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rares; tandis que Je péristaltisme est actif et les passages fréquents et abondants en procubitus.

3° Dans cette dernière position, le transit duodénal est ralenti et il se produit une stagnation légère de la substance opaque au niveau du bulbe sans qu'il soit nécessaire de se livrer à des manœuvres destinées à provoquer une sténose artificielle du duodénum.

4° L'usage du sélecteur interdit l'emploi de la grille antidiffusante, qui est cependant tout à fait indispensable pour obtenir des clichés bien contrastés.

5° D'ailleurs, quelle est l'utilité du sélecteur si l’on cherche à saisir le bulbe, non plus lorsqu'il est plein, mais pendant qu'il est presque vide. La prise des clichés au hasard fournira les images désirées.

6° Le sélecteur est d'autant plus inutile que l'œil est physiologiquement incapable de discerner sur l'écran les détails intéressants, et, par conséquent, de juger quelles sont les images dignes d’être fixées sur les clichés.

7° Outre que la méthode des radiographies en série à l’aveugle à une valeur diagnostique bien supérieure, elle présente pour le radiologiste l'avantage de lui éviter les dangers de séances prolongées devant l'écran.

8° Le bulbe se dégage très bien en décubitus ventral, dans les positions obliques si c'est nécessaire.

En fait, la majorité des radiologistes reconnaissent, après essai des diverses techniques, le très grand intérêt du décubitus ventral pour l'examen du bulbe duodénal.

Gutmann à longuement exposé et répété les raisons qui l’ont amené à choisir la technique qu'il préconise (Bull. et mém. de la Soc. de radiol., avril 1929, juin 1929, juin 1932; Presse médicale, 1% févr. 1930).

Ledoux-Lebard et Garcia Calderon (Bull. et mém. de la Soc. de radiol., avril 1929, nov. 1929, juin 1932, et surtout févr. 1933 et oct. 1933) pratiquent l'examen radioscopique le sujet étant debout; puis ils font des radiographies en série

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en décubitus ventral avec Potter, Ils ne prennent des clichés en station verticale (avec grille de Lysholm, sans sélecteur ni compression) que si cela est nécessaire.

Graud (thèse Lyon, 1931) est aussi partisan du décubitus ventral.

Ronneaux rapporte deux observations dans lesquelles le décubitus ventral met en évidence des images peu ou point visibles en station verticale, malgré les séries de clichés (Bull. et mém. de la Soc. de radiol., déc. 19392).

Citons Nemours-Auguste : « Nous prenons presque tous nos clichés en décubitus abdominal avec rotation plus ou moins marquée vers la droite. Il faut cependant, dans certains cas, avoir recours à d’autres positions : station verticale ou décubitus dorsal. » (Soc. de radiol., déc. 1932), et plus tard « le décubitus abdominal est la position de choix que l’on peut et doit employer dans la presque totalité des cas » (Presse médicale, 7 févr. 1934).

Gunsett, Sichel et Bouton employaient le décubitus et le d'spositif de Chaoul, mais, dès l'apparition du sélecteur de Béclère, ils ont adopté sa méthode en position verticale, croyant pouvoir abandonner la position couchée. « Mais nous nous sommes aperçus très rapidement des défauts de cette méthode, qui ne nous permettait d'obtenir une bonne image duodénale que dans un nombre restreint de cas, en comparaison de ce que nous donnait depuis des années la position couchée. Les seuls cas qui nous donnaient satisfaction en position debout étaient les estomacs hypertoniques chez les sujets courts et trapus, chez lesquels le bulbe est caché, en décubitus ventral, derrière le pylore. Dans la plupart des cas, d’ailleurs, nous employons les deux méthodes. » (Bull. et mém. de la Soc. de radiol., octobre 1933.)

Pour Chérigié, il y a nécessité, pour la région pyloroduodénale, de faire des séries debout et couché et d’employer dans les deux positions la grille antidiffusante (Journ. Soc. méd., Lille, 24 déc. 1933).

Cottenot, Cherigié et Busy (Arch. mal. app. digest., janv.

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1934) ont pratiqué systématiquement les deux méthodes et présentent des clichés de bulbes normaux qui peuvent se classer en trois groupes :

1° Bulbe visible mais superposé à D? en position debout, tandis qu'il est b'en dégagé en décubitus ventral;

2 Bulbe visible en station verticale, caché derrière l’antre en décubitus (ce sont les bulbes d’estomacs hypertoniques signalés déjà par Gunsett [Soc. de radiol., oct. 1933] et par Ledoux-Lebard [Soc. de radiol., févr. 19331);

3° Bulbe beaucoup mieux visible en décubitus ventral qu’en station verticale.

Pour conclure et résumer cette revue des opinions au sujet du décubitus ventral dans l’examen duodénal, nous citons Temel : «Cette méthode, qui fut préconisée en France par Gutmann, Ledoux-Lebard, Gunsett, en Allemagne par Chaoul, a actuellement de nombreux adhérents. Nous en sommes arrivés à la même opinion après avoir longtemps travaillé sur ce sujet et fait des examens comparatifs. » (Bull. et mém. de la Soc. de radiol., juill. 1936.)

L'exposé qui précède met en évidence les transformations profondes qui se sont opérées vers 1930 dans les méthodes des radiolog'stes français pour l'examen gastro-duodénal. L'introduction en France de l'étude de plis de muqueuse a fait découvrir l'intérêt des images de semi-réplétion. Au lieu de se borner à l'étude des contours des organes, on saisit alors l'importance de l'étude des faces. On s’est rendu compte ainsi que l'examen radiologique permet très souvent non seulement de soupçonner la lésion, maïs bien de la « Voir », Ce qui a une autre valeur diagnostique. La conséquence capitale de cette préoccupation est que la radioscopie, à laquelle on demandait jusqu'alors la clé du diagnostic radiologique, à vu son domaine se limiter très exactement. Son rôle se borne maintenant :

à l'étude cinét'que du bulbe (péristaltisme, évacuation):

2° à la recherche, par la palpation sous écran, de la mobilité et de la douleur;

3° enfin, à déterminer dans certains cas la position et le moment Optima pour la prise des clichés.

Tandis que c’est à la radiographie que l’on -demande aujourd hui toutes les précisions morphologiques dont la rad'ologie est capable : « À la radioscopie, en somme, appartient surtout, sans exclusivité, le diagnostic fonctionnel, le diagnostic lésionnel est essentiellement radiographique. » (Gutmann, Presse médicale, 14 févr. 1931).

Technique d'examen de la muqueuse bulbaire.

Après avoir vu les répercussions de l'étude de la muqueuse sur les techniques d’exanien du bulbe en général, venonsen maintenant à cette étude elle-même. Quelles sont les techniques employées pour voir la muqueuse bulbaire ?

Certaines méthodes spéciales ont été proposées : Coles, David, injectent directement une petite quantité de lait baryté par une sonde duodénale. Pribram et Rendich complètent cette injection opac'fiante par une insufflation d’air par la sonde; c’est le « pneumorelief ». Enfin, les sels de thorium ont été aussi essayés sans donner de résultats satisfaisants.

La plupart des auteurs se contentent de l’ingestion de sulfate de baryum comme pour un examen ordinaire, puis ils exercent une compression, destinée, d'une part, à étaler la substance opaque sur la muqueuse, et, d'autre part, à rendre, par rapprochement des parois bulbaires, cette couche opaque suffisamment mince pour laisser visible le dessin de la muqueuse. Akerlund, Chaoul, Berg, utilisent la compression instrumentale (ballons, pelotes de coton ou d’aluminium, sangles ou cônes compresseurs) en position debout. Ces appareils sont délicats à appliquer, ce n’est qu'après de longs tâtonnements que l’on trouve le point où la compression s'exerce correctement.

En réalité, si ces procédés sont indispensables pour la muqueuse gastrique, il n’en est pas de même pour la muqueuse bulbaire. Le bulbe, en effet, présente un temps de

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réplétion court par rapport à la durée des évacuations. Or, pendant celles-ci, le résidu baryté est capable de dessiner les plis de la muqueuse, à la seule condition d'être étalé d'une facon uniforme à leur surface. Pour réaliser cet étalement, le simple décubitus ventral est suffisant. La technique la plus pratique pour l'étude de la muqueuse du bulbe est donc tout simplement la technique habituelle d'examen de cet organe, C’est aussi l’opinion de Giraud, qui, dans sa thèse sur la muqueuse gastro-duodénale, conclut : «En résumé, pour étudier la muqueuse duodénale, le procédé le plus simple est de faire ingérer au malade le lait baryté classique en quantité quelconque. Le malade se couche en décubitus ventral. Une fois l'évacuation pylorique déclenchée, on prend une série de clichés. »

IT. — Technique adoptée pour notre étude.

Nous avons exécuté les examens des adultes dans le service de clinique d'électricité médicale de notre Maître, M. le Professeur Réchou, tandis que ceux des enfants ont été réalisés dans le service d’électroradiologie de M. le Docteur Guichard, à l'Hôpital des Enfants assistés. Aussi notre technique présente-t-elle de légères différences dans l’un et l’autre cas, dues au conditions d’appareillages différents dans les deux services.

A. — Examen des adultes.