III. Puissance organogénique des éléments cancéreux

IV. Hérédité de la faculté cancérigène (les cancers héréditaires).

I. Procédés anarchiques des épithéliums cancéreux. — Ce caractère spécifique de la cellule cancéreuse est, nous l’avons vu, à la fois si formel et si précis qu’il pourrait, au besoin, suffire, à lui seul, pour déterminer le cancer. La théorie pathogénique qui pourra, expérimentalement, réaliser ce phénomène, à volonté, approchera fort de la vérité. C’est ce qu’ont bien compris les expérimentateurs qui, comme M. Doyen, ayant isolé un germe pathogène trouvé dans les tumeurs et l’ayant pu cultiver, s’efforcent, en l’inoculant aux animaux, de reproduire l’ensemble des lésions cancéreuses.

En effet, la base même de la théorie parasitaire du cancer doit, de toute nécessité, s’appuyer sur ce grand caractère pathognomonique : l’ effraction de son assise connective par la cellule épithéliale devenant cancéreuse . Les inoculations de masses cancéreuses, en séries, d’un animal à d’autres de la même espèce et leurs greffes indéfiniment positives ne sauraient suffire à spécifier la nature intime du cancer ; elles

ARCH. DE MED. EXPER. — TOME XIX

MAURICE LETULLE.

démontrent, tout au plus, sa vitalité extraordinaire et sa multiplication prolongée.

Les défenseurs de l’origine microbienne et par conséquent inflammatoire du cancer, en tête desquels il faut placer M. Doyen avec son « micrococcus neoformans », expliquent par l’énergie dévastatrice des éléments pathogènes endocellulaires la dislocation des barrières anatomophysiologiques imposées aux épithéliums. La cellule épithéliale, armée de son microbe cancérigène, se mobiliserait, brisant tous les obstacles et, phagocytant les éléments qui l’entourent bien plus qu’elle n’est phagocytée par eux, poursuivrait dans l’intimité des tissus, sans que rien puisse arrêter sa marche, les désorganisations et les destructions d’ordre toxique et mécanique coutumières au cancer envahissant.

A cette théorie doctrinale qui fait du cancer une simple inflammation microbienne , accidentellement spécifique puisque le micrococcus neoformans (microbe à coup sûr pathogène et créateur de réactions inflammatoires) peut, selon les circonstances, produire n’importe laquelle des tumeurs d’origine conjonctive aussi bien que d'origine épithéliale, j’ai opposé les raisons suivantes, encore victorieuses, selon moi, à l’heure où j’écris ces lignes.

Ayant pu, grâce à l’obligeance grande de M. Doyen, examiner avec soin un nombre considérable de ses préparations, choisies parmi celles jugées par lui les plus décisives, j’ai passé en revue les très intéressantes lésions expérimentales obtenues à l’aide du micrococcus sur le rat et la souris. Or, si j’ai été des premiers à reconnaître publiquement que ce germe pathogène détermine, sur ces deux variétés de rongeurs, des lésions inflammatoires aussi nettes, d’ailleurs, que complexes, il m’est impossible d’accepter comme démontrée l’affirmation de l’auteur d’avoir créé sûrement une tumeur cancéreuse.

Toutes les altérations imputables au micrococcus que j’ai étudiées ainsi, en dehors de la moindre idée préconçue, correspondent, sans exception aucune, à des procédés inflammatoires simples. Une seule concession, que je me suis fait un devoir d’accorder à l’expérimentateur consommé

LE CANCER ÉPITHÉLIAL.

autant qu’infatigable qu’est M. Doyen, est Y adénome bronchique expérimental. Sur un certain nombre de poumons, en effet, altérés profondément par le micrococcus, on observe le développement, à l’intérieur de la cavité d’une bronche, de bourgeonnements d’épithéliums cylindriques exubérants; mais là s’arrête la prolifération cellulaire et rien n’y rappelle les effractions connectives pariétales indispensables à la formation d’un cancer.

Au surplus, l’adénome vrai, lésion inflammatoire hyperplasique dont les causes sont fort diverses, diffère profondément de l’épithélioma. Il se contente d’être, pour le cancer, un point d’appel, souvent même, je l’accorde, un terrain singulièrement privilégié. Mais entre les inflammations épithéliales qui remplissent une cavité bronchique et le vrai cancer de la bronche, il y a un abîme profond; les expériences réitérées de M. Doyen ne l’ont pas, que je sache, encore comblé. J’en ai pu conclure qu’actuellement, la preuve de la nature microbienne du cancer n était pas donnée.

La puissance anarchique du cancer est autrement manifeste, sitôt son début, et autrement irrésistible apparaît sa force d’effraction. Peu d’exemples m’ont paru aussi typiques, aussi démonstratifs que ceux, publiés par moi, d’épi thélioma cylindrique du côlon au début, dans lesquels il me fut facile d’observer la transformation néoplasique des glandes de Lieberkühn et de suivre l’ensemble des phénomènes consécutifs (fig. 18 et 19).

Tout d’un coup, l’épithélium glandulaire acquiert ses caractères spécifiquement tumoraux. Au contact même de la dernière cellule épithéliale cylindrique du revêtement intestinal encore intacte et bien reconnaissable à son protoplasma peu grenu, mucigène, recouvert d'un plateau finement strié, et encochée, à son pôle opposé, par un noyau ovoïde bien coloré, on différencie sur-le-champ la première cellule cancéreuse.

L’épithélium tumoral y revêt, semble-t-il, d un premier jet, tous ses caractères anormaux. S’il s’agit bien encore d’un épithélium cylindrique, il apparaît déjà métamorphosé : plus haut, moins régulier, plus vigoureusement charpenté,

]c protoplasma se dessine plus grenu, plus colorable, chargé d’une façon moins régulière de mucine, et presque toujours dépourvu de plateau strié. Le noyau, volumineux, est gorgé de filaments chromatiniens avides de colorants basiques ;

les figures karyocinétiques s’y montrent nombreuses, tracées dans les sens les plus différents, à la volée, pourraiton dire.

Voilà pour les éléments cellulaires. Quant à la glande, elle est plus caractéristique encore, si possible. Le canal qui succède au revêtement épithélial de la muqueuse intestinale est élargi, plus long, déjà onduleux, plus végétant qu’au cours de n’importe lequel des états inflammatoires susceptibles de solliciter d’une manière énergique l’hyperfonctionnement et l’hypernutrition de la muqueuse (fig.

18). La cavité de la glande se montre béante, baignée de liquide; ses parois latérales apparaissent déformées, avec son cul-de-sac terminal indéfiniment allongé. Toute la paroi de la glande est en voie de métamorphose épithéliomateuse : elle se frange, sitôt le goulot franchi, de replis tortueux, bourgeonnants,

Fig. 18. — Cancer primitif du gros intestin. — Début de l’épithélioma cylindrique par le goulot d’une glande de Lieberkühn.A gauche, une glande en tube normale quant à son calibre; à droite, la glande en voie de métamorphose cancéreuse. Élargissement énorme de la cavité glandulaire, bourgeonnements pariétaux de ces épithéliums cancérisés.

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LE CANCER ÉPITHÉLIAL.

qui sont comme autant de colonies de grosses cellules cylindriques tassées, se chevauchant les unes les autres et toutes, sans exception, marquées déjà du sceau tumoral. Ces replis néoplasiques ne se contentent pas de faire saillie dans la

Fig. 19. — Épithélioma cylindrique du gros intestin. — La métamorphose cancéreuse des épithéliums du goulot de la glande montre leurs caractères différentiels, évidents si on compare ces éléments altérés avec la bordure épithéliale de la muqueuse encore normale, à droite de la figure.

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cavité glandulaire ectasiée : ils repoussent en même temps a l'extérieur de la glande le tissu conjonctivo-vasculaire du chorion de la muqueuse, refoulant par là même 1 assise connective de la glande et y encastrant autant de néo-culs-desac envahissants, en continuité permanente avec la glande épithéliomateuse, leur génératrice (lig. 19).

Chacun de ces nouveaux tubes glandulaires ainsi bossués semble infester sans la moindre difficulté les mailles du derme voisin, lui-même hyperplasie. La muscularis mucosæ , qui ne se laisse jamais pénétrer par une glande de Lieberkühn au cours d’aucune maladie autre que le cancer, s’ouvre ici sans effort devant les bourgeonnements cylindroïdes de la glande épilhéliomateuse. Aucune trace d’une inflammation préparante ne s’y peut déceler comme ayant agi avant l’effraction. Les méandres des espaces et des canaux lymphatiques se trouvent, de la sorte, livres, sans la moindre trace appréciable de résistance, sans réaction, aux colonies cancéreuses qui s’y enfoncent à l’envi.

Sitôt l’effraction commencée, le drame morbide se trouve en principe, terminé. Le reste ne sera plus qu’une question de détails, d’évolution rapide ou lente, de réactions subinflammatoires des tissus, de sclérose para-cancéreuse, d’infections secondaires associées, etc.

La première effraction effectuée par le premier boyau épithélial caractérise, d’une manière absolue, l’action spécifique du cancer.

IL — Sélection spécifique de la métamorphose cancéreuse. L’unanimité des travaux d’anatomie pathologique ayant trait aux différentes formes du cancer reconnaissent et décrivent la façon véritablement spécifique avec laquelle le « mal cancéreux », ayant fait choix de la variété de cellules épithéliales aux dépens de laquelle il va se développer, s’y fixe et y épuise, pour ainsi parler, sa puissance néoplasique. Lorsque l’organe en voie de métamorphose cancéreuse possède plusieurs sortes d’épithéliums ou de multiples glandes épithéliales, comme la peau, la langue, l’estomac, le duodénum, l’ampoule de Vater, etc., le cancer, quelque nombreux, quelque distants qu’en soient les foyers originels, se cantonnera d’ordinaire indéfiniment aux éléments par lui choisis, à moins qu’il ne s’agisse d’une tumeur d’origine tératologique. Le reste des cellules qui entrent dans la structure de l’organe, aussi bien les cellules d’ordre connectif que les différents épithéliums, souffriront

LE CANCER ÉPITHÉLIAL.

de tous les désordres inhérents au voisinage du cancer (hypertrophie, hyperplasie, atrophie, nécrobiose) mais à titre égal et dans les mêmes conditions dystrophiques, sans se trouver condamnées, à aucun moment, à une transformation cancéreuse secondaire. J’en ai publié quelques beaux exemples.

La muqueuse intestinale, nous l’avons vu, peut être envahie secondairement par des colonies cancéreuses erratiques qui, greffées d’abord à la surface du péritoine viscéral, s’avancent par progression rétrograde le long des voies lymphatiques pariétales jusqu’à la muscularis mucosæ à travers laquelle elles font effraction de dehors en dedans, en sens inverse du cancer primitif de l'intestin. Dans ce cas, les fusées cancéreuses interstitielles qui s’enfoncent jusqu’à infiltrer le chorion de la muqueuse la détruisent sans jamais y déterminer, par contamination de voisinage, la métamorphose cancéreuse d’un seul épithélium des glandes de Lieberkühn disloquées par les bourgeons néoplasiques (fig. S).

La même évolution est de règle dans les cancers primitifs de l’ampoule de Vater, lorsque l’épithélioma, qu’il soit cholédocien ou wirsungien d’origine, progresse (fig. 20) dans l’épaisseur de l’autre canal satellite, qu’il écrase, et gagne la muqueuse intestinale en disséquant sur son passage les nombreuses variétés de glandes qu’il rencontre : il les détruit toutes, les atrophie et n’en cancérise aucune.

Le cas le plus caractéristique de sélection spécifique dans la métamorphose cancéreuse m’a été fourni par un cancer primitif des glandes de Brunner du duodénum, recueilli par moi à l’autopsie d’un syphilitique succombant à des crises d’urémie intestinale causée par une néphrite chronique v atrophique.

Il s’agissait d’un cancer naissant, brunnérien pur, encore circonscrit à un certain nombre de lobules glandulaires sous-muqueux. Sur mes coupes (fig. 21), on assiste à la transformation des lobules salivaires en vastes cavités irré-

gulièrement tapissées par une couche unique de cellules épithéliomateuses cylindriques.

MAURICE LETULLE.

J’ai pu montrer les cellules glandulaires brunnériennes, si caractéristiques, perdant peu à peu leur spécificité physiologique et acquérant, sur place, la spécificité cancéreuse. D’épithéliums petits, cubiques, à protoplasma clair et granuleux, elles deviennent de grandes et hautes cellules cylindriques, vigoureusement aptes aux colorations proto-

A. KAHMAHS*!. '

Fig. 20. — Cancer de l’ampoule de Vater (variété wirsungienne). — Le canal de Wirsung, cancéreux et oblitéré (représenté par un cercle petit, clair, au haut de la partie moyenne de la préparation), a semé autour de lui ses colonies épithéliomateuses et gagné les parois du canal cholédoque (incisé et formant, en haut, une encoche profonde). Le reste de Fintestip est normal. Les glandes du cholédoque, en particulier, sont indemnes.

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plasmiques et nucléaires et prennent de plus en plus l’apparence d’épithéliums excrétoires mucigènes.

A mesure que les épithéliums sécrétoires brunnériens se métamorphosent de la sorte, leurs acini se distendent, s’élargissent. Les cloisons inter-acineuses se déforment, s’effondrent en grand nombre et cèdent la place aux replis d’épithélioma cylindrique qui leur succèdent. Les cloisons

LE CANCER EPIÏUELIAL.

qui correspondaient à la gangue conjonctivo-vasculaire péri-lobulaire s'épaississent et forment la limite (non encore ou à peine envahie) d’autant de « lobules cancéreux » enclavés dans la sous-muqueuse, exactement aux lieu et place

Fig. 21. — Cancer primitif des glandes de Brunner (début). — Muqueuse duodénale atteinte d’un épithélioma cylindrique au début et développé aux dépens des glandes de Brunner. Les îlots glandulaires montrent un certain nombre de leurs acini en train de se métamorphoser en vastes cavités tapissées par des épithéliums cylindriques richement nucléés. A gauche, l’effondrement des cellules est déjà avancé.

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des anciennes glandes de Brunner. Les canaux excréteurs de ces lobules cancéreux traversent la muqueuse intacte et s’ouvrent à sa surface non sans s’être, au préalable., dilatés et tapissés d’une couche unique de hautes cellules cylin-

MAURICE LETULLE.

driques, elles aussi en voie de métamorphose cancéreuse. Aucune des glandes de Lieberkühn qui bourrent, à ce niveau, le chorion de la muqueuse duodénale n’offre la moindre trace d’une altération néoplasique quelconque.

L'intérêt de ce cas curieux s’accroît encore de ce fait qu’au centre de la région en voie de transformation cancé reuse, une ulcération nécrosique aiguë (érosion dite hémorrhagique) s’était produite récemment, aggravant, par ses désordres inflammatoires, les perturbations nutritives de la muqueuse duodénale.

Cette loi de la « sélection spécifique du cancer épithélial » demeure constante; elle sert d’une façon fort utile dans les cas où plusieurs foyers cancéreux se sont développés à la surface d’organes ou d’appareils munis de plusieurs variétés d’épithéliums. Les « cancers multiples » du tube digestif en fournissent la preuve démonstrative; ils permettent de différencier, par exemple, les greffes secondaires, implantées à la surface d’une muqueuse, d’ayec des foyers primitifs, successifs ou simultanés. 11 m’a été donné d’en observer plusieurs exemples remarquables.

III. Puissance organogénique des éléments cancéreux. — Au cours de sa marche envahissante, pendant la vigoureuse progression de ses colonies dans l’intimité de l’organisme, tant par ses bourgeonnements centrifuges et continus hors du foyer primordial, que par ses embolies carcinomateuses vasculaires ou séreuses, le cancer sait encore produire, selon les cas, plus et mieux que des multiplications épithéliales désordonnées et exubérantes : il lui arrive d’instaurer, à une distance quelconque de l’organe auquel il doit naissance, des élaborations épithéliales plus compliquées ; il parvient à créer même, de toutes pièces, des organes sinon parfaits, du moins assez caractérisés pour permettre à la pathologie générale de considérer le cancer comme doué de la puissance organogénique . Insuffisant à la vérité et incapable de réaliser un ensemble d’organes parfaits, ce pouvoir d’élaboration ne constitue guère que des organoïcles incomplets :

LE CANCER ÉPITHÉLIAL.

ici à l'intérieur d’alvéoles pulmonaires cancérisés, il forme des glandes thyroïdes (fig. 22), défectueuses; là, en pleine séreuse péritonéale, il trace des muqueuses mal ordonnées. Il n’en révèle pas moins l’existence, dans l’intime substance des cellules cancéreuses, d’une force immanente, congénitale, indestructible, qui les amène à se grouper suivant un

Fig. 22. — Cancer de la glande thyroïde généralisé au poumon. — Au milieu de la sclérose pulmonaire, quelques alvéoles se montrent béants, tapissés par une couche régulière de cellules cancéreuses leur donnant l’aspect de glandes incluses dans le poumon.

ordre préétabli, où qu’elles se trouvent logées, et les fait s’efforcer à la composition d’organes. Il est difficile d’accepter que la seule présence de microbes inclus dans le protoplasma ou dans la substance nucléaire soit susceptible d’attribuer à l’épithélium cancérisé une aptitude anatomophysiologique aussi élevée, aussi anormale.

Quoiqu’il en soit, c’est cette puissance élaboratrice qui, dans l’épithélioma du tube digestif, par exemple, parsème de culs-de-sac glandulaires tapissés d’épithéliums cylindriques typiques les espaces et vaisseaux lymphatiques ou sanguins, les nerfs (fig. 23), les mailles de l’épiploon, la surface du péritoine et tâche de les ordonner jusque dans

MAURICE LETULLE

les noyaux cancéreux secondaires développés au milieu de viscères plus éloignés, comme le foie, le poumon, le rein ou meme l’encéphale.

Une de mes observations de cancer primitif de l’appendice vermiforme du cæcum m’a paru des plus extraordinaires à ce point de vue (fig. 15 et 16). L’appendice avait

Fig. 23. — Epithélioma cylindrique de l’estomac. — Colonies néo-glandulaires à l’intérieur d’un nerf. — Les bourgeonnements épithéliomateux ont disséqué les couches musculeuses de l’estomac et créé, autour d’eux, une réaction scléreuse abondante. Un nerf, vers la partie moyenne de la figure à gauche, est envahi par une végétation cancéreuse qui s’y est creusé une grande cavité néo-glandulaire tapissée par une couche unique d’épithéliums cylindriques.

Grossissement 70/1.

été oblitéré à la suite d’une appendicite ulcéreuse et son extrémité libre était devenue kystique. Dans cette « cavité close », quelques éléments épithéliaux ou quelques glandes avaient subsisté qui devinrent le point de départ d’un épithélioma cylindrique envahissant. Le néoplasme arriva à tapisser partout la cavité appendiculaire d’une muqueuse de nouvelle formation , entièrement cancéreuse ; celle-ci, non contente de multiplier ses innombrables replis épithélio-

LE CANCliR ÉPITHÉLIAL.

matcux greffés sur un tissu conjonctivo-vasculaire exubérant, rompit 1 extrémité do 1 appendice et vint s'étaler à la surface meme du péritoine appendiculaire (fig. 16), s’y développant sans entrave, à 1 infini, et 1 inondant de ses produits mucoïdes. Pour compléter l'intérêt de ce cas chirurgical, j ajouterai que la malade, trois ans après l’ablation de ce cancer qui avait bourré de ses masses colloïdes l’excavation pelvienne, jouissait encore d’une excellente santé.

Que dire aussi de ces faits, bien connus aujourd’hui et à proprement parler classiques, d’adénocarcinomes primitifs du foie, hé- Fig. 24. — Végétations intra-portales d’un adénopatomes malins, au cours desquels les bourgeonnements intra-portaux de la tumeur reproduisent, à distance et en plein milieu sanguin, les trabécules formatives de glandes hépatiques? néoformées, cancéreuses certes, elles possèdent, pour un certain nombre d'entre elles au moins, leur capillicule biliaire intra-trabéculaire complet, avec son canal axial, ses diverticules inter-cimentaires et ses carrefours anastomotiques (fig. 24). La trabécule hépatique représentant, à l’état normal, l’organe fondamental typique de la glande hépatique, il est difficile de trouver aussi puissamment réalisée que dans ces cas la force organogénique des cellules cancéreuses.

cancer du foie. — Les cellules cancéreuses ont créé, au milieu du sang, dans la vetne-porle, des trabécules hépatiques tumorales (hépatome) complètes ; elles se groupent autour de néo-capillicules biliaires intra-trabéculaires , irréguliers, déformés par place, mais caractéristiques de par leur canal axial, ses diverticules ou pointes intercimentaires et ses carrefours anastomotiques.

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MAURICE LETULLE.

IV. Hérédité de la faculté cancérigène ( cancer héréditaire). — S’il est une donnée bien établie, c’est la notion commune et populaire de l’hérédité du cancer. Des milliers d’observations familiales le démontrent d’une façon si formelle que la théorie pathogénique du cancer se trouve obligée de compter avec cette « vérité » pathogénique. Le cancer héréditaire est établi sur des faits autrement probants que la soi-disant « contagion » spontanée chez l’homme, et que les soi-disant « épidémies » de foyers, de maisons, de villages ou de villes. La fréquence est extrême des cas où l’on voit la « maladie cancéreuse » se développer sur un individu dont le père ou la mère ont succombé (ou succomberont) à une tumeur maligne, souvent localisée sur le même organe. C’est là monnaie courante en clinique hospitalière. Tous les médecins ont pu suivre le cancer dans certaines familles véritablement vouées au néoplasme. J’en ai rapporté une observation des plus typiques.

Dans ce cas, F aïeule succomba au cancer utérin après avoir engendré 7 enfants, 4 fils et 3 filles. Un de ses fils meurt de cancer du testicule; deux de ses filles meurent, l’une d’un cancer de V anus , l’autre d’un cancer de V ovaire , celle-ci après avoir donné naissance à deux fils, dont l’un devait succomber à un cancer de la prostate. La troisième fille, septième membre de cette génération d’enfants de cancéreux, a 4 enfants, dont une fille est enlevée à 45 ans par un cancer de l'utérus. Il m’a paru impossible de mettre sur le compte du pur hasard une telle série d’au moins cinq cancers gènitopelviens sévissant sur la même famille.

A moins de forcer singulièrement les barrières imposées à une idée doctrinale qui s’appuie sur les données positives de l’expérimentation et veut demeurer scientifique, comment faire entrer dans la théorie microbienne du cancer cette « hérédité de la faculté cancérigène » ? Pour ma part, j’avoue ne pas bien concevoir l’odyssée du « micrococcus » parmi les révolutions formatives de la vie embryonnaire.

Ici, la théorie du microbe est obligée d’accepter un « terrain » favorable à ses cultures endo-cellulaires ; elle ne peut que subir les lois, si obscures soient-elles, de l’hé-