Contribution a la pathologie du diverticule de Meckel

« Dès. les premiers temps du développement de l'embryon les capuchons céphalique et caudal se recourbent l'un vers l'autre, tendant à rétrécir de plus en plus l'espace qui les sépare ; ce même resserrement s'accomplit dans le sens latéral. L'embryon est, dès lors, appendu à la vésicule ombilicale, dont il émerge pour ainsi dire. La portion rétrécie prend le nom d'ombilic, la cavité de la vésicule ombilicale se continuant avec ce qui sera plus tard la cavité intestinale. Au deuxième mois embryonnaire la cavité intestinale se ferme, constituant un tube qui reste en communication avec la vésicule ombilicale par un petit canal dit canal vitellin, canal omphalo-mésentérique. Normalement, au troisième mois, ce canal s'oblitère; et l'intestin, séparé de toute connexion avec l'ombilic, devient libre dans la cavité abdominale. Dans quelques cas, au contraire, le canal vitellin persiste, et l'anse intestinale qui le porte ou bien restera adhérente à l'ombilic par son intermédiaire, ou bien sera libre dans l'abdomen ; mais elle conservera un appendice plus ou moins long en communication avec sa cavité (1). »

Cet appendice porte le nom de diverticule de Meckel (2). C'est cet auteur qui le premier l'a bien étudié, et a montré qu'il dérivait des restes du canal omphalo-mésentérique. Cette opinion, longtemps objet de controverses, est aujourd'hui adoptée par la plupart des embryologistes et la théorie d'Oken voulant faire du diverticule iléal une dépendance de l'allantoïde est complètement abandonnée.

Il en est de même des opinions de Fleishman et de Lucae ; celui-ci admettant que des deux parties qui vont constituer le tube digestif, l'une se développe complètement et l'autre reste stationnaire et devient le diverticule iléal ; celui-là soutenant que cet organe est le produit d'une force plastique trop active (?).

(1) Kihmisson-, Bull. méd. , 1897, p. 463.

(2) Meckel, Anat., t. Ht.

II reste donc bien établi et bien entendu que le diverticule de Meckel représente les débris du canal omphalo-mésentérique sous la forme d'un cul-de-sac de profondeur variable, rattaché à l'ombilic soit par un cordon filamenteux, soit par un tube communiquant avec la cavité intestinale, et s'engageant par son bout supérieur dans l'anneau ombilical.

Or, disons-le dès maintenant, par suite d'une terminologie défectueuse qui ne va pas sans une certaine confusion, on appelle aussi diverticules de Meckel certains organes en forme de doigt de gant, appendus à l'iléon, libres dans la cavité péritonéale, ne présentant à leur sommet aucune trace d'insertion ligamenteuse les reliant à l'ombilic, et souvent munis d'un méso qui les rattache à l'anse intestinale dont ils émergent.

Il semble cependant qu'il y ait une distinction à établir entre ces deux modalités de diverticules vrais de l'iléon : si les premiers ont un intérêt et une explication embryologiques incontestables, les seconds paraissent n'être qu'une anomalie de caractère ancestral, et rappellent les appendices analogues que l'on retrouve au même endroit chez certains animaux et en particulier chez les rongeurs (Augier, Gilis). Aussi vaudrait-il mieux peut-être réserver aux premiers seuls la dénomination de diverticules de Meckel, gardant pour les autres le terme d'appendices iléaux.

Quoi qu'il en soit, les uns et les autres peuvent être le point de départ de malformations et d'accidents dont nous nous proposons de faire l'histoire dans ce travail : à défaut d'autre mérite nous essaierons d'avoir celui d'être clair et bref. Nous diviserons la pathologie du diverticule de Meckel en deux grandes parties ; dans la première, la plus vaste et la mieux connue, rentrent toutes les anomalies auxquelles donnent lieu les restes plus ou moins canaliculés du conduit vitellin :

1° Nous voyons le diverticule, libre dans la cavité abdominale ou adhérent, causer l'occlusion intestinale, soit sous forme de bride, soit sous forme de nœud [nœuds diverticulaires), soit en entraînant l'invagination de l'intestin dont il émerge, soit enfin en devenant le siège d'un véritable volvulus.

2° Le diverticule de Meckel peut aussi faire partie du contenu d'une hernie et donner naissance aux mêmes accidents d'étranglement que les autres segments du tube digestif (histoire des hernies diverticulaires).

3° Resté béant et adhérent à l'ombilic il est étroitement lié a l'histoire des fistules stercoral.es de l'ombilic.

4° Un degré de plus et l'on voit se produire le Prolapsus ombilical du diverticule.

5° Que la communication avec l'intestin soit interrompue, mais que le conduit persiste à l'état canaliculaire dans une partie de son trajet, nous le verrons devenir l'origine de formations kystiques très rares, il est vrai, mais pouvant revêtir les formes les plus variées (kystes diverticulaires).

6° Enfin l'existence du diverticule de Meckel donne l'explication de certaines petites tumeurs, solides, congénitales de l'ombilic, véritables adénomes développés aux dépens de la muqueuse intestinale [tumeurs adénoïdes diverticulaires de Lannelongue).

Toutes ces anomalies, avec les faits pathologiques qui en découlent, ont été plus ou moins complètement étudiées sinon dans les traités, qui écrivent à peine le mot diverticule de Meckel, du moins dans des travaux originaux. Nous verrons néanmoins que plus d'une question méritait d'être complétée, plus d'un fait d'être mis en lumière, plus d'un point d'être éclairci ou confirmé. Aussi dans cette première partie nous sommes-nous surtout attaché à l'étude de certains modes pathogéniques à peine connus de l'occlusion intestinale due au diverticule de Meckel ; nous voulons parler de ['invagination et du vohulus diverticulaires ; à la description des kystes diverticulaires et des tumeurs adénoïdes dont nous rapportons deux cas inédits : toutes choses qui nous ont paru demander à être mises en relief, tandis que nous passons plus rapidement sur les cas banals d'étranglement interne par un cordon, reste du canal vitellin, ou sur les fistules entéro-ombilicales d'origine diverliculaire.

Voilà pour la première partie, la plus longue à cause de la multitude des faits, comprenant l'histoire des anomalies, avec les com-

plications, auxquelles peut donner lieu la persistance du diverticule iléal. .- :

Mais ce n'est pas là toute la pathologie de cet organe : il est un dernier chapitre de son histoire, bien intéressant et bien curieux et qui cependant paraît être à peu près complètement ignoré, en France tout au moins. Nous voulons parler des lésions inflammatoires dont les parois du diverticule peuvent être frappées. Reproduisant la structure de l'intestin, auquel il est appendu, recouvert du péritoine qui lui forme souvent un méso, communiquant plus ou moins largement avec la cavité iléale, le diverticule de Meckel, libre dans l'abdomen, peut devenir le siège de lésions inflammatoires variées dans leur forme et dans leur degré. Localisée aux parois, pouvant aboutir à la gangrène et à la perforation du diverticule, cette inflammation deviendra le point de départ de toute une série d'accidents dont le premier terme sera la di verticulite pariétale et les derniers la péritonite circonscrite péri-diverticulaire et la péritonite généralisée.

En un mot nous chercherons à établir qu'il se passe pour le diverticule de Meckel ce qui se passe pour l'appendice iléo-caecal, et, à la fin du parallèle que nous essaierons de soutenir entre les différentes formes que revêt le processus inflammatoire dans l'un et l'autre organe, nous demanderons qu'on accorde désormais, dans le vaste cadre de la pathologie abdominale, une petite place pour la diverticulile, nom sous lequel nous étudierons l'inflammation du diverticule intestinal.