CHAPITRE PREMIER

Diagnostic de la rétention, de sa nature, de sa modalité et de sa cause.

On ne peut point tracer un tableau général! des rétentions rénales. Leur symptomatologie varie en effet suivant que l’on se trouve en présence d’un contenu septique ou non, d’une rétention complète, incomplète ou intermitiente. Cependant elles présentent un certain nombre de signes communs qui permettent de songer à la rétention sans en préjuger la nature ou la cause étiolo-

gique.

Le sujet porteur de cette affection l’a vue en général

! Dans ce chapitre, nous n'avons pas la prétention de donner un ensemble complet des symptômes de la rétention rénale, pas plus que nous ne ferons le diagnostic des rétentions d’avec les tumeurs ou la tuberculose, Nous supposons cela connu et pour plus ample information nous renvoyons aux classiques.

AS 2e

débuter d’une façon insidieuse : petit à petit s’est formée une tumeur faisant saillie dans l’hypocondre, bombant sous les fausses côtes. En même temps, douleurs vagues, sensation de pesanteur dans la région, déformation faisant croire à une scoliose (Fenger‘). L'examen pratiqué alors fait constater une voussure dans la région lomboabdominale ; le palper révèle une tameur plus ou moins volumineuse, rénitente, fluctuente, parfois indolore, d’autres fois, au contraire, douloureuse spontanément et à la pression; on peut constater parfois du ballottement. Par la percussion, enfin, on remarque une matité invariable par les changements de position du malade, matité séparée par une zone de sonorité de la matité splénique ou hépatique : enfin, très souvent, l’on reconnaît l'existence du côlon en avant de cette tumeur.

Gette tumeur peut être confondue avec d’autres tumeurs abdominales. Les kystes du foie, lorsqu'ils se développent lu côté de la région lombaire, les kystes de la rate, peuvent facilement en imposer pour des tumeurs d'origine rénale ; en général, ces kystes ne présentent pas leballottement lombo-abdominal. Mais il existe des cas de rétention rénale dans lesquels on ne trouve pas le signe de Guyon, lorsque, par exemple, les tumeurs, dès le début, ont pris un développement abdominal et se sont éloignées de la région lombaire, dans les poches trop voluminéuses que leur poids empèche de ballotter, enfin dans certains cas d’uronéphrose flasque, alors que la poche même assez volumineuse est peu distendue par le liquide qu’elle contient.

! Fenger, se reporter à l'observation III.

joe Les kystes du mésentère ont pu prêter à confusion, mais 1ls jouissent d’unc grande mobilité et ne présentent pas de ballottement. Plus difficile est le diagnostic du kyste de lovaire et c’est celui qui fit hésiter et est erroné le plus souvent. C'est ainsi que Rehn' diagnostique une tumeur ovarique et ce n’est que le péritoine incisé et la tumeur ouverte qu'il reconnaît son erreur. Schramm?, pour assurer son diagnostic, fait deux laparatomies exploratrices successives. Les élèments du diagnostic les meilleurs sont : la -mobilité de la tumeur, son développement de bas en haut et enfin la ponction exploratrice, et encore ce moyen est parfois trompeur. Si la ponction donne un liquide franchement acide dans lequel on peut trouver facilement de l'urée, le diagnostic ne peut être hésitant ; mais que l’on trouve un liquide alcalin,albumineux,contenant peu d’urée, les difficultés deviennent insurmontables, ct l’on comprend que Simon ait conseillé de faire une incision avec explo -

ration digitale.

Nous verrons plus loin comment on peut à présent trancher facilement le diagnostic par le cathétérisme uretéral. Dans le diagnostic de rétention rénale, il ne suffit pas de reconnaître la maladie : il est nécessaire encore de préciser une série de détails importants au point de vue du traitement ; le diagnostic doit être complet et comprendre la variété séptique ou non, fermée ou intermittente; la nature et le siège de l’obstacle; l’état anatomique et le fonctionnement du rein sain aussi bien que du rein malade.

1 Rehn de Francfort, supplément du Centralblatt für Chirur- ‘gie, 1890.

? Schramm,. Berliner klin. Wochenschrift, 1883.

3 Simon, Chirurgie der Nieren, 1880.

PE À Dee

Le développement lent ct graduel de la collection rénale ne s’accompagnant pas de phénomènes fébriles est en faveur d’une rétention septique. Un passé urinaire, des phénomènes anciens d'infection, de la température coexistante avec les phénomènes énumérés plus haut devront faire penser au contraire à unc rétention septique. La clinique possède actuellement des moyens d'investigation précis pour affirmer le diagnostic, je veux parler de la cystoscopie et du cathétérisme des uretères.

La cystoscopie fait constater dans les wronéphroses fermées qu'un des orifices uretéraux ne laisse pas passer d'urine, dans les wronéphroses ouvertes, que lurine du côté malade s’écoule en bavant et à des intervalles plus séparés que du côté sain. De même, pour les pyonéphoses absence d'écoulement dans un cas, gouttelettes troubles dans l’autre. Les variétés 2ntermittentes se diagnostiquent en général avec plus de facilité cliniquement ; c’est qu’aussi l’ensemble symptomatique est assez spécial. Les crises de rétention plus ou moins fréquentes, plus ou moins violentes se manifestent par des variations dans le volume du rein, des différences dans l'intensité des douleurs. Les deux phénomènes suivent du reste une marche parallèle. Le malade sent tout d’un coup augmenter ses douleurs et la palpation, qui la veille permettait à peine de sentir le rein, le montre, au moment des douleurs, volumineux, sensible à la pression, puis les douleurs dis- : paraissent, la tuméfaction diminue; en même temps apparait un autre signe de grande valeur mais qui n’est pas constant : la cessation des douleurs est soudaine et l’on voit se produire une débâcle parfois énorme.

Une émission d’urines limpides est la preuve d’une

SE rétention aseptique : le plus souvent la quantité est fonction de la dimension de la poche,mais parfois il existe une véritable polyurie nerveuse,analogue d’ailleurs en tous points à celle qui succède à une colique néphrétique, qui n’a pu s'accompagner d’une rétention suffisante.

L'augmentation de volume du rein n’est pas d’ailleurs, si on la considère isolément, un signe absolu de rétention et de rétention proportionnelle. Dans maintes circonstances, au moment de l’opération pratiquée en pleine crise, le rein augmenté de volume peut ne contenir que très peu d'urine, le volume parfois considérable est dû en grande partie à la congestion de l’organe.

La douleur, elle aussi, est variable, mais elle est plus habituellement symptôme de crises intermittentes que de rétention fermée, car le rein comme la vessie peut subir une distension lente sans réagir par le symptôme douleur, tandis qu’une augmentation brusque de la tension et de son contenu provoque une douleur d'autant plus vive que la distension est plus rapide.

Cliniquement, il est plus facile de diagnostiquer une rétention zntermitlente seplique qu'une rétention de même ordre aseptique. En effet, l'examen des urines est d’un haut enseignement.

Dans le premier cas, en pleine crise de rétention, si le rein opposé ne fonctionne pas de façon suffisante on a simplement une diminution de la quantité d’urine et,après les crises, les urines sont plus abondantes, un peu moins chargées en principes extractifs, mais dans les cas de retention septique, indépendamment de la débâcle purulente, de l’ascension thermiqueayant accompagné cette rétention purulente, on remarque ce fait d’une grande valeur que,