général est progressive, le tableau hématologique étant celui d’une anémie primitive.

Ensuite un stade de rétrécissement : la sténose devient plus importante et l’obstruction chronique apparait. Le tableau clinique est celui d’une subocclusion banale. |

Le diagnostic n’est possible que grâce à la radiographie, par examen de la dernière anse grêle en réplétion au moyen du lavement baryté avec reflux 1iléal. Au niveau de l’anse terminale, on trouve un défaut de 1emplissage constant et surtout l'ombre barytée prend la for me d’un trait mince, linéaire, aux contours légérement crénelés, qui unit la dernière anse iléale remplie au cœcum. Cette mince ligne représente la partie terminale de

l’iléon rétrécie par l’œdème des parois plus que par le spasme. Cet aspect est caractéristique et remarquablement net et Kantor l’a appelé le « signe de la ficelle ». Parfois cette ombre linéaire est ramifiée (fistules enchevêtrées et plus ou moins juxtaposées). a sténose une fois installée, on voit une dilatation des segments

iléaux en amont de la lésion.

Parfois de fines mouchetures dans l’anse terminale

Fig. 6. — Lavement baryté avec reflux iléal. lléite terminale. Aspect en ficelle de l’anse terminale rétrécie par l’oedème inflammatoire.

rappellent l’aspect du pylore infiltré, ou bien simplement une niche marginale sous des formes variées traduit la destruction de la muqueuse.

Enfin, ces iléites s’accompagnent le plus souvent de périviscérites et un spasme peut segmenter le calibre intestinal terminal. Rappelons que de pareilles images se rencontrent aussi dans la tuberculose iléo-cœæcale. Pour nous, la réduction du calibre en ficelle est un signe beaucoup plus certain.

D — Le cancer du grêle terminal.

Il est rare et pas toujours sténosant. Habituellement, c'est un Îymphosarcome. L'étude radiologique révèle une déformation constante de l’anse avec infiltration pariétale, rigidité, fixité, rétrécissement localisé et sacculation des anses voisines.

E. — La périviscérite iléo-colique.

Les états inflammatoires se propagent avec une très grande facilité au péritoine voisin et les mésentérites se traduisent par des rétractions plus ou moins accusées, puis les mésos finissent par adhérer entre eux ou constituent des brides qui provoqueront tôt ou tard une subocclusion.

L'examen radiologique révèle des images anormales : on remarque que les anses intestinales sont mass£es et soudées au même endroit, tantôt pliées verticalement contre le cœcum, tantôt pelotonnées dans le petit bassin,

- probablement contre le sigmoïde. Il existe un état de rétraction spasmodique et la spasticité revêt des aspects divers. Parfois des segments entiers se séparent et s’isolent, l'intestin se rétrécit et s’incurve : on a un aspect vérmiculaire.

La pneumo-iléie segmentaire symptomatique de Porcher s’observe assez régulièrement dans les périviscérites. Cette aéro-iléie est réflexe, pas nécessairement de voisinage et répond souvent à des lésions éloignées.

RLUX

Les troubles moteurs ou sécrétoires que nous observons sont donc le témoignage d’altérations pariétales trop habituellement méconnues. Reconnaissons qu’il est parfois difficile de les interprêter car les états pathologiques que nous venons de passer en revue donnent des images radiologiques voisines. Néanmoins, nous sommes d’avis de généraliser l’exploration de l’iléon terminal par lavement opaque avec reflux iléal.

Grâce à cette méthode, l'étude des contours fixera progressivement le type de l’iléon terminal normal. Les multiples états pathologiques se déduiront des caractéristiques de ce type normal. Or, la pathologie de l’intestin grêle reste à établir presque en totalité. Le râle dévolu à ce segment intestinal qui est l’organe de la nutrition, est pourtant d’une importance primordiale.

En dehors des occlusions, des ptoses, des maltormations

il existe dans l'iléon des états inflammatoires et des troubles de résorption. Nous n’avons parlé que des états pathologiques desquels il était possible de dégager quelque chose au point de vue radiologique et nous avons volontairement passé sous silence les altérations motrices et sécrétoires que l’on observe dans les différentes intoxications, dans le tabès, etc. Certaines anémies primitivès ont leur origine dans le grêle, elles doivent se tra-

duire par quelques troubles sécrétoires ou muqueux. Le champ à explorer est encore vaste : les différents types cliniques ne sont même pas individualisés. L'iléite terminale, par exemple, est une affection à laquelle il faudra penser devant un tableau d’appendicite aiguë, de colite grave avec anémie progressive, de sténose du grèle et c’est pourquoi il est indispensable de n’oublier jamais que les signes radiologiques devront être comparés avec les données cliniques.

La collaboration étroite du radiologue et du clinicien est plus que jamais indispensable. A cette condition seulement, les signes radiologiques apporteront ‘ indiscutablement un appoint du plus haut intérêt pour l’établissement d’un diagnostic précoce.