XXX. — Pierre Pamard

Troisième représentant de cette grande famille de chirurgiens avignonais, Pierre-François -Benezet Pamard naquit le 27 avril 1728. Reçu maître en chirurgie à Avignon, le 13 février 1744, il vient perfectionner ses études à Mon Ipellier, où il a pour maître Serres et Bourquenot. 11 va ensuite à Paris, où nous le retrouvons en 1752, suppléant du démonstrateur d'anatomie. Rentré à Avignon en 1755, il acquiert rapidement une certaine renommée. En 1701, il est nommé membre correspondant de l'Académie royale de chirurgie et

1 Alezais. Les anciens chu urgiens et barbiers de Marseille, Paris, 1301, p. 79.

membre assoeié en 1784. En 1783, la Faculté de médecine de Valence considéra comme un honneur de lui oflrir le diplôme de docteur en médecine. Il fut consul d'Avignon en 1776 et mourut le 2 janvier 17U3. C'est vers 1758 qu'il parait avoir fait ses premières opérations de cataracte. En 1759, il invente son kératotome et son trèfle. Il les présente à l'Académie royale de chirurgie clans deux mémoires, le premier daté du 27 mars 1759, le second, du début de 1760.

Dans la méthode de Pamard, il y a trois innovations : 1° la situation du malade dans le decubitus dorsal, qu'il a été le premier à recommander ; il0 la fixation de la cornée par le trèfle implanté dans la cornée à deux millimètres du bord scierai; 3° son couteau triangulaire. Plus tard, il en ajoutera une quatrième, la kératotomie supérieure \

Pamard fit ses premières opérations selon le procédé de Daviel et son instrumentation compliquée.

s Malgré cette complication d'instruments, dit Pamard, l'opération réussissait quelquefois mieux, quelquefois moins, et les malades ne se plaignaient pas de la douleur. La paupière supérieure servait d'emplastre à la playe et la tenait assujétic contre les lèvres coupées. » Ces inconvénients avaient frappé les différents opérateurs qui s'ingénièrent à trouver des instruments capables de faire la section de la cornée en un seul temps.

Pamard expérimente ces divers instruments d'abord sur le cadavre. Le couteau de La Faye lui paraît réunir de nombreux avantages, mais il présente des inconvénients : il est étroit et l'iris vient facilement se glisser sous le tranchant de la lame. La blessure de l'iris étant une complication que l'on redoutait beaucoup, Pamard imagine un

1 A.. Pamard et P. Pansier : Les œuvres de Pamard, éditées pour la première fois d'après ses manuscrits. Paris. 1900, in-8°.

— ?51 — kératotome pour l'éviter. C'est une lame de deux lignes et demie de largeur (5"'m75) avec un dos mousse, sauf tout à fait à la pointe où, pour le rendre plus piquant, l'instrument comporte deux tranchants. La largeur de la lame fait que l'iris appuyé sur son plat est maintenu et ne glisse pas sous le tranchant du couteau.

Avec cet instrument longuement expérimenté sur le cadavre, Pamard fait quelques opérations heureuses. Mais il restait un inconvénient : la mobilité du globe. L'œil était simplement maintenu par la compression que pouvait exercer le doigt de l'opérateur sur le côté nasal; souvent il fuyait devant l'instrument tranchant et l'incision devenait alors pénible, quelquefois même impossible. Pour éviter celte mobilité, on essaya d'user du spéculum oculi, instrument de date ancienne, puisqu'il remonte à Ambroise Paré, constitué par un cercle fermé ou à fer à cheval muni d'un manche coudé qui servait à appuyer sur le globe ou les paupières. Mais le remède était pire que le mal, car pour obtenir une immobilité relative, il fallait une compression assez forte, suffisante, ainsi que le fait remarquer Pamard, pour vider complètement l'œil. C'est la raison du trèfle.

« Mes réflexions sur le mouvement de l'œil dans cette opération me firent juger que le seul moyen de tenir les yeux fixes, à l'avenir, était de piquer le globe des deux côtés opposés : par là, l'œil ne pouvant pas fuir les instruments, serait obligé, pour ainsi dire machinalement, de rester à la môme place. Il ne s'agissait plus que d'imaginer un instrument propre à cet effet (j'en fis exécuter un sous les proportions suivantes). C'est une pelile verge d'acier de deux tiers de ligne (om,"8) de diamètre, de deux pouces (5C5) de longueur, aplatie par le bout, terminée par une poiute d'une ligne et demie (3mm4) de longueur, dont la base a demi-ligne de large (immi5) ; aux côtés de la base sont deux petits boulons arrondis qui servent d'arrêt; à quatre lignes de la pointe (9",m2) est une douce courbure, l'instrument se redresse ensuite pour s'enga-

ger dans un manche de trois pouces de longueur. Pour abréger dorénavant, j'appellerai cet instrument « trèfle ».

Pamard se servit pour la première fois du trèfle dans l'opération de la cataracte, en mars 1759. Voici son manuel opératoire :

« Le malade est couché sur un lit étroit, placé à côté d'une fenêtre, dont le jour vient sur la gauche du malade. Par cette situation (dont il est aisé de sentir les avantages tant pour le malade que pour moi et mon aide qui, étant tant soit peu exercé, tient avec les deux doigts du milieu, les paupières écartées (sans m'occasionner le moindre embarras), je compte pour beaucoup la facilité d'opérer les deux yeux avec la main droite, en me plaçant devant le malade pour opérer l'œil gauche et derrière sa tête pour opérer l'œil droit. Ensuite, un malade couché est toujours beaucoup plus tranquille.

» Pour que l'incision de la cornée soit bien faite, il faut qu'elle soit presque des deux tiers du diamètre de la cornée, ou tout au moins de la moitié à demi-ligne de distance de la sclérotique. Gela posé, je prends le trèfle de la main gauche, à peu près comme une plume à écrire que je tiendrais la main renversée, et de la main droite, je tiens de la même façon l'instrument qui doit couper la cornée, observant le tranchant qui doit tourner en bas. J'appuie mes coudes sur l'endroit le plus commode : ainsi, les paupières écartées, j'approche dans le même temps la pointe des deux instruments de la cornée transparente; celui qui doit couper du côté du petit angle, et le trèfle du côté du grand. En piquant l'œil des deux côtés à la fois, j'observe de placer la pointe du trèfle sur la cornée transparente, à une ligne (2mm3) de distance du bord de la cornée opaque, afin que l'instrument tranchant, placé du côté opposé, à une demi-ligne de distance du bord de la cornée opaque, puisse passer par derrière le trèfle en traversant la cornée transparente. Ces deux instruments réunis donnent la plus grande facilité en ce que, dans tous les cas, l'œil est extrêmement fixe et que l'opération s'exécute avec une promptitude surprenante.

« On peut rendre la courbure du trèfle plus ou moins grande selon l'élévation de la racine du nez, puisque celte courbure est faite pour s'y accommoder.

d Les deux petits boutons placés au bas de la pointe du trèfle l'empêchent d'entrer plus avant dans la chambre antérieure et font un point de compression direct et opposé à l'endroit où l'incision commence. Lorsque j'ai traversé la cornée et que je veux achever l'incision, le trèfle me sert sans le déplacer à soutenir le globe.

» Relevant ensuite le lambeau de la cornée avec de petites pinces, je divise la capsule antérieure avec l'aiguille à cataracte : alors par une légère pression faite en bas du globe la cataracte sort p.

Ultérieurement Pamard perfectionne son procédé, et, en 1784, il abandonne l'incision inférieure pour la supérieure.

« Le i3 août 1784 j'accommodai mes instruments' pour opérer un pauvre homme de la cataracte à l'Hôtel-Dieu : en essayant mes instruments sur le calpin, je me dis : quel inconvénient y aurait-il de faire l'incision de la cornée par la partie supérieure? Je saisis ce trait de lumière et je me dis: l'opération est la même. Rien n'égala la satisfaction que j'avais dans l'âme arrivé à 1 Hôtel-Dieu. »

En vain on lui objecte que la section de la cornée faite dans la partie supérieure l'expose au renversement du lambeau. 11 répond qu'au contraire la paupière supérieure, par sa douce pression, assurera mieux la juxtaposition des lèvres de la plaie et facilitera la cicatrisation. Les faits lui donnèrent raison. Pamard envoya cette observation à l'Académie royale de Chirurgie par lettre du 17 août 1784.

A l'exemple de Janin, Pamard pratiquait aussi l'extraction delà cataracte secondaire. 11 fait pour la première fois cette opération en 1765 : «l'incision faite, avec de petites pincettes, je saisis le milieu du chaton [id est la membrane intrapujrillaire) , et, en le tordant, j'en déchirai irrégulièrement le centre ». Dans un autre cas où la cataracte secondaire était tellement épaisse et adhérente qu'on pouvait craindre d'arracher l'iris, il coupa la portion du chaton pincée sans intéresser l'iris; une goutte d'humeur vitrée sortit, et la pupille ayant paru nette, le malade distingua tous les objets. Pamard ne redoute nullement l'issue du

vitré ; il remarque même que dans ces cas, la pupille est toujours un peu plus nette.

Intéressantes sont les études de Pamard sur le strabisme, distinguant le strabisme connivent (convergent), et le strabisme recèdent (divergent). La cause de la déviation est pour lui une inégalité dans la force des muscles.

Dans le traitement de la dacryocystite ou fistule lacrymale, Pamard emploie la méthode de Méjan, le séton introduit dans le canal lacrymal, en l'attachant à l'extrémité inférieure d'une sonde préalablement enfoncée dans les voies lacrymales. 11 arrivait des cas, nous dit Pamard, où les stylets se portaient vers les fosses nasales postérieures et il était impossible d'en saisir l'extrémité pour y enfiler le séton. Pour remédier à cette difficulté, Pamard invente une sonde à ressort, assez semblable à celle qui est employée de nos jours pour le tamponnement des fosses nasales. L'instrument est un petit ressort boutonné passé dans une très petite sonde creuse et légèrement courbe. Il sulfit que cette sonde placée par la plaie du sac lacrymal arrive à l'extrémité du conduit nasal, pour qu'en poussant le ressort, le bouton se présente à l'instant à l'aile du nez. On y attache un fil, on ramène le ressort dontle bouton va rejoindre l'extrémité de la sonde, et on retire le tout ensemble.

Dans le traitement de ces affections, Pamard repousse les canules que l'on introduisait par l'ouverture du sac et qu'on laissait à demeure. « J'ai toujours regardé la canule qu'on propose de laisser dans le conduit nasal comme une boule de cire ou d'iris dans un cautère ». Il fait cette réflexion à propos d'un malade à qui Janin avait placé dix ans avant, une canule d'or, qui avait perforé le plancher des fosses nasales, et que Pamard retira par la bouche.