A. PROCÉDÉS A 1 PLAN

a) Le sac étant pédiculisé et fixé, la hernie n'existe plus. « Il faut alors, dit Lucäs-Championnière, établir la barrière résistante qui va assurer la conservation des résultats obtenus », c'est-à-dire oblitérer l'anneau crural : il place des fils de catgut, accolant la gaine des vaisseaux à l’aponévrose du pectiné et au moyen adducteur.

b) Bassin: propose de ramener l’entonnoir à son état normal. Pour cela, il {fait une incision parallèle à l’arcade et juste au-dessus. Après résection du sac, l'extrémité interne de l’arcade crurale est suturée au revêtement aponévrotique dela crête pectinéale et le rép falciforme à l’aponévrose du muscle pectiné.

c) Tricomi, après isolément et résection du sac, fait une suture en bourse de l’anneau crural au moyen de cinq anses de soie qui comprennent l’arcade de Fallope, la gaine des vaisseaux fémoraux, le fascia pectinéal, le muscle pectiné, dans toute son épaisseur, repassent une dernière fois dans le ligament de Fallope et sont noués sur cette arcade.

d) Dans le procédé de Berger, on traite le canal crural de la façon suivante : on fait passer une anse de fil sous l’aponévrose du pectiné, de telle sorte que ses deux chefs ressortent dans le canal crural, l’un en dedans, l’autre en dehors. On reprend chacun de ces deux bouls et on leur fait traverser isolément l’arcade de Fallope, pour les nouer en avant de :

Horn = cette arcade. Les aponévroses pectinéale et abdominale étant ainsi rapprochées, l'orifice interne de l'anneau crural se trouve supprimé. Pour ne pas compromettre ces résultats, la cuisse du malade doit être laissée en flexion pendant les jours qui suivent l’opération.

e) Fabricius, après ligature et résection du sac, refoule les vaisseaux fémoraux par dessus l’éminence îléo-pectinée, puis, par plusieurs points de suture, traversant l’arcade, l'aponévrose du pectiné et le périoste, il réunit le ligament de Poupart à la branche horizontale du pubis. L'anneau crural se trouve ainsi fermé de haut en bas, et le ligament de Poupart attiré en arrière. Mais le refoulement des vaisseaux fémoraux, en dehors de l’éminence iléo-pectinée, temps difficile et même dangereux, constitue un sérieux inconvénient.

f) Dans le procédé de Richelot, trois fils vont de dehors en dedans prendre le contenu externe de l’anneau fibreux, au devant de la veine, puis accrochent le ligament de Gimbernat, et ressortent en traversant d’arrière en avant l’arcade crurale, en ayant soin d'éviter le canal déférent.

g) Le- Professeur Forgue estime qu'il est indispensable d'employer un fil très résistant et non résorbable, pour maintenir solidement et définitivement l’oblitération du canal crural.

Il a choisi le fil d’or qui est le moins altérable de tous les fils métalliques. |

Le sac une fois réséqué aussi haut que possible, M. Forgue sectionne transversalement le ligament de Gimbernat afin d'avoir le plus de jour possible.

Il traverse ensuite, avec une aiguille chargée du fil d'or, dans toute son étendue, depuis son extrémité interne jusqu’au contact de la veine fémorale, le ligament de Cooper, transversalement. Les deux extrémités du fil traversent ensuite

toi toute la paroi abdominale d’arrière en avant, et l’abaissent jusqu’au ligament de Cooper. Ces deux extrémités sont liées et tordues sur la face antérieure de l’aponévrose du grand oblique.

Delagénière cherche à supprimer la rigidité qui s'oppose à l’abaissement de l’arcade. C’est pourquoi, il la sectionne de bas en haut dans toute son épaisseur. Il peut ainsi réséquer le sac très haut. Puis il abaisse les deux moitiés de l’arcade, et les suture au ligament de Cooper et au périoste de la branche horizontale du pubis : l’arcade s’affaisse et se porte en arrière, transformant, dans ce mouvement de descente, son incision verticale en un espace triangula re à sommet supérieur et antérieur.

Lotheissen incise d'abord le ligament de Poupart, puis l’aponévrose du grand oblique à 1 ou 2 millimètres au-dessus de ce ligament, et arrive sur le sac herniaire. Après résection du sac, il abaisse les muscles de la paroi abdominale en les fixant par des sutures au ligament de Cooper.

B. ProcÉDÉs À 2 PLANS

Tous les procédés ferment l'anneau crural par un seul peu musculaire ou aponévrotique. :

Etudions maintenant les procédés d’oblitération comprenant un double plan. /

Bérard, dès 1901, utilise le procédé du « double rideau » : il incise le grand oblique parallèlement à l’arcade et à un centimètre au-dessus d'elle, sans intéresser l'anneau inguinal. I relève les muscles peut oblique et transverse, attire audessus de l’arcade le sac qu’il résèque; puis passant au-des-

Teponte

sous de l’arcade il abaisse les muscles de la paroi abdominale jusqu’au pectiné et au Gimbernat el les y fixe; landis que le bord inférieur de l’incision inguinale est amenée en haut vers l’aponévrose du grand oblique, où on la suture.

En 1904, Chaput expose son procédé du « Rideau et de la suture des gaînes ». En effet, « après avoir suturé l’arcade à la région pectinéale, on s'aperçoit, dit-1l, qu'il persiste encore un large orifice, un vaste sinus, situé en avant des vaisseaux (sinus préfémora), et que ce sinus contourne en dedans la veine fémorale ». C'est ce sinus qu'il cherche à supprimer. Avant de suturer les muscles de l’abdomen à la crète pectinéale. il passe donc des fils dans les gaines vasculaires ; après quoi, il suture les muscles petit oblique et transverse à la crète pectinéale, puis il fait pénétrer dans le petit oblique et dans l’arcade, les fils déjà passés dans les gaines vasculaires et 1l les noue. ù

Dionis du Séjour (thèse de Rollin) supprime le ligament de Fallope, par une incision transversale à sa partie la plus inférieure : l'anneau crural va disparaître. Et, avec le lambeau aponévrolique ainsi formé, il crée un plan antérieur, tandis que le plan postérieur est formé comme dans le procédé de Chaput par abaissement du petit oblique et du transverse suturés à la crète pectinéale et par suture des gaines à ces muscles. à

Lœwi d'Eecloo (Journal Belge de chirurgie, 1907) incise d'abord l’arcade crurale de bas en haut (comme dans le procédé de Delagénière, puis il incise l’aponévrose du grand oblique, parallèlement à l’arcade, jusqu’au delà des vaisseaux, et une deuxième incision est faite perpendiculairement à la première de telle sorte qu'on obtient deux lambeaux qu'on soulève. Le canal crural est comblé par les muscle transverse et petit oblique qu'il abaisse el suture au pectiné ainsi qu'aux

RENDSIEES

gaines. Il achève l'opération en étalant les deux lambeaux de l’aponévrose du grand oblique au-dessus du plan profond et il les suture entre eux et aux parties sous-jacentes.

Piquant se sert également des muscles de la paroi abdominale pour fermer l’anneau crural. Le sac étant réséqué et son moignon fixé à la paroi abdominale, il récline en dehors la veine iliaque, il traverse avec une aiguille de Reverdin très courbe, le bord postérieur de l’arcade de Fallope, l’aponévrose pectinéale et enfin le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse et passe trois fils réunissant ces trois organes. Il obtient ainsi une double fermeture de l'anneau crural : par l’abaissement des muscles petit oblique et transverse d’une part, l’affaissement de l’arceade d'autre part, et leur fixation à l’aponévrose du pectiné.

Le procédé du Professeur Hartmann, rapporté par Cadenat, comprend quatre Lemps principaux :

« 1° Incision cutanée verticale de 8 cm passant au niveau de la hernie et empiétant de 3 cm sur la région inguinale.

2° Après libération du sac dans la partie crurale de l’incision, l’arcade crurale est, d’un coup de ciseau, sectionnée verticalement au niveau du collet jusqu’à ce qu’apparaissent les fibres brunes des muscles petit oblique et transverse. Le pédicule peut dès lors être suivi très haut, lié et fixé par les fils qui ont servi à la ligature, haut derrière la paroi par un point de Barker.

3° Un écarteur est placé en dehors réclinant et protégeant la veine fémorale et, au moyen d’une aiguille courbe de. très petit rayon, monté sur porte-aiguille, on amarre par trois ou quatre points de catgut chromé le tendon conjoint à la partie postérieure du ligament de Cooper. Le point externe est placé tout contre la veine fémorale rétractée.

FA ee

4 Devant ce rideau profond, on abaisse l’arcade sectionnée et on la fixe avec deux autres catguts chromés à l'aponévrose pectinéale et au musle sous-jacent ».

Cadenat modifie ce procédé en taillant un lambeau dans le grand oblique et en reportant plus en dehors, au niveau de la veine fémorale, la section de l’arcade. Voici la technique qu'il propose (Revue de Chirurgie, 1920) :

1° Incision cutanée de 8 cm à cheval sur le pli de l’aîne ;

2 Section de l’aponévrose du grand oblique : incision verticale de 2 em au niveau de la veine fémorale (dans l’angle externe de la plaie), à laquelle fait suite, au niveau du bord inférieur de l’arcade, une incision qui lui est parallèle. On soulève l’aponévrose du grand oblique et on arrive sur le plan des muscles petit oblique et transverse sur lequel s'engage le collet du sac.

% Libération du collet du sac. Traitement du sac et de son contenu. Ligature haute du sac. Fixation du moïgnon.

4° L'écouverte du ligament de Cooper, auquel on fixe solidement 4 ou 6 catguts.

5 Abaissement du rideau profond : une partie des chefs profonds sont placés dans les muscles petit oblique et transverse, un peu au-dessus de leur bord inférieur pour que ce dernier, une fois les nœuds serrés, oblitère plus complètement l'anneau (Se souvenir de la présence du cordon spermatique qu'il ne faut pas blesser.

6. Abaissement du plan superficiel : les chefs profonds restant, sont fixés au grand oblique qui se laisse facilement abaisser puisqu'il est libre en dehors et que l’arcade se laisse dérouler. |

On obtient ainsi un bloc en deux plans amarré au ligament de Cooper, c’est-à-dire très en arrière.

nf 7