CHAPITRE III

ANATOMIE RADIOLOGIQUE DU BULBE DUODENAL SAIN

I. — Evolution de la connaissance radiologique du bulbe duodénal.

Alors que le sujet de notre étude est le bulbe sain, nous serons souvent amené à parler du bulbe ulcéreux; c’est, en effet, la recherche de l’ulcère qui motive la grande majorité des examens radiologiques du bulbe. Ce sont les efforts vers un diagnostic toujours plus précis et plus juste de cette lésion qui ont amené les progrès des radiologistes sur la connaissance du bulbe. Bien peu de travaux se sont attachés exclusivement à l'étude du bulbe normal, et celui-ci n’a été en somme défini que par l’absence de signes reconnus pour être ceux de l’ulcère duodénal. Ge n’est donc qu'en suivant l’évolution des données relatives à l’ulcus duodénal que nous pourrons en déduire les différentes phases de la connaissance du bulbe normal.

Les premières études radiologiques du duodénum se préoccupèrent davantage de son péristaltisme et de son évacuation que de sa morphologie. Cela s’explique aisément si l’on songe que la radioscopie constituait alors la partie principale de l'examen. Etant donné la rapidité d'évacuation du bulbe et le peu de persistance de son image, il était plus facile d'étudier son degré de mobilité que ses détails morphologiques. De plus, l'examen radioscopique n'est pas capable dé saisir certaines images fines qui sont au-delà de ses possibilités.

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Cependant, la découverte de la radiographie en série par Cole en 1911 permet aux radiologistes américains de s’attacher dès lors à la morphologie du bulbe. C’est pourquoi les publications américaines traduisent dès cette époque des connaissances morphologiques précises et le souci de chercher les déformations des contours qui se produisent dans les cas pathologiques (Carman, Journ. of Amer. Med. Assoc., 28 mars 1914; Cole, The Lancet, 2 mai 1914). Il est même remarquable que les auteurs, non seulement décrivent les déformations des bords, mais signalent aussi que « la niche peut être observée de face à travers le bulbe déformé » (Cole, OP CU).

Pour Jaugeas, « la portion tout à fait initiale de la première partie du duodénum affecte la forme d'un casque recouvrant l'extrémité pylorique dont elle reste séparée par une étroite bande claire qui correspond au sphincter pylorique; ce casque varie avec les sujets dans sa forme, sa dimension, sa situation. La limite inférieure, au voisinage immédiat du pylore, est toujours nette, tandis que les contours supérieurs plus ou moins arrondis sont généralement peu précis ».

Conformément à ce que nous disions plus haut, Jaugeas, à propos de l’ulcère du duodénum, estime qu'il ne présente pas de signe rigoureusement pathognomonique, les signes qui servent à le caractériser ne constituent que des signes de présomption; en effet, cet auteur ne parle que des troubles d'évacuation et des signes gastriques et signale l'existence d'aspects diverticulaires, mais qui seraïent exceptionnels.

Il faut arriver en 1921 à la publication fondamentale d'Akerlund dans les Acta Radiologica pour voir paraître en Europe une étude des déformations des contours du bulbe dans l’ulcus. Et Forssell, dans l'analyse qu'il fait de cette publication, souligne qu’ « à l’époque où Akerlund commença son travail, les notions sur la Rœntgenologie du duodénum étaient très incomplètes en Europe et le diagnostic se basait principalement sur: les symptômes indirects de l'estomac, tandis que certains auteurs américains tels que Cole, George,

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Carman, représentaient comme typiques pour l'ulcère du duodénum certaines altérations de la forme de l’ombre même du bulbe ».

Le travail d'Akerlund va servir de base aux recherches des radiologistes européens; pour Hofmann, par exemple (Munch- Mediz Wochensch., 4 févr. 1921), la tâche de la radiologie duodénale moderne est la recherche des symptômes directs de l’ulcus duodénal.

C'est à partir de cette date qu'en France les auteurs étudient d’une façon précise le bulbe normal et surtout pathologique. Des anatomistes, comme Grégoire, s’attachent à cette étude chez le vivant par les rayons X après l’avoir décrit sur le cadavre. Ils insistent notamment sur les différences de topographie duodénale qui existent entre le cadavre et le vivant et chez ce dernier entre la position couchée et la position debout. IT faut signaler tout particulièrement sur cette question les importants travaux de Parturier et Vasselle (Bull. et mém. Soc. Anat. de Paris, janv. 1921). Notons cependant que, dès 1911, Tullier et Aubourg avaient déjà abordé cette étude.

Les radiologistes reprennent, d’après leur propre expérience, les descriptions d’Akerlund et apportent leur contribution à l'étude des contours du bulbe ulcéreux. Par là même se précise la morphologie radiologique de l’ombre bulbaire normale.

Pour Moutier et Maingot (1923), le bulbe est un triangle isocèle à grand axe vertical où oblique à droite, en haut et en arrière, Les bords sont nets et curvilignes, en forme de mitre d'évêque, en dôme, en flamme de bougie. Il est extensible et rétractile, ses dimensions changent au cours de l’examen. Ces auteurs signalent les variations anatomiques en rapport avec l'habitus général du sujet : chez le sujet bréviligne, l’axe du bulbe est presque horizontal.

Guénaux et Vasselle (1923) font une étude assez complète du bulbe normal. Ils insistent sur le fait que les contours sont nets et réguliers sans aucune trace de dentelures, le bulbe

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ne possédant pas de valvules conniventes. Ils signalent d'ailleurs eux aussi les variations morphologiques depuis le bulbe presque vertical du sujet longiligne porteur d'un estomac en J jusqu'au bulbe très voisin de l’horizontale et dans un plan presque antéro-postérieur du sujet bréviligne porteur d’un estomac « en corne de bœuf ». En outre, les dimensions sont très variables, en dehors de tout état pathologique; la longueur est en moyenne de 5 centimètres. Abstraction faite de toute mensuration, les dimensions du bulbe sont généralement proportionnées à celles de la région pylorique, le bord basal est de même longueur que le bord correspondant de l’antre pylorique. Enfin, au sujet de la topographie, ils déclarent que si classiquement le bulbe est à droite de la 2° vertèbre lombaire chez le sujet debout, radiologiquement il est presque toujours plus bas, notamment chez les longilignes où on le trouve au niveau de Ià.

Faivre d’Arcier (thèse Strasbourg, 1925) donne du bulbe à peu près la même description que les auteurs précédents. Monges et de Luna (1925) signalent les erreurs auxquelles s'expose un observateur insuffisamment averti qui interpréterait comme signe d'ulcère toute déformation constatée sur les contours du bulbe.

Les auteurs approfondissent ainsi les données fournies par Akeriund, et la connaissance exacte de l'anatomie bulbaire s'édifie peu à peu.

Toutefois, cette connaissance se borne jusqu'alors aux contours du bulbe. Si l’on a fait de grands progrès dans l'examen de sa silhouette, on s’en est tenu là, comme s’il était un bloc que l’on ne peut connaître que par sa surface. Mais l'étude de la muqueuse, que nous savons déjà être née à l'étranger, puis introduite par D'oclès en France en 1929, va faire entrer la radiologie bulbaire dans une ère nouvelle. Grâce à elle, les rayons X, non seulement nous montreront le profil du bulbe, mais il nous livreront la physionomie de ses paro’s. Alors que l’on n'étudiait que ses bords, on va maintenant S attacher à ses faces. Aussi, comme nous l'avons déjà