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redouter, dans ses suites, qu’un décollement étendu de l’espace de Retzius.

-c) Adhérences aux organes voisins. — Les adhérences au bassin, rarement rencontrées (obs. ES sont, le plus souvent, facilement détruites au doigt. Elles gênent en tout cas peu la marche de l'opération.

Par contre, les adhérences intestinales peuvent être la source de grandes difficultés (LXIV). Elles empêchent le décollement du péritoine, interdisent - le prolongement postérieur de l’incision vésicale, qui risquerait d’intéresser l'intestin. Il semble que, dans ces cas, il soit logique d'ouvrir délibérément le péritoine par une incision spéciale supérieure, de libérer les anses agglutinées, de refermer la cavité péritonéale, et de poursuivre, suivant la technique ordinaire, la cure de la fistule vésico-vaginale (L, LXIV).

L’adhérence de la vessie au fond de l'utérus, vraiment très rare, est un moins gros obstacle. Le péritoine peut être décollé, la vessie ouverte, la fistule fermée sans danger. Il n’en serait pas de même si

l’on intervenait par voie transpéritonéale (LVT).

d) L’hémorragie constitue bien rarement un accident opératoire, bien que Frank rapporte un cas d'hémorragie qui a empêché d'atteindre la fistule et a nécessité le tamponnement. Nous n'avons jamais observé un cas semblable. Les veines prévésicales, quand elles saignent, sont comprimées par les fils d'amarre et ne méritent que bien rarement d'être

SARA MIRE Tr

pincées. La muqueuse vésicale oblige bien rarement à mettre un catgut sur un point qui saigne (LXVI).

8. Exposition de la fistule — La difficulté d'atteindre la fistule dans certains cas (femme grasse, vessie rétractée) explique le grand nombre des « petits moyens » recherchés par les auteurs pour «se présenter » la fistule. $

Certains auteurs refoulent la vessie par le doigt d’un aide muni d'un dé et introduit dans le vagin, ou par un ballon de Peterson, ou par une valve vaginale (Toupet, LXI), ou par un tamponnement vaginal (Gayet, LXIT). Perucci se contente d’un écarteur de Gosset. Heitz-Boyer recommande pour obtenir un jour plus grand, d'utiliser son écarteur à branches mobiles.

Il nous semble que la meilleure façon de bien exposer la fistule dans tous les cas, MELLE les plus difficiles (LIV), est d'employer l'écarteur de Legueu : c’est un excellent instrument, maïs à condition que ses valves latérales ne prennent pas seulement point d'appui sur les bords des muscles droits, mais bien sur les lèvres de la plaie vésicale : c’est là un point de technique qui a son importance, si l’on

veut avoir un jour suffisant sur le bas-fond vésical.

4. Dissection et suture de la fistule. — Les trois procédés (avivement, dédoublement, retournement) que nous avons décrits dans la cure des fistules vésico-vaginales par la voie vaginale, ont été

employés dans la voie transvésicale,

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