GORE

d'abord que le bulbe est anatomiquement essentiellement mobile. L'on ne saurait donc radiologiquement lui décrire une direction fixe. » L’antre et le bulbe, vus par le haut, font, d'après Royer, Montejano et Casares, un angle obtus qui regarde la colonne vertébrale.

Guénaux, Parturier et Vasselle, Grégoire, ont étudié le rapport entre le type architectural de l'individu, la situation haute ou basse du bulbe et sa direction : les thorax larges et puissants correspondent aux estomacs en corne avec bulbe haut placé et à direction presque horizontale; les thorax longs et étroits, aux estomacs allongés avec bulbe bas situé et presque vertical.

Nos observations nous ont montré, en effet, que les bulbes au-dessus du disque L,-L,, qui est la position moyenne, sont soit presque horizontaux, soit obliques de 30 à 45° vers la droite, tandis que ceux que l’on trouve au niveau du disque L.,-L, et au-dessous sont pour la grande majorité (R cas sur 10 chez nos sujets), presque verticaux ou verticaux.

Cette disposition du bulbe, en rapport avec sa situation, est généralement mieux respectée chez l'adulte que chez l'enfant. Nous croyons que cela est dû à l'abondance des gaz intestinaux chez ce dernier; des pressions en sens divers s’exerçant alors sur le bulbe et modifiant la direction que lui vaudrait son type.

La position du sujet qui influe, comme nous l'avons vu, sur la situation du bulbe influe du même coup, d'après ce qui précède, sur sa direction. Dès 1911, Tulfier et Aubourg ont signalé que sur le sujet couché « la première portion duodénale devient nettement horizontale ». Les bulbes, qui étaient presque verticaux en station verticale, deviennent plus ou moins obliques à droite en décubitus ventral, et ceux qui étaient dirigés en haut et à droite tendent généralement à l'horizontale. Cependant, certains bulbes verticaux conservent cette direction dans le décubitus, comme nous avons pu le constater, tandis que d’autres dépassent la verticale en position couchée et s’inclinent en haut et à gauche.

Ar

B. — Morphologie.

nées sur les dimensions du bulbe, avant d'aborder l'étude proprement dite de sa forme et de ses contours.

Nous nous proposons de confronter quelques opinions don-

1° Dimensions.

Nous avons vu que les anatomistes donnent à la première portion duodénale une longueur variant de 3 à #4 centimètres, jusqu à 6 où 7 et même 11 centimètres. Les radiologistes ont insisté sur cette variabilité des dimensions du bulbe, en dehors de tout état pathologique (Guénaux et Vasselle, Faivre d'Arcier, Kôhler). Pour donner des chilfres, les uns parlent de 5 centimètres (Guénaux et Vasselle), les autres de 3 (Guilbert et Frain). Aussi, pour résumer les divers avis, citerons-nous Cotterot, Lévy et Cherigié, qui, dans leur Atlas, affectent à la première portion duodénale une longueur de 3 à 5 centimètres, et qui ajoutent : « À l’état normal, les dimensions du bulbe varient beaucoup, et lon rencontre tous les aspects intermédiaires entre celui du petit bulbe hypertonique et celui du gros bulbe hypoton'que, qui se laisse distendre énormément. » De ses dimensions, dépend évidemment la capacité du bulbe : pour Faivre d’'Arcier, elle varie d'un dé à coudre à la phalange du pouce; pour Ramond el Jacquelin, elle « dépasse certainement Ie dé à coudre que lui imposent certains auteurs; elle est plutôt du volume du pouce ».

Abstraction faite de toute mensuralion, les dimensions du bulbe sont, pour Guénaux et Vasselle, généralement proport'onnées à celles de la région pylorique, le bord basal est de même longueur que le bord correspondant de l'antre pylorique. Mais à cela Kôühler répond : « On à prétendu que la largeur de l'extrémité caudale de l'estomac, au niveau du pylore, pouvait servir de point de repère pour mesurer la largeur de la base du bulbe, l'une et l'autre ayant le même

diamètre à l'état normal. Nous doutons personnellement de la valeur de pareilles comparaisons faites dans cette intention parce qu'on constate fréquemment qu'à la dilatation bulbaire s'ajoute une dilatation isolée de la porton terminale de l'estomac, el aussi parce que la configuration péristaltique de l'extrémité de l'estomac, telle qu'on la voit au moment de la prise du cliché, ne permet pas du tout de distinguer la largeur de J'extrémilé de l’estomac. » (Fraduction française.)

D'ailleurs, si les dimensions du bulbe sont très variables. elles sont, en outre, difficiles à rncsurer avec précision, puisque ce que l’on voit n’est que la projection de l'organe qui, en réalité, est dirigé d'avant en arrière. La position O.A.D. diminue la déformation sans la supprimer. En outre, on ne sait jamais exactement si le bulbe est totalement rempli au moment de la mensuration. À titre de simple indication, nous donnons les mensurations faites sur nos clichés : chez l'adulte en position debout, la hauteur du bulbe variait de > em. 5 à 4 centimètres, en décubitus ventral de 2 à 3 cen- Hiimètres; chez l'enfant, 4 à 2 centimètres, cette faible dimen- Son tenant à la petite taille du bulbe, mais aussi à sa direcion d'avant en arrière, qui semble plus accentuée que chez l'adulte.

En fait, l'étude des dimensions du bulbe normal ne présepte done qu'un intérêt secondaire. Ce qu'il faut retenir de ces considérations, c'est Simplement qu'il faut être très prudent avant d'interpréter comme pathologique la faille anormale d’un bulbe. Gulimann ne fait, en effet, de la dilatalon du bulbe qu'un signe mineur d'ulcère.

A propos de la longueur de la première portion duodénale, nous devons rappeler que celle-ci est constituée soit uniquement par le bulbe, soit par celui-ci et une portion intermédiaire que Roux et Moutier appellent la pièce d'union, comme nous l'avons dit à propos des notions anatomiques.

Ben que notre étude se limite au bulbe duodénal, nous devons dire un mot de ce segment qui le prolonge. I mérite.

en effet, d'être décrit avec lui. car leurs deux ombres peuvent se confondre où se superposer, ce qui est parfois à l'origine de fausses interprétations d'images bulbaires. Cette pièce d'union est décrite entre autres par Ledoux-Lebard, par Duval, Roux et Béclère, par Cottenot, Lévy et Cherigié. Elle correspond anatomiquement au segment externe rétropéritonéal. de la première portion duodénale. Elle est de longueur variable, en moyenne Î centimètre, Le plus souvent, on ne la voit pas, le sommet du bulbe se confondant avec le genu superius. Lorsqu'elle est apparente, elle présente le même aspect irrégulier que le reste du duodénum. Lorsqu'elle atteint une certaine longueur, elle s'incurve en guirlande et on à une ébauche de ce que les auteurs appellent duodénum mobile initial (Gutmann, Viennot-Bourgin) ou duodénum en M (Quénu et Jacquelin). Grégoire range cette anomalie de longueur parmi les dispositions anormales non pathologiques, car, dit-il : « Généralement, cette disposition n'entraîne que peu ou pas de troubles. » Cependant, Gutmann admet que, dans 60 p. C00 des cas, le duodénum mobile conduit à l’ulcère duodénal. Nous avons pu observer ce duodénum en M chez une fillette de 10 ans, parmi Îles enfants que nous avons examinés. Elle n'avait jusqu'à ce jour jamais présenté de troubles. Nous sommes évidemment là sur les limites du normal et du pathologique, et nous n'insisterons pas davantage.