LES DONNEES ACQUISES PAR CES METHODES E

Les renseignements fournis par ces méthodes de tran-

sit sont importants et nous allons les résumer en. ce qui

concerne l'iléon terminal et la valvule iléo-cœæcale.

Tout d’abord, ce serait une erreur de demander à cette exploration radiologique plus qu’eile ne peut donner : elle renseignera essentiellement sur les troubles du transit et d’une façon tout à fait secondaire sur la morphologie des contours.

A) Transit normal. Etude de la motricité normale.

L’iléon terminal est un organe moteur analogue à l’antre prépylorique, à musculature plus développée et à contours mieux marqués que le reste de l'intestin grêle où ies aliments séjournent un certain temps pour

la digestion et la résorption.

En effet, au point de vue motricité, on observe dans la dernière anse iléale des mouvements de progression

et de transit, mouvements péristaltiques et antipéristal-

tiques, si bien que son aspect radiologique rappelie beaucoup celui du prépylore. On ne voit pas comme dans le réste du grêle des mouvements de brassage,

mouvements pendulaires ou de segmentation rythmique de Cannon.

Le transit est variable avec chaque sujet, et avec son état nerveux, momentané ou habituel. Il est aussi très influencé par l’état pathologique d’une autre partie du tube digestif (ectomac, cœcum), ou d’autres organes abdominaux. :

La plus grande partie de la bouillie stagne pendant 1 à 2 heures dans le jéjuno-iléon. Au bout de 2 heures 1/2, parfois 3 heures 1/2 dans les délais normaux, lorsque l’estomac fonctionne bien, ou mieux encore, lorsqu'on a déposé directement le lait baryté dans le duodénum par l’entéroclyse opaque, la tête de la co-

lonne barytée subit dans sa progression une période d’arrêt.

Alors on voit la dernière anse iléale se contracter rythmiquement et les passages dans le cœcum se faire par bouchées isolées. Le mécanisme de ces passages a été soigneusement étudié dans la thèse de Bosquet. (1935)

Anatomiquement, la valvule iléo-cæœcale comprend deux lèvres constituées par l’adossement de la paroi colique et de la paroi iléàle. Les lèvres valvulaires sont formées des fibres circulaires de l’iléon. A leur base, on trouve accolées les couches musculaires longitudinales de l'intestin grêle et du gros intestin. Le rôle essentiel de la fermeture est joué par la contraction des fibres circulaires de l’iléon et par celle des fibres circulaires du

cœæco-côlon qui se perdent sur les commissures des lèvres valvulaires et qui tiraillent la fente dans son sens transversal en accentuant la fermeture. Les fibres longitudinales de l’iléon jouent le rôle antagoniste. Ces fibres, se continuant dans celles du gros intestin, ont jpour conséquence lorsqu'elles se contractent de redresser en angle droit la jonction iléo-colique et de faire pénétrer en une véritable invagination l’iléon dans le cœcum ; on voit l’iléon déverser son contenu presque au milieu du cœcum et le mécanisme est le suivant : d’une part, relâchement HS fibres circulaires intestinales ; d’autre part, contraction des fibres longitudinales qui glissent du grêle sur le côlon et qui, rythmiquement, enfoncent en coin l’iléon dans le cœcum, avec éversion des lèvres valvulaires. Ce mode de progression n'est pas particulier à la valvule iléo-cœcale : dans la défécation, le passage du bol fécal se fait aussi par un relâchement des fibres circulaires et une propulsion des fibres longitudinales, d’où un aspect éversé de la muqueuse rectale.

Quand on examine sous l’écran le passage iléo-cœæcal, voici comment les choses se passent. L’anse précœæcale parfait sa réplétion, puis un anneau de contraction apparaît progressant vers le cœcum, bientôt suivi de plusieurs anneaux, d’où segmentation ondulée de cette anse précæcale. Une onde rétrécissante se propage donc vers l’abouchement iléo-cæcal, réalisant un cylindre de contraction. Ce cylindre s’arrête à 3 cms, environ du cæcum et l’amas du bol prend la forme d’une boule.

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Cette boule perd rapidement connexion avec le train situé en arrière d’elle et se trouve séparée aussi du

cœcum, en avant d'elle par un trait linéaire de baryte.

L'ensemble revêt la forme d’une « tête de canard », dont le bec toucherait la valvule et le cou la réunirait au reste de l’iléon. La tête répond à la boule de barvte, le bec et le cou aux segments contractés en delà et au deçà.

Lorsqu'une onde descend vers la valvule, on voit le

bec de canard s’enfoncer en coin dans le cœcum et dé-

verser son contenu perpendiculairement, à 3 où 4 cms à droite de la ligne représentant le bord interne du colon ascendant. Cet aspect « en gargouille » montre l’invagination de l’iléon que l’on surprend dans un cœcum encore mal rempli. La fréquence de ces ondes de trans-

port est d’une onde de propulsion toutes les 2 ou nutes.

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Cette ouverture permet aussi bien un reflux qu’un flux : que le cœcum soit plein et l’iléon vide, et que pour une cause réflexe quelconque les contractions des fibres longitudinales invaginent l’iléon donnant à la valvule l’attitude décrite, on conçoit que le grêle terminal puisse se remplir.

Bien des auteurs se sont attachés à rechercher le rôle de l’adrénaline, de l’atropine, etc... sur les contractions intestinales et sur le passage iléo-cœcal. Les expérien-

ces de ces physiologistes sont en perpétuelle contradiction.

Le problème à l’heure actuelle peut se résumer ainsi le vague et le sympathique n’interviennent que comme « contrôleurs », la coordination d’un état de contraction des fibres longitudinales et d’un état de relâchement des fibres circulaires revient au système nerveux autonome de l'intestin. C’est ce système nerveux autonome qui préside à l’harmonie des contractions successives sur les différents segments par des réflexes locaux. Ces réflexes courts sont produits au sein des plexus de Meissner et d’Auerbach ; ils règlent tout le cheminement intestinal, mais nous ignorons ce qui les déclanche.

Physiologiquement, il existe aussi des réflexes à distance. Ainsi, une lésion de la valvule iléo-cœcale peut déterminer un spasme du pylore et vice-versa, spasme de la valvule déterminé par un ulcère pylorique. L'’intérêt pathologique de ces réflexes à distance est considérable.

B. Troubles du transit.

Lorsque le repas opaque est absorbé par la bouche, le grêle doit normalement se vider en 8 heures environ. Au delà de la neuvième heure, on peut parler de stase iléale, en s’assurant toutefois que le retard du transit ne vient pas d’une évacuation défectueuse de l’estomac (estomac atone, sténose ou spasme du pylore).

C’est pourquoi nous préférons avec notre maître M. Chiray, employer l’entéroclyse opaque par la sonde duodénale pour explorer le fonctionnement du grêle. La motricité de l’iléon terminal est alors parfaitement

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appréciée. Le gain de temps considérable sur la durée totale du transit, l’homogénéité plus parfaite de ia colonne opaque sont des avantages incontestables. Avec ce procédé, la colonne barytée atteint le cœcum en moins de 3 heures et le grêle se vide totalement en 3 à 6 heures.

a) Accélération du transit. L'accélération de l'évacuation totale, moins de 3 heures, est anormale. Elle est habituellement causée par un trouble de la motilité, le péristaltisme étant mal adapté. Le plus souvent, ces troubles par dysfonctionnement tono-moteur s’observent dans les intoxications et les grands désordres svmpathiques (hypersympathicotonies, états thyroïdiens}). 1 existe alors de la diarrhée. D'une facon générale, toute irritation de la muqueuse pour une cause quelconque, entraîne une hypermotricité et par suite, une rapidité anormale de la traversée (sprue, enterites aiguës ou parasitaires). On observe très souvent dans ces cas comme vestige de ce cheminement rapide, un aspect moucheté, « en grains de semoule », des segments où n’a fait que passer fugitivement la baryte.

b}) Retard du transit. 11 est évident que des causes mécaniques très diverses (étranglements, invaginations, volvulus, brides) peuvent arrêter le transit du repas opaque et nous ne nous attarderons pas sur les données classiques apportées par l'exploration radiologique au diagnostic de l’occlusion ou de la suboccclusion intes-

tinale. Les gaz et les niveaux liquides en sont les siyynes capitaux.

Dans l’oclusion aiguë, on ne fait pas ingérer de baryte. Un cliché est pris en position debout : l’aéro-iléie avec les images en « tuyaux d'orgue » est pathognomonique ; les contrastes sont évidemment moins tranchés qu’avec de la baryte, mais sont suffisamment nets et se manifestent dès les premières heures. Un autre cliché couché, pris en profil, permettra parfois de localiser la distension gazeuse. On ne doit pas oublier que la dilatation des anses est souvent telle qu’elles prennent ia dimension du colon.

Dans la suboccclusion, quand un obstacle est localisé sur le trajet du grêle, l'exploration par l’entéroclyse duodénale est alors précieuse. On observe au degré le plus léger une tache barytée suspendue, surmontée d’une bulle gazeuse, alors que le reste de la baryte a déjà atteint les segments distaux.

À un degré plus accentué, l’aéro-iléie s’accuse et la rétention barytée s’exagère ; la complexité des intrications des clartés et des ombres donne parfois une image « en damier ». En faisant coucher le malade, les portions distendues arrivent à s’individualiser et la phase de lutte se traduit par des contractions péristaltiques en amont des points sténosés. Le retard du transit est toujours considérable. Enfin, à un stade ultérieur, la phase de dilatation s’installe ; alors se montrent, en position verticale, des masses opaques à niveau supérieur horizontal sous des poches gazeuses (tuyaux d'orgue).

La cause de la subocclusion échappe en général et c'est le même aspect dans un processus fibro-adhésif

quelconque : le plus souvent péritonite plastique tuberculeuse faisant adhérer entre elles quelques anses qui se coudent et demeurent retenues par une rétraction péritonéale (mésentérites rétractiles) ou se sténosent après s’être ulcérées et cicatricées (rétrécissements fibreux réalisant le syndrome subocclusif de Kænig).

C'est aussi ce qu’on observe dans les compressions ganglionnaires ou autres les sténoses simples ou cancéreuses, les rétrécissements inflammatoires dont les caractères étiologiques sont encore obscurs.

La stase iléale. — Lorsque le déversement du contenu iléal dans le gros intestin est gêné pour une cause quelconque, il en résulte une stase iléale plus ou moins accusée en amont. Nous savons déjà que dans les délais normaux, lorsque la bouillie barytée a été ingérée, per as, le grêle se vide en 8 heures. Au delà de la 0° heure, (Bosquet) il existe une stase iléale, à condition que le retard ne vienne pas de l’estomac.

Avec le procédé de l’entéroclyse opaque que nous em-

ployons, le grêle doit se vider totalement en 53 à 6 heures.

Quand nous n'avons pas eu besoin de suivre le transit de demi-heure en demi-heure, nous convoquons le malade à la 6° heure et nous prenons un cliché qui nous permet d’apprécier l’existence ou non d’une stase iléale. La Stase iléale une fois constatée, il est beaucoup plus important d'en déterminer la cause. Il est nécessaire tout

d’abord de séparer les fausses stases par reflux des stases vraies au cours du transit.

1). Fausses stases par reflux.

Il arrive que l'examen ne révèle pas de stase iléale, la baryte occupant le cœco-colon et qu’on soit surpris en prenant un cliché quelques instants jplus tard de voir. une réplétion des anses grêles terminales parle liquide opaque. Il y a là une fausse stase par reflux iléal.

Ce reflux est dû à l’incontinence de la valvule. Le mécanisme du reflux iléal est très complexe et nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet dans le prochain chapitre. Dès maintenant, nous pouvons affirmer que le reflux n’est certainement pas causé comme beaucoup le croient encore, par la distension du cœcum. Cette distension ne saurait qu'accroître la fermeture des lèvres valvulaires dont les commissures sont alors tirailées par les fibres circulaires du cœcum. I1 faut au contraire que ces fibres se relâchent pour que l’iléon puisse produire dans le cœcum une sorte de succion. Ces fibres se relâchent donc par un mécanisme réflexe et comme tout réflexe, il peut être provoqué par différentes causes. [1 se produit physiologiquement en particulier, au cours du lavement baryté. Nous envisagerons ce mécanisme dans notre prochain chapitre, car c’est le procédé que nous emploierons pour étudier la morphologie de l’iléon terminal.Ïl se produit également dans certains processus pathologiques, le plus souvent au cours des tuberculoses hypertrophiques iléo-cæcales et chaque fois que la valvule est touchée dans son intégrité histologi-

que. Un examen de la morphologie des contours pourra alors renseigner utilement sur la nature des lésions inflammatoires.

2). Stases vraies au cours du transit. — Elles sont de deux sortes : organiques et fonctionnelles.

a) Stases organiques. Quelquefois , le retard du transit est dû à des entérolithes où des calculs biliaires qui siègent sur la fin de l’iléon, mais la cause habituelle des stases iléales organiques réside dans un processus

plastique adhérentiel à l’angle iléo-cæœcal. Parmi ces processus, il faut citer

— les inflammations de l’appendice, qui s’accompagnent presque toujours d’un foyer de périviscérite iléocolique. Au cours des appendicites chroniques, le transit iléal montre des anses intestinales massées, tassées et un aspect rétracté, conique, incisuré du cœco-colon.

— les affections annexielles qui donnent très souvent des réactions péritonéales inflammatoires de voisinage.

— les brides, torsions, adhérences par mésentérite rétractile. Dans ces cas l’arrêt siège toujours au même endroit et il existe une dilatation et une déformation des anses en amont.

— les rétrécissements fibreux de l’iléon terminal sont extrêmement fréquents. Les altérations des parois comprennent des lésions de nature très différente, et ces rétrécissements inflammatoires ou cicatriciels siègent sur le segment précœcal de l’iléon.

Assez souvent, ce sont des lésions de tuberculose. Les:

sténoses tuberculeuses sont produites par des cicatrices d’ulcérations tuberculeuses ; le rétrécissement est plus ou moins étendu, affectant la forme d’un tube rigide. Quelquefois les rétrécissements sont multiples et, sur la fin de l’iléon, leur type habituel est une succession d’anneaux fibreux rapprochés.

Ensuite, viennent les iléites terminales dont les cicatrices laissent des rétrécissements fibreux nodulaires. La connaissance de ces iléites terminales date surtout du mémoire de Crohn. (1932) L'iléite terminale est essentiellement caractérisée par une inflammation subaiguë ou chronique, nécrosante, processus qui aboutit presque toujours à une sténose du grêle. Il s’agit d’une iléite primitive avec œdème, aux caractères anatomiques très particuliers, qui ne peut être confondue avec l’iléite secondaire, consécutive à une affection de voisinage, appendicite ou périviscérite par exemple. La nature de ces iléites terminales demeure encore tout à fait obscure.

—— les cancers de la fin de l’iléon sont rares et pas tou- Jours sténosants.

Dans tous les cas que nous venons d'envisager, on trouve non seulement une stase iléale, mais en amont de la lésion, l'intestin est dilaté et cette dilatation par accumulation de l’émulsion barytée progresse avec l’ancienneté de la lésion. Elle peut atteindre des dimensions importantes et le grêle arriver à la taille d’un cœæcum. La stase est très importante et s’observe encore à la 15° heure du transit.

b) Stases fonctionnelles. 1). par réflexe. Le cheminement iléo-cœcal est réglé par la valvule de Baubhin, de même que le passage gastro-intestinal l’est par le pylore. Comme il existe des spasmes du pyiore, il existe des spasmes de la valvule, d’où stase iléale. Ce spasme s’observe surtout dans

les typhlo-colites graves,

les appendicites chroniques.

I1 est alors fréquent de voir le spasme confirmé sur le cœcum par une incisure cœcale en face de l'insertion iléale, ce qui confirme bien que l’état de contraction des fibres circulaires correspond à une fermeture de la valvule.

Dans ces appendicites avec typhlo-colites graves, il n’est pas inutile de répéter que l’appendicectomie guérira mal le malade. La sagesse veut que l’on commence par le traitement médical qui occupera le premier plan. Les appendicectomisés dans de telles conditions viennent nous retrouver après 2 ou 3 mois de guérison apparente, avec leur typhlite que l’opération n’a pu guérir et souvent aggravée d’un processus adhérentiel de voisinage plus marqué qu'auparavant.

Enfin, il n’est pas rare de constater une stase iléale fonctionnelle dans les affections vésiculaires ; la stase étant provoquée par un spasme de la valvule de Bauhin. D'ailleurs, spasme de la valvule de Bauhin, spasme pylorique, spasme vésiculaire vont ensemble et leurs réflexes d'ouverture sont certainement conditionnés jpar des causes analogues. Le spasme du pvlore est depuis

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longtemps connu dans certaines cholécystites ; dans ces mêmes cholécystites, on trouve généralement un spasme de la valvule de Bauhin et une stase iléale consécutive.

2). par atonie du grêle. I1 faut se rappeler qu’en dehors de tout signe de sténose sur le trajet, un retard important du transit peut se manifester par atonie de la musculature des viscères. Tout le grêle est alors paresseux et lent ; les masses musculaires sont hypotoniques et il existe de la constipation atonique. On observe ces désordres chez les ptosés et chez les vieiliards, les éventrés, etc.