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ver, malgré les précautions prises, malgré la plus grande prudence, qu'on se heurte à de graves difficultés opératoires :

a) Malade très grasse. — L'épaisseur de la paroi, l'abondance de la graisse sous-péritonéale et prévésicale deviendront parfois une véritable complica-

tion (VI, LIV, LXIIT). Il faudra y parer en ouvrant très’ largement la vessie, en décollant largement le

péritoine, en prolongeant plus que de coutume l’incision vésicale en arrière (VI), mais non en avant. Enfin, dans certains cas, rares, on ouvrira délibérément le cul-de-sac péritonéal (LIV). Celui-ci sera très soigneusement protégé. On ne craindra point de créer ainsi une voie transvésicale élargie.

b) Adhérence du périloine. — Mais il peut arriver que le péritoine adhère, se laisse difficilement refouler, ne puisse être décollé. Cela arrivera lorsqu'on interviendra chez des femmes ayant déjà subi une ou plusieurs laparotomies médianes soûs-ombilicales (XLV, L). Ce cas n'est signalé par M. Marion qu'une fois sur 54 opréations (L). Il faut savoir que l'ouverture du péritoine, immédiatement réparée, n'a rien de très fâcheux (Toupet, LIX, ne Binet et Grandineau, LXIV). Cet incident, ne présentant

‘pas de gravité, il vaut mieux encourir le risque et

faire une cystostomie haute, plutôt que de décoller trop la vessie de la face postérieure du pubis et de pratiquer, ainsi que le recommandent Schulze et Berger, une ouverture prévésicale.

L'ouverture du péritoine est assurément moins à