CHAPITRE II

Manuel opératoire.

Il nous semble rationnel de commencer notre étude par l'exposé du manuel opératoire. La description que nous allons en donner nous fera mieux comprendre les applications de notre méthode et lesavantages qu’elle présente. C’est une méthode générale pour le traitement des éventrations postopératoires avec adhérences. Les dimensions, la forme, le siège de la cicatrice opératoire qui a été l’origine de l’éventration n’influent en rien sur les indications. |

L'opération ure fois décidée, certains préliminaires opératoires seront nécessaires pour rendre la tâche plus facile et assurer un meilleur résultat. Une seule intervention faite dans de bonnes conditions peut aboutir à la cure radicale que l’on recherche. IL est bien évident qu’on ne peut pas tenir compte des complications que le chirurgien peut redouter, mais pas toujours éviter. Est-il possible de

prévenir la suppuration, le relâchement des points de suture que l’insubordination et l’imprudence de la malade ont seules provoqués.

Avant toute incision, le chirururgien se livrera à un examen méthodique de la région.

Il s’assurera de la facile réductibilité de la poche herniaire. Par la palpation, il délimitera les contours de l’anneau musculo-aponévrotique, rétracté entre les plans séreux et cutanés. Il devra prendre en considération la distension parfois excessive de la paroi abdominale, dont l’éventration est dans une certaine mesure le corollaire. L’intestin mal contenu par la sangle abdominale, relàchée et flasque, tend à la suivre dans sa marche déclive. Les phénomènes nerveux et dyspeptiques dont la malade se préocupe et se plaint sans cesse sont dus également à l’éventration et au relâchement de la paroi. Ces troubles fonctionnels ne doivent pas être mis sur le compte des adhérences intestinales. La cure une fois opérée, le soulagement éprouvé par la malade est une preuve de ce que nous avançons.

Le chirurgien poursuit donc un double but : supprimer l'éventration et rendre à la paroi abdominale sa tension physiologique. Il cherchera donc dans le tracé des incisions à remplir cette double indication.

Une dernière précaution à prendre sera de vider la vessie. I’antisepsie intestinale n’est pas indiquée comme dans les laparotomies. On procèdera ensuite à l’opération sous anesthésie. Elle comprend quatre temps :

1° Tracé des incisions ; 2° Invagination du sac;

FAO ee

3° Suture ; 4° Drainage.

Tracé des incisions. — On trace deux incisions en croissant, formant dans leur ensemble uneellipse qui circonscrit l’éventration cicatricielle. L’incision circulaire de Simon, l’incision en fer à cheval de Hegar rend moins facile le rapprochement des surfaces d’avivement. Les deux croissants sont disposés de partet d’autre du sac et leurs extrémités sont opposées deux à deux, sans se toucher. Ils seront reportés d'autant plus en dehors de l’anneau que les téguments de la paroi seront en excès. L’incision comprendra la peau, l’aponévrose superficielle et entamera le corps musculaire des grands droits. On obtiendra ainsi de chaque côté deux larges surfaces d’avivement. Nous comprenons l'intérêt qu’il y a à comprendre dans la section le plan musculo-aponévrotique ; l’expérience a montré qu’il donnait sa résistance à la paroi abdominale et nous ne faisons que nous conformer au principe posé par Pozzi et Lucas Championnière, qu’il faut toujours en assurer la réunion dans les plaies abdominales. Si nous ne sectionnons pas les grands droits dans toute leur épaisseur, c’est pour éviter les dangers que nous redoutons: blessure du péritoine et de l'intestin. Simon ne comprenait dans l’incision que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ;, aussi eut-t-il dans un cas réunion imparfaite des surfaces avivées.

2° Invagination. — Le deuxième temps opératoire est des plus simples. La réduction des anses intestinales s'effectue en même temps que l’invagination du sac.

LS

L’adhérence de l'intestin ne permet pas la réduction seule de ce viscère. Elle ne constitue pas non plus un obstacle à la réintégration totale de la poche et de son contenu dans la cavité abdominale, comme cela arrive dans les hernies ordinaires. Il n’y a pas à redouter des réductions partielles ou incomplètes. L’anneau n’arrête pas non plus le chirurgien dans cette manœuvre opératoire. Il est donc inutile d’insister davantage sur celle-ci. La réduction et l’invagination une fois opérées, dans la crainte d’efforts de vomissements et de quintes de toux, il sera bon qu’un aide ait mission de maintenir la poche invaginée.

3° Suture. — Simon faisait la suture séparée des lèvres internes de la surface d’avivement, dans le but de faire d’abord l’occlusion du sac, et il procédait ensuite à celle des lèvres externes. Cette double réunion cutanée n’était pas faite théoriquement pour amener la consolidation. Il faut dire que l'adaptation parfaite des couches diverses de la section pariétale peut être obtenue dans un grand nombre de cas par les modes de suture les plus variés, suture enchevillée, suture profonde à crampons, suture profonde simple, quand on a soin de prendre toutes les couches de la paroi dans la suture.

Mais aucun procédé ne saurait assurer ce résultat, le rendre constant qu’une suture spéciale, de la couche apo névrotique. Gette suture spéciale, on la fera avec la suture enchevillée de toute la paroi. Ge dernier mode de suture était celui adopté par M. le professeur Laroyenne. Après avoir solidement rapproché les surfaces d'avivement par une suture encheviilée au fil d'argent, comprenant les trois plans musculaire, aponévrotique et cutané, on

RS, ; =“ ee

fera une suture spéciale de la couche aponévrotiquesupetficielle de la gaine des droits.

La suture enchevillée seule peut suffire quand elle com prend la couche aponévrotique et que cette dernière ne se rétracte pas plus que les autres couches. Mais avec la suture spéciale de la couche aponévrotique, on a la certitude d'obtenir une solidité irréprochable.

Si la suture enchevillée permet la coaptation facile des surfaces d’avivement par-dessus le sac invaginé, la suture à étages est d’une réalisation difficile, et rend ce temps opératoire très long. Balandin, pourtant, réalise cette suture à trois étages : une profonde pour le sac, une seconde pour la couche musculaire et aponévrotique, une troisième superficielle. Le rapprochement ne s’était sans doute pas effectuè dans de bonnes conditions, car la suture avait primitivement lâché par suite de sa tension excessive, et il persistait un point faible sur la ligne de cicatrice. Nous préférons donc la suture enchevillée simple ou combinée avec la suture spéciale de la couche aponévrotique. Elle a donné à M. Jaboulay, de bons résultats.

X Drainage. — Il est nécessaire pour permettre l’élimination des produits sécrétés par la plaie et par la peau, et qui s’accumuleraient dans l’espace situé en arrière de la suture. On choisira deux drains de petit calibre en caout chouc durci, percé d'ouvertures latérales. L'un sera placé dans le fond du sac, et l’autre entre ce dernier et la ligne de suture. Tous deux s’aboucheront à l’angle inférieur de la plaie.

L'opération est alors terminée : son exécution a demandé une demi-heure au plus. Si tout marche dans l'ordre, la

cicatrisation se fait rapidement ; au bout de huit jours elle est parfaite. L'élimination des produits sécrétés s'opère j'lus lentement ; chez notre malade, elle s’était prolongée de quinze jours, et déjà les drains avaient été retirés. Chez notre opéré, la consolidation s'était affirmée ; au bout de de cinq mois le résultat ne s’était pas démenti. Il restait encore à la partie inférieure de la cicatrice une petite surface ombiliquée et cruentée, dont le recouvrement eût été . facile à faire, si, sur les instances de la malade, on n’avait pas eu recours à une seconde intervention. Elle n’a pas eu un seul moment de menaces d’étranglement.

Les accidents divers post-opératoires, tels que tympa nisme, toux, efforts violents de vomissements pourraient faire récidiver l’éventration, sans la suture enchevillée qui maintient la coaptation. IL faudra aussi obtenir des malades un repos relatif suffisant, et l’abstention de tout travail pénible pendant plusieurs semaines.

Quant au port d’un bandage, de rigueur pendant les premiers mois au moins, il n’a qu’une puissance bien limitée pour empêcher l’éventration. Le bandage exerce peut-être au niveau du pubis une pression moins parfaite qu’au-dessus. D'autres malades ont, au contraire, des réunions de la paroi assez solides pour qu'aucune hernie ne suive l’omission du port du bandage. MM. Pozzi, Richelot, Lucas Championniere, en ont cité des exempies multiples. Il est préférable pourtant de suivre les recomman dations de M. Pozzi: Les malades porteront la ceinture pendant six mois, par prudence; ensuite elles peuvent s’en dispenser.