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l'estomac ». De nouveaux essais furent faits par lui sans succès.

Dès 1900, Holzknecht fait ingérer un cachet de sousnitrate de bismuth pour étudier les sténoses œsophagiennes. En 1901, Becher introduisit dans l’estomac du sous-nitrate de bismuth en suspension dans l’eau. Leven et Barret (1903) employèrent des pilules de 1 gramme de ce sel. Williams prépara une bouillie de pain et de lait additionnée de sous-nitrate de bismuth afin d'étudier l'estomac aux rayons X. Leven et Barret, en 1905, radioscopient l'estomac après ingestion d'une pilule de sous-nitrafe de bismuth : en faisant varier la position du malade, les déplacements de la bille opaque permettent de tracer les contours de la cavité gastrique.

Mais c’est Rieder (de Munich}, en 1905, qui, le premier, employa de hautes doses de bismuth mélangé aux aliments et aux boissons : ingestion de 400 grammes d’une bouillie alimentaire mélangée à 20 grammes ou à 40 grammes de sousnitrate de bismuth.

C'est à partir de cette date (1905) que l'étude des organes abdominaux par les rayons X franchit les portes du laboratoire pour entrer dans la pratique courante. Encore cette étude. se limite-t-elle à l'examen de l'estomac pendant encore plusieurs années. Il faut, en effet, attendre les progrès de la technique et ceux des observateurs pour voir se constituer une méthode d'examen de l'intestin grêle. Et, comme nous le verrons dans un chapitre ultérieur, l’examen du bulbe duodénal se réduit au début presque exclusivement à l'étude du péristaltisme et de l'évacuation, sans que l’on s'attache à la morphologie. Cette orientation est imposée par les conditions techniques et par la physiologie même du duodénum : en effet, la radioscopie constitue l'essentiel des examens du tube digestif, et la rapidité d'évacuation du duodénum ne permet pas d'observer minutieusement à l'écran ses détails morphologiques.

Au XVHF Congrès international de médecine, tenu à Lon

dres du 6 et 12 août 1913, les rapport de Holzknecht (de Vienne) et de Ch. Lester Leonard (de Philadelphie, U. S. A.) nous fournissent une mise au point de «l'état actuel de l’examen radiographique de l'estomac et de l'intestin ». Holzknecht utilise le « double repas », méthode préconisée par Haudek : le premier repas opaque est absorbé six heures avant lexamen et consiste en une assiettée de bouillie de semoule où d'orge additionnée de 40 grammes de carbonate de bismuth. Au moment de l'examen, Holzknecht fait d’abord ingérer une suspension aqueuse de bismuth (20 g. de carbonate de bismuth dans un demi-verre d’eau) et ensuite le repas de Rieder.

Lester Leonard signale à propos des sels opaques employés que le sous-nitrate à été à peu près abandonné, étant toxique à hautes doses, le sous-carbonate n’est pas non plus (par combinaison avec l’acide chlorhydrique gastrique) exempt dé toute toxicité, l’oxychlorhydrate de bismuth est le plus approprié, mais coûteux; aussi le sulfate de baryum est-il très employé, vu son bas prix; mais il le faut très pur, des accidents sérieux, dus à l'emploi du sel impur, ayant été publiés. L'auteur étudie ensuite les différents véhicules alimentaires utilisés pour l'ingestion du sel opaque; à son avis, il faut que le repas convienne au malade afin de réaliser des conditions physiologiques. Pain, lait, pudding, porridge, ont été employés; fréquemment aussi on administre des suspensions aqueuses avec addition de gomme adragante ou de Cacao.

Le « double repas » de Haudek est, pour le rapporteur, « un perfectionnement vraiment précieux de la technique de l'examen radiologique de l'appareil gastro-intestinal ». Comme position, « la digestion se fait normalement en position debout ou assise; c’est aussi la position la plus employée pour l'examen radiologique ». Le décubitus dorsal, ventral et latéral ont leurs «applications spéciales ». Enfin, la question « radioscopie et radiographie » est résolue par l’affirmation que «toutes deux ont leurs avantages et leur do-

maine d'application », et l’auteur souligne que l'intérêt de la radiographie fut considérablement augmenté par la. méthode créée par Cole (de New-York), en 1911, des radiographies en série, et prévoit qu'elle « améliorera beaucoup nos connaissances des formes physiologiques ». Cole fit d'ailleurs lui-même, à ce Congrès de médecine de Londres (1913), un rapport sur le « Diagnostic de l’ulcus duodénal à l'aide des radiographies en série ». Lester Leonard signale aussi le polygramme (multiples expositions sur une seule plaque) et la stéréoradiographie rapide (qui montre les rapports des organes non seulement en largeur, mais en profondeur, ce qui est important pour leur étude topographique).

Grâce à ces deux exposés, nous avons l'essentiel des techniques de l'examen du tube digestif en 1913 : le carbonate de bismuth cède du terrain au sulfate de baryum; la radioscopie est considérée comme la méthode de choix par la majorité des auteurs; elle est pratiquée en position debout. Soulignons l'importance de la nouvelle méthode des radiographies en série, qui annonce et explique l'intérêt de plus en plus grand que l’on prendra à la méthode graphique.

Signalons en passant la méthode de David, qui consiste à injecter la substance opaque directement par la sonde duodénale. A la même époque, en Amérique, Carman préconise le double repas et combine l'ingestion de sullate de baryum avec celle de carbonate de bismuth mélangés à des bouillies; examen radioscopique suivi de prise de clichés en position debout.

En janvier 1917, Béclère présente à l'Académie de médecine le «sullaté de baryum en précipité gélatineux » préparé par’ Bensaude et Terrey, et qui, d'après ces auteurs, a sur le sulfate de baryum pulvérisé le gros avantage d’être à l’état d'extrême division, donc de ne sédimenter que très lentement et de se répartir d'une façon plus uniforme. En ellet, ce produit sera par la suite très employé (sulfate de baryum erémeux). I ne diffère du sulfate de baryum BALE risé- que ‘par son mode de ‘préparation, 4: 4 . «+.

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En 1918, Jaugeas expose la technique radiologique en France à cette date. Etant donné les événements qui ont précédé, nous retrouvons l'examen du duodénum à peu près au stade où nous l'avons laissé en 1913 en Allemagne et aux Etats-Unis. «Au carbonate de bismuth, très coûteux, dit Jaugeas, on tend actuellement à substituer le sulfate de baryte pur. » L'auteur utilise le lait de bismuth (50 g. d'un mélange de carbonate de bismuth et de gomme adragante en suspension de 250 cm3 d’eau). « Des deux procédés de radiodiagnostic, la radioscopie et la radiographie, le premier apparaît ici supérièur au second. La radiographie n'intervient pratiquement que dans le cas où il s’agit de préciser les caractères d'une image difficile à reconnaître à l'écran fluorescent ou pour fixer à titre documentaire l’image observée. » L'auteur signale l'intérêt de la radiographie en série.

Bien que rentrant dans le cadre de l’instrumentation que nous avons délibérément écartée, la naissance du tube Coolidge à une telle importance que nous devons la mentionner. Jaugeas s'étend sur les tubes à gaz et mentionne seulement l'existence du tube Coolidge, encore très peu employé en France, alors, comme il le fait remarquer, que les radiologistes américains l'utilisent déjà à peu près exclusivement.

La même année, Chaoul (Berlin) expose sa méthode d’examen du duodénum au moyen de son « radioscope », qui permet : 1° l'examen en décubitus ventral avec inclinaison à droite, qui dégage le bulbe de la colonne vertébrale, l'ampoule au-dessus de la table; 2° l'observation à l'écran radioscopique dans cette position, sans même qu'il soit nécessaire de faire l'obscurité dans la salle d'examen; enfin 3° la prise de radiographies après centrage radioscopique sans faire bouger ni le malade, ni le tube. Chaoul exerce une compression, d’une part sur la colonne vertébrale, d'autre part sur l’antre gastrique. Dans les années qui suivent, Meseth, Hofmann, insisteront sur les avantages de cette méthode.,:.,"..

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Cependant Akerlund, dans son travail sur le bulbe du duodénum (Acta Radiologica, 1921, supp. D, préconise la position debout.

Guénaux et Vasselle, en 1921, décrivent en détail leur méthode d'examen du bulbe : 1° sulfate de baryum crémeux (Gelobarine Poulenc), que Guénaux voudrait voir adopter par l’ensemble des radiologistes, en vue de réaliser l'unification du repas opaque; 2° méthode du double repas; 3° examen dans la station verticale, en frontale et en O0. A. D.; 4° puis dans le décubitus ventral (avec ampoule sous la table), auquel on peut joindre l’inclinaison du malade sur la droite (position de Chaoul).

En 1922, Keller introduit le premier en France la méthode de radiographies en série en présentant à la Société de radiologie « un dispositif permettant les radiographies en série du bulbe duodénal en décubitus ventral », qui est pour lui la position de choix pour cet organe. Il préconise, comme les précédents, de commencer l'examen dans la position verticale, derrière l'écran, avec prise d'un cliché, puis de le continuer en décubitus ventral (avec ampoule sous la table); grâce à son dispositif, on prend alors des clichés 13 x 18 en série, « laissant à une pellicule sensible le soin de préciser et de fixer une image que l'œil le plus exercé ne perçoit pas toujours avec une netteté aussi parfaite et pendant un temps suffisamment long sur l'écran fluoroscopique ». Delherm et Morel Kahn, à la suite de Keller, appliquent cette technique dans leur service de la Pitié.

Par contre, Moutier et Maingot (1923) estiment trop onéreuse pour la France Ia méthode américaine des radiographies en série, ils préconisent l’examen radioscopique avec interposition d’un localisateur entre la paroi du sujet et l'écran (ce qui rend les images plus nettes), suivi de la prise de quelques clichés. Ils insistent sur le fait que la radioscopie permet de voir vivre le duodénum et de palper sous écran.

Cependant là nouvelle technique continue à gagner des adeptes. À la Société de radiologie, Thoyer Rozat présente,

le 13 février 1923, un tiroir pour radiographies en série (Quatre clichés sur un 2% x 30) du duodénum en décubitus ventrai, avec ampoule au-dessus; puis H. Béclère, son sélecteur radicscopique pour radiographies multiples 43 x 18, permettant de prendre les radiographies en série sous le contrôle radioscopique. Cet appareil permet la station debout aussi bien que le décubitus, mais, pour l’auteur, la position de choix dans l'examen de la région pyloro-duodénale est la station debout. En Allemagne, Chaoul utilise son « Radioscope » à la prise de radiographies en série dans le décubitus ventral, le conrôle radioscopique permettant d'opérer à coup sûr. Mais la substitution immédiate du cliché à l'écran n'est cependant pas possible avec le « Radioscope ». Gunsett et Weigel (Strasbourg) joignent la radiographie sous contrôle de l'écran en station debout aux clichés faits par le dispositif de Chaoul. Faivre d’Arcier, dans une thèse inspirée par Gunsett, note que la méthode de Chaoul, bien que prenant les clichés au hasard, est souvent préférable à celle de Béclère, dans laquelle la station debout ne donne pas toujours des résultats de visibilité parfaite du bulbe.

11 faut arriver en 1929 pour voir introduire en France par Dioclès, revenant d'un voyage en Allemagne, l'étude de la muqueuse digestive. A l'étranger, cette étude a été entreprise depuis plusieurs années déjà. Sans nous arrêter aux publications de Holzknecht (1907), de Barclay (1910), de Haudek (1910), de von Elischer (1912), nous signalons tout de suite les travaux de Forssell, qui entreprend les premières recherches suivies sur ce sujet (1923), de Rendich (1923), d’Attinger (1925), de Pribram et Kleiber (qui injectent directement la substance opaque, puis de l'air dans le duodénum, réalisant le pneumorelief) (1927), d'Akerlund (1928), et surtout ceux de Berg (1925) et de Chaoul, poursuivis à la Charité de Berlin avec Bergmann et Sauerbruch. Nous avons déjà décrit la méthode de Chaoul (décubitus ventral avec compression); Berg emploie la station verticale avec compression. C'est après avoir pris connaissance de leurs méthodes auprès de

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Berg et de Chaoul que Dioclès les fait connaître en France en collaboration avec Carnot (Paris médical, 2 févr. 1929). L'introduction de ces études nouvelles dans notre pays suscite de nombreux travaux, parmi lesquels nous devons avant tout mentionner ceux de Gutmann, de Ledoux-Lebard et de Béclère.

. Dès lors, deux techniques d'examen du bulbe duodénal vont se partager les faveurs des radiologistes : d’une part, la station verticale (avec ou sans compression) avec prises des clichés sous contrôle radioscopique, technique d'examen qui nécessite un dispositif permettant de substituer rapidement la plaque à l'écran, c’est-à-dire un « sélecteur » tel que celui de H. Béclère; et, d'autre part, le décubitus ventral sans compression instrumentale, et prise de radiographies en série sans contrôle radioscopique, technique ardemment prônée par Gutmann. Notons, d’ailleurs, que ces différentes techniques ont été mises au point pour l'étude des lésions duodénales beaucoup plus que pour celle du bulbe normal, mais elles peuvent s'appliquer tout aussi bien à cette dernière. De nombreuses discussions ont eu lieu, particulièrement à la Société de radiologie, de 1929 à 1935 environ, sur les avantages et les inconvénients de l’une et l’autre de ces méthodes.

Pour les partisans de la position debout avec prise des clichés au sélecteur :

1° Cette position met les organes en situation normale de fonctionnement chez l’homme. « Nous utilisons systématiquement la station debout pour les examens du duodénum, c’est la position normale du fonctionnement du duodénum chez un bipède. Or, ce sont les notions de fonctionnement physiologique qui doivent permettre, avant tout, d'affirmer qu'il n'existe aucune lésion, et ceci beaucoup plus que les notions topographiques. » (H. Béclère et Porcher, Journ. de radiol., 1926, p. 300.)

2° « Nous devons donc insister beaucoup plus sur le fonctionnement du bulbe, que fournit seul l'examen radioscopi-

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que, que sur Son aspect propre et ses rapports osseux, extrêmement variables. » (H. Béclère et Porcher, ibid.) C'est-à-dire que la station verticale est la plus favorable à cet examen radioscopique si important.

3° En position debout, le bulbe est plus facile à dégager de l'ombre de la colonne vertébrale qu’en procubitus.

4° Le sélecteur, absolument nécessaire si l’on veut prendre les images intéressantes grâce au contrôle de la radioscopie, est plus facile à utiliser dans la station debout. « Or, nous attachons beaucoup plus d'importance à la radiographie radioscopique (sous contrôle scopique au moyen du sélecteur) qu'à la radiographie dite en série, qui peut être aveugle.» (Béclère et Porcher.)

Ce à quoi les auteurs qui préconisent, avec Gutmann, l'examen en décubitus ventral répondent que :

1° Les progrès de la technique permettent de ne plus se contenter de signes indirects : le but du radiologiste doit être de « voir la lésion ». Or, au niveau du bulbe, la lésion la plus fréquemment en cause, l’ulcère, siège presque toujours sur une face: ce ne sont donc plus les « images de réplétion » qui sont intéressantes, mais les « images d'évacuation », selon l’expression de Ledoux-Lebard. Gutmann y insiste et en apporte la preuve : il montre des lésions de face ne provoquant pas de déformations des contours, et qui passeraient donc inaperçues sur des images de réplétion (Soc. de radiol., 1% juin 1932).

Pour avoir ces images d'évacuation, il faut exercer une compression sur le bulbe. En station verticale, cette compression ne peut être effectuée que par des instruments dont l’application est toujours délicate, tandis qu'en décubitus ventral le poids du corps réalise naturellement la compression, c'est pourquoi cette dernière position est de beaucoup préférable.

2° En position debout, le péristaltisme gastrique est plus ou moins lent et les passages opaques dans le duodénum