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Le plus souvent ces adhérences surviennent avant l’apparition de toute éventration. Elles sont le résultat d’un processus inflammatoire plus particulièrement déterminé par la nature de liutervention chirurgicale. C’est surtout à la suite d'opérations septiques qu’elles se produisent. Le tamponnement et le drainage abdominal, le Mickuliez, la fixation du pédicule d’une fumeur à la paroi en favorisant une éventration ultérieure provoquent aussi l’adhérence de l’intestin ou de lépiploon à la paroi. L’accollement se fait naturellement entre la ligne d’incision, en voie de cicatrisation, quiconstitue une surface d’avivement, et les anses intestinales enflammées. Fréquemment aussi la zone d’adhérence dépasse la ligne de cicatrice et le. pourtour de l’anneau herniaire, l’éventration une fois produite.

L’adhérence de l'intestin se fait ou directement ou par l'intermédiaire de l'épiploon; mais ce dernier n’est jamais qu’un obstacle bien fragile au bistouri. |

Les adhérences lâches et flottantes peuvent se détacher facilement si l’incision de la paroi a pu être faite sans accident. Mais quand elles se font sur une large surface et qu'il existe une fusion plus ou moins intime entre les anses intestinales et le péritoine avoisinant la cicatrice, le manuel opératoire des laparotomies secondaires devient d'une exécution fort délicate et parfois dangereuse. La blessure intestinale devient presque inévitable. dans le tracé des lignes d’incision. ,

La résection du sac est dans ce cas une entreprise laborieuse, hérissée de dangers. En procédant suivant la méthode de Maydl et de Gill Wylie, dans quelques observations où la ligne d’incision circonscrivant l’éventration

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était reportée à 4 ou 5 centimètres en dehors des limites sacculaires, la blessure intestinale n’a pas été évitée, en dépit des précautions opératoires prises par le chirurgien. Lors même qu’un temps opératoire s'était effectué sans accident, la libération, le décollement des anses intérieures ne s'opère qu'au prix de tiraillements énergiques, qui pourront faire redouter la déchirure des tuniques intestinales, déjà compromises par un travail inflammatoire antérieur.

Chrobak, en respectant l'enveloppe péritonéale du sac, semble prévenir les blessures intestinales. C'est du moins l'opinion de M. le D' Gouilloud. Pourtant il n’en est rien. Il est théorique de croire que le décollement du péritoine est une opération facile. M, Lucas-Championnière a bien établi qu’il était fréquent de voir la fusion intime du. feuillet péritonéal et des autres enveloppes de la poche herniaire. Le danger reste à peu près le même pour l’intestin sous-jacent, et les difficultés opératoires sont plus grandes.

Les observations publiées sur les opérations pratiquées suivant le procédé de Chrobak, celles de MM. W. Alexan dre, Wertheiner, Gouilloud nous édifient sur la durée, les difficultés que présente l'isolement du sac et la facilité de ses lésions.

Les deux observations que nous devons à M. le professeur agrégé Jaboulay prouvent surabondamment les déectuosités de la méthode opératoire de Maydi, dans le cas fd’adhérences intestinales étendues.

C’est à la suite d’un essai infructueux de laparotomie secondaire pratiquée chez la malade de l’observation I que

anus

M. le professeur Joboulay formula la conduite à tenir dans les cas analogues :

CII faudrait, dans les cas d’éventration avec adhérences instestinales, faire, de chaque côté des limites sacculaires et en dehors d’elles, la section de la peau, de l’aponévrose superficielle et des grands droits dans une partie seulement de leur épaisseur, et suturer par-dessus le sac invaginé les surfaces d’avivement. »

A ce moment M. Jaboulay ne s’inspirait pas du procédé de Simon, tombé en désuétude et à peu près ignoré en France. Un aperçu historique de M. le D' Gouilloud lui rappela l'opération du professeur d’Heidelberg, et il reconnut, entre son intervention et la méthode de ce dernier, une certaine analogie opératoire. Nous verrons pourtant qu'il apporta dans son exécution certains perfectionnements qui s’inspiraient des idées nouvelles sur la -consolidation de la paroi abdominale. |

Pour nous faire une juste idée des conséquences fâcheuses que peut avoir dans la résection d’une éventration la blessure de lintestin, il nous suffira de lire l’observation de notre première malade. Chez cette dernière il s’était produit une fistule intestinale par où s’écoulaitla bile, et en peu de tempsétaitsurvenu un amaigrissementconsidérable, qui avait fait craindre pour la malade un dénouement fatal.

Il est donc important de reconnaître la présence de ces adhérences intestinales avant de faire le choix d’un mode opératoire. |

Les signes de présomption nous sont fournis : 1° par les conditions opératoires que uous avons brièvement énumérées plus haut ; 2° par un ensemble de troubles fonctionnels, 3° par l’exploration du sac,