M. le D' Roche, Sénat, Séance du 21 juin

« Voilà ce que je trouve de grave dans votre projet de loi ..» (M. Labrousse, Sénat. Séance du 23 juin 1927).

La seule façon logique, pratique, et utile d'organiser l’assurance-maladie est de faire une discrimination entre les maladies bénignes et les maladies graves, et de couvrir seulement le gros risque : donner davantage aux vrais malades, en supprimant radicalement toute indemnité aux fricoteurs et aux porteurs de bobos (Rénon).

Ceci pose la question du délai de carence.

On désigne, sous le nom barbare de délai de carence, le temps qui s’écoule entre le début de la maladie et le moment à partir duquel l'assurance intervient dans le paiement des prestations.

La durée de ce délai pendant lequel le malade m'est «pas encore » un assuré, influe, c’est bien évident, sur la consommation médicale, donc sur les charges des collectivités-assureuses. :

Inexistant ou très court, il fait sans doute beaucoup d’heureux puisqual met à la charge de l’assurance des maladies... € parfois si bénignes qu'il sera peut-être difficile, dans les premiers jours de les distinguer d’une simulation. » (M. le ministre de l’'Hygiène, Sénat, séance du 23 juin 1927.) Songeons que d’après les chiffres fournis par M. Paul Strauss au Sénat, la Caisse d’assurance-maladie de Strasbourg-ville comptait, en 1925, pour 85.000 assurés, 73.256 cas de maladie, dont 45.406 n’entraînaient aucune incapacité de travail et ne coûtaient, par conséquent, que les frais de médecins et de pharmaciens ; en outre, près de 10.000 cas entrainaient une indisponibiité de moins de 7 jours. On voit la part considérable de ressources absorbées par ces «petits risques» aux dépens des affections graves. N’en déplaise à ceux qui, comme M. Désoblin, député communiste du Nord, s'inquiètent de savoir «où l’assuré prendra l’argent nécessaire pour faïte l’avance » de ces menus fais, nous répondrons avec M. le sénateur Labrousse : « À qui ferez-

vous croire qu'un homme même salarié, qui gagne 15 ou 18.000 fr. par an, ne puisse ou ne doive faire l'effort nécessaire pour soigner ses bronchites banales ou ses rhumes de cerveau. » Quand les ressources sont limitées, mieux vaut les réserver à ceux qui en ont un réel besoin. »

Un délai de carence trop long risquerait d'annuler les effets heureux d’une assurance-maladie, et d’aggraver, faute de soins, une affection débutante.

Les collectivités prudentes commencent, nous le verrons, par un temps de carence élevé : 8, 9, 10 jours... À mesure que leur expérience s’accroit ou que leurs ressources progressent, elles abaissent peu à peu ce délai. ; d'aucunes même, en corrigeront la sévérité par un effet rétroactif donné à leurs versements... Ainsi le veut la sagesse.

En adoptant — de prime abord — un délai de carence de 5 jours pour le versement du demi-salaire, et en acceptant la gralutité des soins médicaux « à partir du début de la maladie ou du traitement de prévention », nos législateurs semblent avoir une fois de plus, par l’effet d’une vieille habitude, « crevé le plafond » de leurs possibilités. :

En pareille matière, il est vrai, le souci électoral est toujours mauvais conseiller : la distinction entre les risques ne serait pas démocratique, la participation aux frais, le délai de carence, constituent de faciles plate-formes pour les surenchères démagogiques.. Certaines contingences, on le sait, peuvent être indifférentes aux parlementaires généreux des deniers d'autrui ; elles ne seront pas négligées par des collectivités soucieuses de ménager leurs ressources pour assurer la durée de leur œuvre.

L'abus ainsi limité à sa source et dans la mesure du possible, reste aux collectivités-assureuses à verser leurs prestations selon une modalité conciliable avec les exigences médicales. Le médecin repousse la tarification et le tiers-payant : il faut donc que la Caisse verse directement à son assuré le montant des allocations maladie auxquelles il a droit, en lui laissant le soin du «paiement direct » du médecin choisi par lui.

Comment résoudre un tel problème, en respectant le légitime contrôle des Caisses sur leurs assurés ? Le procédé le plus simple est évidemment, le régime du forfait : la Caisse verse à l’assuré malade une indemnité forfaitaire représentative de ses frais de traitement. L’assuré débourse cette indemnité à son gré : il est libre de se faire soigner où il veut, par qui il veut, au prix qu’il consent. | Des esprits chimériques avaient longtemps essayé de réaliser ce forfait par nature de maladie : de savants calculs devaient déterminer par avance, pour chaque maladie, la somme nécessaire à son traitement et la durée du dit traitement (sic) ; on aurait ainsi établi une fois pour toutes qu’une typhoïde dure 90 jours et légitime X francs de frais de traitement, une pneumonie 10 jours et X° francs … etc... et on se serait ainsi débarrassé, moyennant paiement des X ou X’ francs inscrits au barème, de l’assuré typhique ou pneumonique... Sans parler du secret professionnel ainsi violé par définition, qui ne voit le danger de fixations aussi arbitraires : «Si le médecin est pessi- « miste, — remarquent très justement nos confrères de l’« Immu- « nité», à propos d’un contrat maritime de ce genre — toute « fièvre élevée pourra être cataloguée «fièvre typhoïde ou € paratyphoïde », ce qui vaudra à l’intéressé, d’après le barême, « 90 jours d’indemnité. Si, au contraire, le dit médecin est « optimiste, il cataloguera cette fièvre « embarras gastri- « que simple » et le malade ne sera plus payé que pendant « 10 jours.

« Si donc le diagnostic de fièvre typhoïide a été inexact, « voici un marin qui pourra pendant 3 mois vivre largement aux « frais de son employeur ; si au contraire, le prétendu embarras « gastrique simple était une fièvre typhoïde au début qui a évo- « lué ensuite, le malade, au bout de 10 jours, alors que, préci- « sément, il aura le plus besoin de soins médicaux, se trouvera « subitement privé de son salaire et de son indemnité... « Au surplus, tous les médecins ont observé de ces affections « qui, débutant dramatiquement, tournent court tout à coup : « ou, au contraire, de ces maladies qui, avec un aspect bénin «au début, s’aggravent progressivement et durent de longues « Semaines ou de longs mois.»

rites

Rendons grâce à nos calculateurs; après mûre réflexion, l’idée fut abandonnée.

Les Caisses n’ont, en fait, que deux moyens pratiques de réaliser le forfait vis-à-vis de leurs assurés ;

ou bien verser à l’assuré malade, sur justification médicale, une indemnité fixée d'avance, de tant par consultation, visite ou intervention, avec laquelle il règle lui-même les honoraires de son médecin ; ,

où bien verser en cas de maladie, une mdemnité journalière globale fixée uniformément à tant par jour ; dans cette indemnité se trouve incorporée l’indemnité médicale et pharmaceutique ; l’assuré paie alors lui-même son médecin ; il modère le nombre des visites, si le médecin tend à abuser ; de toutes façons, il ne dérange pas le médecin pour un rien ; il se conforme aux habitudes de la médecine traditionnelle. Cette indemnité journahère peut d’ailleurs elle-même comprendre deux chiffres : indemnité chômage et indemnité-maladie. Pour les maladies ou eonvalescences qui exigent un repos sans soins, l’mdemnité-chômage est seule versée ; pour les maladies à traitement ambulatoire permettant la continuation du travail, indemmité-maladie seule ; pour les maladies aiguës, les deux mdemnités s’additionnent.

Telle est la méthode simple et pratique par excellence, celle que nous verrons appliquée par toutes les collectivités raisonnables. À

Sans doute, les gens. trop gourmands lui reprocheront-ils d’être incomplète, approximative, et de ne pouvoir couvrir tout le risque. Cet, inconvénient — si e’en est un — serait d'autant moins accusé que l'assurance réalisée sous cette forme, « fonctionnant sur des bases plus solides avec moins d’imprévus et moins d’à-coups », aurait. toujours la ressource, par une gestion prudente, d'élever progressivement les tarifs de ses indemmités et de les corriger, le cas échéant, par des indemmités exceptionnelles. Ce sont là des avantages qu’a fort bien mus en valeur, notre confrère J. A. dans le « Concours médical » : |

« Le versement à l’assuré-malade d’une imdemnité forfaitaire présente des avantages multiples, fondamentaux tant au point de vue matériel qu’au point de vue moral : d’abord, celui de faire bénéficier la loi actuelle des données fournies par un certain nombre de sociétés mutuelles ouvrières et par les diverses Compagnies d’Assurances qui n’ont pas attendu sa mise en diseussion pour couvrir le risque

maladie-mvalidité, même au sein de notre profession. Elles

utilisent toutes lPindemnité forfaitaire et n’en sont pas

moins prospères pour eela Ces multiples précédents, pour

n’être pas étatistes, ne laissent pas d’être instructifs. Si l’imdemnité forfaitaire y a toujours sévi,'c’est qu’elle a permis à l'assuré, comme à l’assureur, de tabler sur des précisions. Avec elle, on ne se lance pas dans l’inconnu comme avec le mode des mdemnisations totales, apparemment plus consolatrices... mais de réalisation douteuse parce que, variables

- à l’infini, elles défieront toujours les calculs les plus clair-

voyants.

« L’indemnité forfaitaire quotidienne, tantôt inférieure, tantôt supérieure au risque... donnerait à l’assuré la certitude d’une aide matérielle souvent suffisante, toujours satisfaisante, et que des mdemnités exceptionnelles pourraient d’ailleurs compléter dans certains cas particuliers qu’il serait assez facile d'envisager dans le texte de la loi.

« L’indemnité forfaitaire quotidienne pourrait toujours être

obtenue sans enquête troublante, sans grande difficulté

administrative, sans bouleversement d’habitudes tellement entrées dans les mœurs et le tempérament français qu’elles peuvent être considérées comme innées en nous et que la loi pourrait bien s’y heurter vainement.

« Autre avantage d’ordre plus général, l'indemnité forfaitaire quotidienne ne devant parfois couvrir le risque que partiellement, le bénéficiaire resterait vigilant dans sa prévoyance défensive contre les incertitudes du lendemain ; ainsi serait préservé l’esprit d'économie, l’une des qualités primordiales de notre race, qui suppose un puissant degré d’amour-propre et d’émulation, et constitue à la fois l’un des ressorts principaux de notre activité personnelle et

« Pun des fondements les plus sûrs de notre richesse nationale. » Telle quelle, une telle méthode permet, à coup sûr, de concilier les exigences des trois parties : médecins, malades et Caisses.

Au cas enfin, où la Caisse-assureuse voudrait suivre pas à pas et indemniser de façon plus précise les dépenses médicales de ses assurés, d’autres possibilités s'offrent à elle, que méditeront avec profit les partisans du tiers-payant.. L'une des plus ingénieuses et des plus pratiques est, sans contredit, le « CARNET DE BONS-CHÈQUES », dont l’idée revient à notre confrère Cibrie qui l’expose en ces termes :

«€ Ce qui accroche dans la discussion actuelle, c’est le paiement « direct sans tarif contractuel. C’est bien le point «névral- « gique », comme en convenait devant moi M. Grinda, prési- « dent de la Commission de la Chambre. Il ajoutait — et c’est la « grande pensée de la Commission — : «nous ne pouvons admettre « que nos assurés aient à faire l’avance des premières visites ou « consultations ». Pour y parvenir, M. Grinda avait eu l’idée d’un « carnet de bons, bon pour 1 visite, bon pour 1 consultation, « payables à la Caisse-maladie par l’entremise d’une société de « crédit.

« Cette idée de M. Grinda suppose évidemment un tarif con- « tractuel fixe et nous l’avons déclarée, inadmissible pour des «raisons d’ordre scientifique et moral.

« Le problème est celui-ci :

« Côté médical : assurer le paiement direct par l'assuré des « honoraires médicaux, sans tarif contractuel, obligatoire, fixé « d'avance. (Décision du Congrès.)

« Côté Caisses : Permettre à l’assuré de payer son médecin « directement et à l’acte médical, sans pour cela avoir à fournir « une avance de fonds qui dépasse les 15 % fixés par la loi « comme ticket-modérateur.

« Permettre le contrôle facile de l’assuré par la Caisse.

«Payer à celui-ci, par acte médical, le taux convenu entre « la Caisse et l'assuré.