PAR MM

J. THIROLOIX et Robert DEBRÉ

Professeur agrégé, médecin des hôpitaux. Interne des hôpitaux de Paris.

La nature et l’origine des tumeurs cancéreuses du médiastin antérieur ont donné lieu à un grand nombre de controverses et cette question présente toujours des obscurités.

L’un d’entre nous a déjà observé et étudié plusieurs de ces tumeurs, aussi notre attention a-t-elle été aussitôt attirée sur le cas qui fait l’objet de cette étude.

Voici d’abord notre observation :

Il s’agit d’un nommé N..., colporteur, âgé de 56 ans, qui entra à l’hôpital Saint-Antoine (salle Béhier, lit n° 9), le 2 mars 1907. Ses antécédents héréditaires sont les suivants : son père est mort de lithiase vésicale à l’âge de 32 ans, sa mère a succombé à 79 ans, après avoir été hémiplégique gauche pendant cinq ans. Il a été marié deux fois; sa première femme est morte de tuberculose pulmonaire, après avoir eu deux enfants qui, tous deux, ont été atteints de méningite bacillaire. De sa seconde femme il a eu un fils qui a aujourd’hui 26 ans et est en excellente santé.

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Le début de la maladie actuelle paraît remonter à deux ans : il a été marqué par l’apparition de trois signes importants, des douleurs rétrosternales, une perte des forces très accusée, et de la dyspnée à prédominance nocturne. A peine N... était-il endormi dans le décubitus horizontal, qu’il était brusquement réveillé par une sensation d’étouffement qu’il faisait disparaître en restant quelques heures dans la position demi-assise. Il n’a jamais présenté à cette première phase de la maladie d’hémoptysie, d’expectoration ni de respiration bruyante. Dans la journée il était relativement calme et vaquait à ses occupations.

Aux repas il n’éprouvait aucune difficulté pour avaler les divers aliments, il mangeait de tout, et jusqu’au dernier jour il a absorbé de la viande de bœuf, des œufs, des pâtes alimentaires, des purées de légumes. Jamais la symptomatologie n’a été celle d’une sténose œsophagienne et il n’est venu à l’idée d’aucun médecin (MM. Belin, Bensaude et Beclère) de pratiquer le cathétérisme œsophagien. Pendant dix-huit mois, tout le syndrome clinique ne varie pas, se traduisant toujours par de l’amaigrissement, de la perte des forces, des douleurs continues dans la région rétrosternale supérieure, douleurs qui s’accusent pendant la déglutition des morceaux de pain insuffisamment mastiqués, enfin par des accès de dypsnée nocturne.

C’est en septembre 1906 que les troubles s’aggravent : N... ne peut plus dormir dans son lit et passe les nuits dans un fauteuil, soutenu par des oreillers pour que le tronc reste bien dans la rectitude ou bien même il se penche en avant. L’oppression est telle quand il s’abandonne au sommeil qu’il est obligé de laisser constamment les fenêtres ouvertes. Dans la journée, il peut circuler, mais il marche courbé pour dilater au maximum sa cavité thoracique. C’est à cette époque, que pour la première fois, sa femme fait une remarque importante : pour calmer les douleurs de son mari, elle pratiquait tous les trois jours un badigeonnage de la poitrine à la teinture d’iode, elle fut frappée à ce moment de l’apparition d’une petite nodosité. Cette petite nodosité siégeait au devant du thorax près de l’insertion des premières côtes gauches au sternum et était, dès le début dure comme de l’os. Elle n’a cessé de progresser jusqu’à aujourd’hui.

Ce n’est qu’en décembre 1906, trois mois après l’apparition du noyau costo-sternal qu’on constata l’existence dans le creux sus-sternal et dans la région carotidienne droite inférieure, de petites masses arrondies, ligneuses, séparées les unes des autres. L’évolution de ces symptômes, douleurs, dyspnée avec paroxysmes, amaigrissement et tumeur, fut lente et progressive, et voici le bilan des constatations que nous pûmes faire, au moment de l’entrée de N... à l’hôpital, c’est-à-dire six heures avant sa mort. - - ■ .

N... qu’on est allé chercher dans la salle voisine pour qu’on l’examine à l’amphithéâtre est, après avoir fait quelques pas rapides, en pleine dypsnée : il a de la polypnée (80 respirations par minute), de la

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turgescence des veines du cou, du tirage sous-sternal et de la dépression inspiratoire des espaces intercostaux, mais il n’a pas de cornage; sa respiration est à peine bruyante.

Au devant du sternum on trouve une tumeur bombée, irrégulière, ù consistance très dure, ostéo-cartilagineuse. Cette masse qui a le volume du poing occupe la première pièce du sternum. La peau à son niveau est intacte, mobile, et le réseau veineux sous-cutané est peu accusé. Les doigts repliés pénétrant dans le creux sus-sternal derrière la fourchette, sentent une masse indurée irrégulière qui se continue avec les nodosités ganglionnaires de la région rétro-sterno-cléido-mastoïdienne droite. Toutes ces masses sont indurées, ligneuses, et ne sont ni expansives, ni pulsatiles.

La trachée n’est pas déplacée, le corps thyroïde paraît normal. La voix n’est pas altérée dans son timbre et son intensité. Les cavités buccale et pharyngée sont normales : il n’y a aucune adénopathie sousmaxillaire. 11 n’y a pas de cyanose ni d’œdème des extrémités supérieures ou inférieures.

L’examen des différents appareils : pleuro-pulmonaire, cardiaque, digestif, ne montre aucun trouble fonctionnel. 11 n’y a ni sucre, ni albumine dans les urines.

L'absence d’inégalité des pupilles, le jeu normal du diaphragme, la conservation du timbre de la voix, l’absence de toux coqueluchoïcle, permettent d’admettre qu’il n’y a pas de gêne continuelle par compression du grand sympathique, des phréniques, des récurrents et des pneumogastriques. La parésie et les douleurs survenues dans le membre supérieur droit indiquent une compression du plexus brachial. N... a subi un amaigrissement énorme (de 40 kilogrammes), il est squelettique. Il succombe le 2 mars pendant la nuit dans une crise d’asphyxie.

L’autopsie pratiquée trente-six heures après la mort permet de faire les constatations suivantes :

Le tégument cutané du cou et du thorax n’a contracté aucune adhérence avec les tissus profonds. La peau incisée, on tombe sur la masse pré-sternale, qui est blanchâtre, cartilagineuse et irrégulière, cette masse superficielle fait corps avec l’os et se continue avec la néoplasie rétro-sternale. Aussi, pour inspecter cette dernière, est-on obligé de pratiquer une section au ras de la face postérieure du sternum. Cet os enlevé, on aperçoit alors une masse blanche, indurée, qui, vue par sa face antérieure, parait triangulaire à base cervicale et à sommet tronqué péricardique, tandis que vue d’en haut par sa base cervicale, elle a une forme pyramidale. Cette masse blanche qui a le volume d’une tête d’adulte tranche sur le ton noir, anthracosique des deux poumons. Le tissu de la néoplasie est dur, crie sous le scalpel et donne au raclage un peu de suc laiteux.

La masse occupe toute la loge « thymique », c’est-à-dire la région du médiastin antérieur située entre le sternum et le péricarde. En

Fig. ]. — On a pratiqué une section antéro-postérieure ouvrant la trachée et séparant la tumeur en deux parties qui ont été rabattues de chaque côté. On peut voir ainsi la tumeur moulant pour ainsi dire la trachée, les vaisseaux de la base du cou, les oreillettes et envahissant les bords des poumons. (D’après un dessin de M. Relier).

carde, sont enfouis dans la masse cancéreuse, mais aucun n’a été envahi, ni perforé par elle. On dirait qu’on a versé dans la loge thymique de la paraffine fondue et que cette paraffine en se solidifiant a enrobé tous les organes pour les réunir en un bloc. La masse adhère intimement à tous les organes. En aucun point de la masse on ne trouve de formation kystique ou de points ramollis. L’examen des différents viscères thoraciques montre leur intégrité.

Les plèvres ne contiennent pas de liquide séro-sanguinolent. Les poumons sont anthracosiques, ne présentant, hormis cette bande mar-

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avant la masse a non seulement envahi le sternum, mais a gagné par contiguïté les deux plèvres médiastines et les bords des poumons dans leurs deux tiers supérieurs.

Des incisions antéro-postérieures montrent que tous les organes : vaisseaux artériels et veineux, nerfs, trachée, bronches, oreillette, péri-

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ginale antérieure cancéreuse d’une étendue de quelques centimètres, aucun autre point de dégénérescence épithéliomateuse. Les ganglions intertrachéo-bronchiques sont anthracosiques mais non infiltrés.

Le péricarde ne renferme pas de liquide et pourtant on aperçoit à la face interne de son feuillet pariétal un grand nombre de nodosités, de saillies mamelonnées dépendant de la masse principale. A leur niveau, l’endothélium est intact. L’incision des gros vaisseaux de la base du cœur, des cavités de cet organe, n’y montre aucune lésion.

Le larynx, le corps thyroïde, la trachée, l’œsophage ne sont pas altérés. Enfin, il a été impossible de déceler en aucun point du corps, au niveau du nez, de la bouche, du pharynx, de la peau, ou dans la cavité abdominale enfin, un autre foyer néoplasique.

L’examen histologique a porté sur différents points de la masse : partie centrale et périphérique de la tumeur, bords du poumon. Les préparations qui ont été fixées, certaines au formol, d’autres à l’alcool, montées à la paraffine, colorées par l’hématéine-éosine, le van Gieson et le picro- carmin permettent de faire les constatations suivantes.

Le stroma est très épais, il est essentiellement constitué par du tissu conjonctif adulte dont les fibrilles prennent bien les matières colorantes et où les noyaux sont nettement colorés, sauf en certains points où les fibres sont moins nettes et plus rares, séparées par une substance intercellulaire mal colorée par l’éosine et le carmin comme s’il y avait une ébauche de dégénérescence myxomateuse.

Dans ce stroma, on rencontre, par place, de nombreuses cellules cancéreuses et aussi des infiltrations de cellules embryonnaires. Le stroma est peu vasculaire : les parois des vaisseaux qu’on y rencontre sont nettes et binn formées. La disposition du stroma est variable suivant les points considérés, en certains endroits il forme des bandes rectilignes ou curvilignes, larges ou aplaties, délimitant des alvéoles d’aspect et d’étendue variables; en d’autres, il constitue une masse plus ou moins volumineuse à la périphérie de laquelle se trouvent les cellules cancéreuses.

Les cellules 'principales se disposent en boyaux plus ou moins épais et réguliers ou en amas remplissant les alvéoles délimités par le stroma; en certains points, les placards se

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continuent insensiblement avec les traînées cellulaires du stroma.

De dimensions très différentes (de 5 à 30 u), elles sont

La

Fig. 2. — En haut de la figure, au milieu des cellules principales dont on notera l’irrégularité, une cavité vide à paroi formée de cellules aplaties. On peut voir parmi les cellules principales, soit en plein stroma, un certain nombre de corps concentriques.

polyédriques, prismatiques, ovales ou sphériques, par pla-

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ces aplaties ou étalées. Le noyau unique, quelquefois double, est volumineux, arrondi en général et bien coloré ; il contient plusieurs nucléoles.

Le protoplasma abondant est variable d’aspect : ou bien clair et fragile il s’est altéré sous l’influence des réactifs et présente des apparences variées: fusiformes, étoilées, etc... Ces déformations semblent pour une certaine part, être dues à la technique.

D’autres cellules ont un protoplasma mieux coloré, plus

Fig. 3. — Schéma d’un corps concentrique.

dense et, parmi elles, plusieurs offrent une évolution cornée partielle ou totale, mais toujours irrégulière en ce sens qu’il n’y a pas formation d’éléidine et que le noyau ne disparaît pas.

Ces cellules en kératinisation anormale présentent des formes très caractéristiques : cellules incluses, cellules à double membrane, etc.

Il existe enfin deux formations spéciales qui attirent l’attention :

1° En certains points, on rencontre des amas cellulaires sphériques absolument particuliers, composés de cellules volumineuses, claires, multinucléées, accolées les unes aux

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autres plutôt qu’imbriquées entre elles et disposées de telle façon que les cellules les plus volumineuses soient au centre et les cellules les plus aplaties à la périphérie. Il s’agit, on le voit, de véritables « globes épidermiques inversés » (cette expression est de M. Veau), tandis que nulle part il n’y a dans la tumeur de globe épidermique proprement dit.

2° Par place on rencontre des cavités dont quelques-unes sont considérables; leur forme est assez régulièrement cylindrique, leur paroi constituée par des cellules aplaties, quelques-unes sont absolument vides, les autres remplies de détritus cellulaires, d’autres enfin d’une substance ayant l’aspect et les réactions de la mucine. Jamais on ne rencontre dans ces cavités de leucocytes ou d’hématies.

Enfin, il faut signaler qu’au niveau du poumon envahi, on observe la persistance du stroma lobulaire anthracosique et des alvéoles que farcissent des amas de cellules principales. Dans ces amas se creusent des cavités identiques à celles qu’on rencontrait dans les autres parties de la tumeur.

Etant donné cet examen histologique, on doit se demander : 1° quelle est la nature ; 2° quelle est l’origine de cette tumeur.

On peut songer à un cylindrome, à un sarcome ou à un épithélioma.

L’existence de tissu à allure myxomateuse et de cavités vésiculaires fait penser un moment aux tumeurs décrites sous le nom de cylindrome; mais l’absence de bourgeons myxomateux vrais pénétrant les amas cellulaires et l’absence de fentes tapissées d’une seule couche de cellules à allures épithéliales empêchent de faire ce diagnostic. Il faut cependant retenir l’existence d’ilots de dégénérescence myxomateuse au niveau du stroma conjonctif.

Le diagnostic entre l’épithélioma et le sarcome est au contraire plus délicat. Cependant la disposition et la mor-

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phologie des cellules principales, le groupement de celles-ci et l’existence d’un stroma à vaisseaux nettement formés, sont des arguments décisifs en faveur de l’épithélioma.

L’aspect des cellules, l’évolution cornée manifeste d’un certain nombre d’éléments rapprochent cette tumeur des épithéliomas pavimenteux.

Mais cet épithélioma pavimenteux n’a ni l’allure nette d’un épithélioma pavimenteux lobulé, car les corps concentriques que nous avons rencontrés ne sont pas des globes épidermiques, ni l’aspect de l’épithélioma tubulé dont il se rapproche, il est vrai, davantage.

En somme, il s’agit d’un épithélioma représentant une forme métatypique d’épithélioma pavimenteux et contenant des vésicules muqueuses et des corps concentriques.

Pour savoir quels sont les tissus normaux ou les reliquats fœtaux anormaux qui, dans le médiastin antérieur, pourraient donner naissance à un épithélioma de ce genre, il faut rappeler quelques notions embryologiques.

On sait que les arcs branchiaux forment des bourrelets parallèles, échelonnés de haut en bas, séparés par les fentes branchiales au niveau desquelles l’intestin pousse des diverticules, si bien qu’au fond de la fente, l’ectoderme (sillon branchial externe) vient presque au contact de l’entoderme (sillon branchial interne) puisqu’il n’y a entre eux qu’une

mince lame mésenchvmateuse.

Le développement inégal des arcs branchiaux et l’emboîtement des arcs inférieurs par les premiers, la disposition enfin de la masse céphalique qui, étant donnée la flexion du corps de l’embryon, affleure la saillie péricardique, expliquent l’évolution ultérieure du système branchial : la lre fente disparaît par déplissement; au contraire, il est probable que plus fréquemment les fentes inférieures disparaissent par enclavement. Quant aux arcs inférieurs (3e et 4e arcs) restés rudimentaires, ils se trouvent véritablement enfouis, grâce à la fusion du 2e arc hyoïdien et de

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la saillie péricardique (futur thorax) ; aussi les téguments de la face inférieure du 2e arc, la totalité des téguments des 3° et 4e et le tégument de la partie supérieure de la saillie péricardique se trouvent-ils inclus dans le mésenchyme cervical. Normalement ils se résorbent.

Cet appareil branchial pousse des évaginations qui constituent plus tard le thymus et le corps thyroïde.

La glande thyroïde se développe par trois ébauches: Tune médiane et impaire naît aux dépens de l’épithélium pharyngé au niveau du 2° arc branchial, les deux autres, latérales, naissent également aux dépens de l’épithélium pharyngé, mais au niveau de la dernière fente branchiale. Quant au thymus, formé principalement aux dépens de la 3e fente branchiale, il est constitué de chaque côté par un diverticule épithélial qui bourgeonne et se développe de haut en bas vers le péricarde. Peu à peu les deux ébauches se fusionnent, puis, tandis que le canal diverticulaire se transforme en un axe conjonctif par un processus mal connu, aux ébauches épithéliales succèdent des nodules lymphoïdes et il ne reste plus, comme vestige des acini épithéliaux, que les corpuscules de Hassal. On admet que, comme le corps thyroïde, le thymus est d’origine entodermique (Kôlliker, Born, His enfin qui est revenu sur sa première opinion).

Normalement le thymus s’atrophie chez l’enfant et disparaît chez l’adulte, de même que s’atrophient et disparaissent les téguments branchiaux dont l’inclusion a été signalée plus haut. Mais cette involution peut se faire imparfaitement et il peut persister dans le tissu cellulaire une partie de ces éléments. Volkmann, Veau, ont démontré, et leur opinion est aujourd’hui généralement admise, que ces débris branchiaux étaient l’origine des fistules cervicales, des kystes dermoïdes (branchiomes bénins) et des épithéliomas branchiaux (branchiomes malins) du cou.

Or le cœur descend de la région cervicale vers le thorax et il est suivi dans sa descente par les arcs aortiques, ceux-ci vont pouvoir entraîner ces mêmes débris embryonnaires : n’y a-t-il pas normalement chez le chien au devant de la crosse de l’aorte une thyroïde accessoire (Wœlller) ? Si bien