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pendant la crise, les urines émises sont absolument limpides, c’est que dans ce cas il y a rétention complèle, que la vessie est saine et qu’enfin le rein du côté opposé est normal.

Les signes cliniques, avons-nous dit, peuvent donner une assez grande sûreté au diagnostic, mais ils ne peuvent pas, à eux seuls, permettre de faire le diagnostic causal avec exactitude: c’est au cathélérisme de l’urelère que nous serons donc obligés d’avoir recours dans presque tous les cas.

. Il nous reste à étudier les causes de réfention pour établir notre diagnostic causal :

Laissant de côté les rétentions d’origine congémitale, nous passerons aussi sous silence les réfentions acquises, provenant d’affections vésicales ou de l’extrémité inférieure de l’uretère; de même nous laisserons toutes les rétentions compliquant une grossesse, une tumeur utérine ou ovarienne. Nous ne voulons considérer que les rétentions qui relèvent d’une cause agissant sur l'extrémité supérieure de l’uretère, n’apportant d’ailleurs comme contribution à la chirurgie rénale que des opérations conservatrices faites sur le bassinet et l'extrémité supérieure de l’uretère. |

Primitivement les rétentions calculeuses ne devaient pas être citées par nous, mais rapportant une observation de M. Albarran qui a fait de la chirurgie conservatrice dans un cas semblable, nous en dirons donc quelques mots. À

Cela dit, la cause la plus fréquente de rétention rénale doit être attribuée à un déplacement du rein, et d’ailleurs l'étiologie nous montre l'uronéplrose plus fréquente chez

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la femme, qui présente si souvent des ptoses de ce viscère.

Sans rechercher les causes du rein mobile,contentonsnous de rechercher les relations qui existent entre rein mobile et rétention urinaire.

Tantôt on a considéré l’hydronéphrose comme la cause du rein mobile, tantôt au contraire comme sa complication.

Urag ‘ le premier conclut à la mobilité du rein, par le fait d’hydronéphrose. Simon *, Lancereaux * citent des faits analogues, mais cette théorie était passible d’objections sérieuses : si le poids de la tumeur hydronéphrotique était capable de déplacer le rein, le même fait aurait dû se. produire dans les néoplasies de cet organe, or tel n’est pas le cas en clinique. Il paraît donc plus vraisemblable de penser que l’hydronéphrose est une complication du rein mobile.

Virchov * remarque que l’uretère forme un angle avec le bassinet,d’où sa théorie du clapet; il voit là une disposition congénitale.

Pour Simon, la valvule est le résultat de l’abaissement du rein distendu. Kuster ® invoque la pyélite, ne tenant : pas compte des rétentions aseptiques. Landau, à la Société de médecine de Berlin, déclare que le développement des hydronéphroses dans le rein mobile était dû à une cou-

- dure uretérale déterminée par la fixité relative de l’extrétrémité de l’uretère qui ne suivait pas le rein dans son dé-

1 Urag, Viener med. Wochenschrift, 1856.

? Simon, loco citato.

3 Lancereaux, in Dechambre, 1896.

4 Virchov, Berlin. Geb, Vesh, 1840.

5 Küster.

6 Landau, Berliner klin. Wochenschrift, 1833.

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placement. Terrier ‘, Baudoin, Israël ?, Clément, Lucas, Monod, Tuffier, Rochet et Albarran établissent cette théorie sur des bases solides.

Trois ordres de fait peuvent en effet démontrer ces condures de l’uretère. Lorsque, sur le cadavre, on déplace le rein en bas, on voit l’uretère s’abaisser et en même temps se plisser, Legueu, dans une autopsie de rein mobile,sans distension rénale, a constaté ce fait avec la derniere évidence.

Parle cathétérisme des uretéres, Albarran* s’est trouvé deux fois arrêté à 12 ou 15 centimètres ; en refoulant le rein, la sonde pouvait arriver jusque dans le bassinet. Pasteau# cite le cas d’une malade chez laquelle il fut aussi arrêté : ayant refoulé le rein mobile, il put franchir l’obstacle et évacua, en notable quantité, du liquide.

Cette malade, d’ailleurs, avait, je crois, l'habitude de se mettre dans la position génupectorale quand elle voyait survenir ces crises hydronéphrotiques, mettant ainsi son rein en position déclive et arrêtait, parait-il, sa crise.

Navarro® et Tuffier © ont fait des études expérimentales sur le chien, justement pour voir l'influence de ces coudures uretérales. Les coudures ne sont pas oblitérantes.

{ Terrier et Baudoin, De l’hydronéphrose intermittente (Revue de chirurgie, 1891).

* Israël, Langenbecks Archiv für Clin. chirurgie, 1894.

3 Albarran, Association française de chirurgie, 1898.

4 Pasteau, 140 examens cyitoscopiques (Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1899).

5 Navarro, thèse de Paris, 1894.

$ Tuffier, Étude expérimentale sur la chirurgie du rein,

Cliniquement, ce fait devait être prévu, car nombre de reins mobiles ne s’accompagnent pas de rétentionsrénales, d'ailleurs,comme nousle verrons dans notre troisième chapitre, dans ces cas la néphropexic est un bon moyen de guérison. Bien entendu, la perméabilité n’existe qu’autant que les coudures sont mobiles, elle diminue créant un obstacle à l'écoulement dès que la coudure est fixée. Legueu, dans son expérience, a remarqué que, les coudures étant fixées, les liquides injectés passaient moins bien, Il faut donc, pour que la rétention se produise, que l’uretère perde sa mobilité, ce qui arrive par inflammation de voisinage lorsque les coudures contractent des adhérences entre elles ou avec les parties voisines.

Indépendimment de ces coudures, le canal urinaire tourne sur lui-même, et l’on voit se réaliser une flexion en même temps qu’une torsion. Krakhauer!', à l’aide de ballons de caoutchouc, a réalisé ces diverses condi'ions anatomiques : Sile ballon placé horizontalement forme un angle avec le tube conducteur et qu'en même temps ce tube soit tordu, quand on remplira le ballon, celui-ci se soulèvera par suite de l’augmentation de pression de l’eau et se dilatera toujours de plus en plus; mais un écoulement se produira sous l'influence d’un léger mouvement du côté du support qui déplacera un peu le ballon et entrainera le déroulement du tube. On peut encore avec cet appareil réaliser l’augmentation ou la diminution de pression : l'écoulement de liquide du ballon plein devient possible ou s'arrête selon la position de celui-ci, soit en augmentant, soit en diminuant la pression. »

£ Krakhauer, thèse de Berlin, 1880.

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Tuffier a réalisé expérimentalement lhydronéphrose en fixant l’uretère. Albarran et Legueu réalisent de même une hydronéphrose par un fil en anse sur lequel venait se plicaturer l’uretère.

Navarro, dans sa thèse, explique ainsi la distension : « Au début le rein descend verticalement dans un plan parallele à la ligne parasternale, il descend aussi loin que les organes du pédicule rénal le permettent ; quand les vaisseaux ne peuvent plus s’allonger, le rein ne peut plus s’abaisser, il tourne alors autour de son pédicule, l’extrémité supérieure s’abaisse, se porte en dehors, le bord externe devient inférieur, l’extrémité inférieure se porte en dedans. Aïnsi le rein mobile ne s'accompagnerait de rétention que lorsqu'il est horizental : son pôle inférieur soulève alors l’uretère et le comprime, amenant par suite un obstacle par diminution de calibre. »

Bazy‘ explique la rétention d’une autre facon Que l’on suppose un bassinet augmentant rapidement de volume sous l’intluence d’une oblitération momentanée de l’uretère dans un point quelconque de son étendue, ce bassinet, en se développant, va s’appliquer sur l’uretère dont il contribuera à diminuer le calibre en l’aplatissant.

Cet uretère s'appliquant de plus en plus sur la poche, son insertion à la poche deviendra de moins en moins régulière : au lieu de continuer en quelque sorte le bassinet, il se coudera sur lui et la poche sera définitivement fermée.

Bazy relate deux cas types justifiant cette manière de voir. La rétention peut, très bien, simplement trouver son

* Bay, L'uretéropyélonéostomie (Revue de chirurgie, 1897).

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explication dans l'expérience suivante. Quand, avec la douche d’'Esmach, on veut arrêter l'écoulement du liquide et qu'on n’a pas de robinet, il suffit de faire un coude aigu au tube de caoutchouc, pour qu'aucun liquide ne s’écoule, malgré la pression qui peut être de plus de 2 mètres! Nous avons parlé plus haut des adhérences qui immobilisent les coudures, le rein restant mobile; dans d’autres cas, la poche hydronéphrotique est fixée à son tour, la rétention alors n’est plus intermittente, elle devientrémittente, forme de transition entre la rétention ordinaire et la rétention intermittente.

L'uronéphrose intermittente n’est pas toujours due au rein mobile, Monod et Marchand ont publié des cas d’hy dronéphrose intermittente sans mobilité du rein. Ghampionnière a deux cas dus à un calcul. Braun a un cas analogue. Ségond, Mynter, Stulk, Sutton, Albarran ont vu se réaliser le syndrome ydronéphrose interinittente dans des cas de r'étrécissements multiples.

Sans doute, dans les réfentions sepliques consécutives à une pyélonéphrite? par exemple, on conçoit fort bien un rétrécissement inflammatoire; c’est, du reste, là- dessus que Kuster échafaudait sa théorie valvulaire, mais on

! Ce procédé est tellement sûr et commode que c’est celui qu’emploient dans les usines les ouvriers qui transvasent des liquides éminemment caustiques, comme l'acide sulfurique, azotique, etc.

? La pyélonéphrite sans rétention rénale peut être confondue avec la pyonéphrose, surtout lorsque le rein est gros et qu’il existe une grande quantité de pus dans les urines. Le diagnostic ne peut être basé que sur les grandes débâcles purulentes qui sont l'apanage exclusif des pyonéphroses (Albarran).

ne — peutavoir des rétentions asepliques dans un rétrécissement cicatriciel par exemple, provenant d’une autre cause que l'infection ; c’est ce que réalise fort bien la lithiase rénale, il peut, du reste, exister des valvules congénitales; enfin, on est obligé de mettre sous la rubrique : hydronéphroses de causes inconnues, certaines rétentions dues à des indurations avec rélrécissement dont l'étiologie nous échappe.

Bien cutendu, il ne faut pas oublier parmi les causes de rétention les éraumalismes qui, passés inaperçus, Ont pu s’accompagner d’une lésion de luretère même, ou d'un épanchement périrénéal qui, s’organisant comprime l'uretère. Il est vrai de dire que ces cas sont rares.

La plupart des causes d’hydronéphrose peuvent rarement être diagnostiquées cliniquement sans le secours du cathétérisme et, pour montrer toute l'importance de ce procédé très perfectionné actuellement, nous eiterons quelques exemples recueillis surtoutdans la thèse d’Imbert.

Mais auparavant c'est un devoir agréable pour nous de rappeler tout ce que l'on doit à l'école Neker. MM.GuyonetAlbarran,ces maîtres incomparables en urologie, par leurs travaux et ceux de leurs élèves, font prendre à l’école française la première place dans le monde scientifique. Le cystoscope de M. Albarran, perfectionné encore ces temps derniers, est un instrament merveilleux dont nous avons pu, sous la direction de notre maître, M.Rafin, constater tous les avantages, et qui laisse bien loin derrière lui tous les appareils employés auparavant pour l'examen direct de la vessie par les voies naturelles,

Nous avons puisé à pleines mains dans les nombreuses publications de M. Albarran, aussi son nom reviendra à tout instant dans le cours de ce travail,

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.… Le cathélérisme,comme nous allonsle voir, permet donc de faire le diagnostic causal c’est ainsi pour en citer quelques exemples que M. Albarran reconnut un calcul de bassinet.

Un malade avait été néphrotomisé pour un calcul du rein gauche. L: rein droit étant malade à son tour, on pratiqua le 10 septembre 1897 le cathétérisme cystoscopique : cathétérisme facile sans obstacle ; en retirant la sonde, j'eus alors, dit M. Albarran ! de la manière la plus nette; la sensation d’un calcul qui graltait contre ma sonde. Le diagnostic de calcul rénal du côté droit était établi, d'autant plus que je savais par l’examen cystoscopique qu’il n’y avait pas de calcul de la vessie ; du reste, ma sonde était bien dans le bassinet, puisque je venais de retirer 12 gr. 5 d’urines purulentes dont voici la compo-

sition :

Réaction Acide 5 grammes Ur. à, nt op en OÙ Acide baies DéA SC e te LÉ COTE ren n cd Nuiye ee 20, OÙ PU OREEREE et ur, t DOU

Leucocytes et hématie. Le malade n’a pas été observé à nouveau.

Observation résumée par M. Albarran ? dans la Revue de gynécologie. Cathétérisme le 18 novembre 1896; on ne put introduire la sonde que de quelques centimètres : à l’autopsie, coudure à angle aigu à quelques centimètres de son orifice.

1 Albarran, Congrès d'Urologie, 1897.

2 Albarran, Revue de gynécologie, 1897.

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Observation Albarran !. Pyonéphrose caleuleuse, rétrècissement néphrectomie.Un cathétérisme pratiqué à trois reprises permet d'introduire une sonde à 20 centimémètres. A l'opération, on reconnaît un rétrécissément de l’uretère sur lequel buttait la sonde.

Observation de Pawlick ? : Coliques néphrétiques, le cathétérisme amène un bouchon muqueux, cessation immé diate des douleurs. |

Observation de Pawlick * : Rétrécissement de l’uretère gauche, essai de dilatation ; pas de résultat, mais le rètrécissement était parfaitement reconnu par le cathétérisme uretéral. Na

Observation Pawlick * : Obstacle uretéral, cathétérisme impossible, sonde butte à 20 centimètres sur un obstacle.

Casper *, essai de cathétérisme. Sonde introduite d'environ 10 centimètres, butte sur un obstacle ; après dou leurs violentes, expulsion d’une urine contenant du sédiment rouge. | k

Casper ‘, essai de cathétérisme d'uretère droit, Sonde ne dépasse pas 4 centimètres, Trois fois de suite mème tentative, toujours arrêt au même point ; enfin, une fois la sonde passa ; par néphrotomie, on trouva deux pierres dans le bassinet, il existait probablement un simple spasme.

1 Albarran, thèse d@ Imbert.

? Pawlick, W. med, Presse, 1896.

3 Zbid.

4 Ibid.

® Casper, Monographie, obs, IX, in extenso (Berlin. klin. Woch., n° 17, 1896. 3

$ Casper, Monographie, obs. XI, id.

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Nous nous contentons de ces quatre à cinq observations pour montrer que le cathétérisme ! peut permettre de faire le diagnostic causal de la rétention. Nous aurions pu ea citer d’autres très intéressantes ; nous renvoyons à la thèse d'Imbert,à laquelle nous avons du reste emprunté celles que nous présentons.

Il nous reste donc à examiner maintenant le fonctionnement d’un rein hydronéphrosé, ce qui va faire l’objet de notre deuxième chapitre. | |

{ Nous verrons dans le chapitre suivant les indications et contre- indications de cathétérisme. Le cathétérisme peut de plus être rendu difficile, impossible même dans les cas de cystite ou de réflexe réno-vésical ; c'est ce qui est arrivé du reste chez notre malade: ce réflexe a emvêché toute tentative. On n’a pas jugé utile de faire le cathétérisme sans anesthésie.

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