CHAPITRE PREMIER

Occlusion intestinale par le diverticule de Meckel.

De tuus les accidents dus à la persistance du conduit omphalomésentérique, le plus fréquent et le mieux étudié est, sans contredit, l'occlusion intestinale. Cette redoutable complication, une des plus graves dans l'histoire pathologique du diverticule de Meckel, a dès longtemps été signalée ; et, depuis le mémoire de Parise à l'Académie (1851) jusqu'à la thèse d'Augier ( 1888) elle a fait l'objet de nombreux travaux, parmi lesquels une mention spéciale doit être accordée à la thèse de Besnier (1860) et à celle de Cazin (1862).

Lorsque le diverticule persiste, deux cas, nous l'avons vu, peuvent se présenter: ou bien il reste adhérent à l'ombilic, ou bien perdant toute connexion avec la paroi abdominale il devient un di verticulum de l'iléon libre dans la cavité péritonéale. Or, dans ces deux conditions, il peut devenir le point de départ d'étranglements internes. Ce n'est pas tout ; dans certains cas, exceptionnels il est vrai, mais bien intéressants, il semble intervenir dans la production d'une forme particulière d'invagination intestinale. Enfin, tout comme l'intestin dont il émerge, il peut être le siège de volvulus, et provoquer encore, par ce processus, le syndrome de l'occlusion aiguë. C'est l'histoire de ces différentes formes pathogéniques de l'étranglement que nous allons essayer d'esquisser.

A. — Diverticule adhérent à l'ombilic.

Nous passerons rapidement sur les cas d'occlusion intestinale produite par la persistance des restes du canal vitellin allant de l'iléon à l'ombilic, et cela pour deux raisons: la première est que cette variété est rare, la seconde est qu'elle n'offre qu'un intérêt secondaire, rentrant dans la classe des étranglements internes par brides. Il est facile, en effet, de concevoir le mécanisme de l'occlusion dans ces cas-là : le diverticule représente une corde, une sangle tendue au devant de la masse intestinale, qui peut, à un moment donné, venir s'étrangler sur elle.

Quant à la rareté de cette variété patbogénique d'occlusion, nous n'en voulons pour preuve que les recherches de T. N. Kelynack (1) qui, suri, 446 sujets examinés, n'a trouvé que 18 di verticules de Meckel et pas un ne s'étendait jusqu'à l'ombilic. Aussi croyons-nous devoir reproduire l'observation suivante de M. Hartman, où les conditions exceptionnelles dont nous parlons, c'est-à-dire la persistance jusqu'à l'ombilic d'un canal vitellin causant l'étranglement, sont réunies, observation d'ailleurs intéressante à plus d'un titre, et sur laquelle nous aurons à revenir plus loin.

Obs.1. — Occlusion intestinale par Un diverticule de Meckel persistant. — Hartmann, Bull. Soc chir., mars 1898 (résumée).— J. J..., âgé de 29 ans, d'une bonne santé habituelle, est pris brusquement le 12 juin 1897 de douleurs abdominales rapidement généralisées avec vomissements d'abord alimentaires, puis porracés.

Dans les jours qui suivent les vomissements continuent ; constipation opiniâtre, pas de gaz ; ballonnement du ventre allant croissant.

Le 17, ventre ballonné, douloureux surtout dans la fosse iliaque droite, tympanique.

L'ombilic est le siège d'un léger suintement ; il présente uh petit bourgeon d'apparence charnue au fond du creux : ce détail est complètement inconnu du malade qui n'y a jamais prêté attention.

Laparotomie médiane sous-ombilicale. Il s'écoule une notable quantité de sérosité. Les anses grêles sont rouges, dilatées. Après quelques instants de recherches, on tombe sur la partie étranglée. L'intestin se divise en trois branches d'égal volume, toutes trois distendues. Se rap-

(1) Kelynack, brit. med. •/., London, 1897, p. 439.

pelant à ce moment l'aspect général que présentait l'ombilic, M. Hartmann songe à la persistance d'un canal omphalo-mésentérique.

« Descendant la branche inférieure verticale du T, constitué par cet intestin distendu, nous le voyons presque immédiatement se recourber en arrière de la branche horizontale, pour remonter derrière elle et se continuer à peu de distance avec un cordon d'apparence fibreuse qui s'insère à la face profonde de la cicatrice ombilicale.

« Prolongeant notre incision en haut, nous circonscrivons l'ombilic, l'enveloppons dans de la gaze stérilisée, et le faisons passer successivement en arrière, puis au-dessous de l'anse étranglée avec laquelle, du reste, se continue l'ensemble formé par la cicatrice ombilicale, le cordon d'apparence fibreuse et le diverticule intestinal. »

L'étranglement est levé ; mais il semble exister immédiatement audessous de l'insertion du diverticule un rétrécissement. Entérectomie et entérorraphie circulaire.

Cuérison obtenue sans incident.

Examen de la pièce.— Le diverticule présente une forme générale en massue, étant notablement comprimé à son insertion sur le bord convexe de l'intestin. Sa largeur est de quatre centimètres, sa longueur de six. Il se continue avec un cordon d'apparence fibreuse dont le diamètre est de 4 millimètres et la longueur de 3 cm. 1/2. Ce cordon se termine dans le bourgeon décrit dans la cicatrice ombilicale.

1° Coupes de la partie comprimée.— Paroi très amincie. Infiltration sanguine de toutes les tuniques. Cette infiltration, légère dans la couche péritonéale, est plus marquée dans la couche musculaire el dans la sous-muqueuse. Les noyaux des fibres musculaires semblent se colorer difficilement. La muqueuse a totalement disparu.

2° Coupes de la partie d'apparence saine.— Péritoine, couche sous-péritonéale et tunique musculaire offrent l'aspect identique à celui d'un intestin normal: couche sous-muqueuse saine; glandes delà muqueuse volumineuses et ramifiées, entre les glandes infiltration embryonnaire assez marquée.

3° Coupes au niveau du cordon d'apparence fibreuse. — Ce cordon est constitué par des couches musculaires concentriques ; la couche externe est formée de fibres parallèles au cordon, la couche interne de fibres circulaires. Dans ces deux couches peu de tissu fibreux. Le centre du cordon est formé d'un amas glandulaire constitué par de gros tubes tapissés par un épithélium cylindrique à cellules volumineuses. La lumière de ces conduits glandulaires est large ; peu de tissu cellulaire entre eux.

erticuie libre dans la cavité abdominale.

Ici nous devons considérer deux cas : ou bien le diverticule reste

libre jusqu'au moment de l'étranglement ; ou bien il contracte des adhérences secondaires avec des organes voisins.

1° DiVERTICULE LIBRE. NOEUDS DIVERTICULAIRES DE PARISE. — Ayant

perdu toute connexion avec l'ombilic le diverticule de Meckel peut s'enrouler autour d'une anse intestinale et déterminer des accidents d'occlusion aiguë. Ceux-ci auront d'autant plus de tendance à se produire que l'appendice iléal sera plus long, et nous savons qu'il peut atteindre jusqu'à 23 centimètres (Guinard) (1).

Dans un mémoire célèbre à l'Académie (1851) Parise étudie cette forme d'étranglement interne et décrit deux variétés de nœuds diverticulaires : le nœud à anse simple, et le nœud à anse double.

« Dans la première variété le diverticule saisit l'anse qui lui est immédiatement supérieure ou inférieure, en contourne le pédicule, passe au-dessous de sa propre origine, en se plaçant entre elle et l'intestin qui lui a donné naissance et enfin se dilate en ampoule. Parise fait jouer le plus grand rôle à l'ampoule terminale, il la compare au nœud solide que l'on fait sur l'un des chefs d'un nœud coulant pour en assurer la solidité ; c'est elle qui maintient l'étranglement, et la tension de l'anse étranglée augmentant de plus en plus, le nœud tend à devenir de plus en plus fixe » (Augier).

L'observation de W.Gruber en est un exemple (2). Dans la deuxième variété de nœud diverticulaire on trouve deux anses prises dans le nœud, l'une immédiatement supérieure, l'autre immédiatement inférieure à l'origine du diverticule. La première ou anse nodule est analogue à celle du nœud simple. La seconde a exécuté sur son pédicule un mouvement de rotation, avant que le diverticule ait saisi l'anse nodale. Parise lui donne le nom d'anse rotatoire. Il l'a décrite d'après un cas unique (3), observé par Michel Lévy.

A côté de ces faits où la formation d'un nœud est le phénomène capital, indispensable à la production de l'étranglement, il en est d'autres où ce mécanisme ne peut pas être invoqué ! Témoin le cas de Gilette (4) où on trouva un rétrécissement de l'iléon au-dessus

(1) A. Guinard, .Soc chir., 18(18, p. 189.

(2) W. Ghuber, l'elersb. med. Zeits., 1861.

(3) Michel Lévy, Gaz. méd., 1845, p. 129.

(4) Gilette, Union médicale, 1883.

de l'abouchement d'un di verticale nullement .enroulé autour de l'intestin. L'auteur pense qu'il s'était produit une coudure, puis exagération de cet état, tant sous l'influence de la dilatation du bout supérieur de l'intestin, que de la traction exercée par le diverticule.

Enfin dans l'observation qui fait le point de départ de sa thèse, Augier invoque des conditions multiples: torsion sur l'axe du tube intestinal produite par le changement de position du diverticule ; maintien de celui-ci dans sa nouvelle situation par le poids des matières qui l'encombraient, et la pression des anses qui le recouvraient ; existence au-dessus de son point d'abouchement d'un rétrécissement contribuant à rendre l'occlusion plus complète.

2° Diverticule devenu adhèrent. — Normalement le diverticule est libre et tourné en haut; mais il peut se remplir de matières et rester distendu ; il peut devenir le siège de lésions inflammatoires. De là exsudation légère, réaction périlonéale locale, circonscrite, organisation de fausses membranes, de brides qui vont fixer notre appendice dans les positions les plus variables aux parties voisines les plus diverses. Ces adhérences portent, dans la majorité des cas, sur le cul-de-sac terminal, quelquefois sur le corps même de l'organe.

Où se font-elles? En des points bien différents : À la paroi abdominale, le plus souvent à droite de l'ombilic ;

A l'intestin grêle, et dans ces cas presque toujours l'adhérence se fait à la partie voisine de l'origine du diverticule ;

Au gros intestin, surtout au caecum ;

A. un appendice épiploïque du côlon descendant ;

Nous faisons ici allusion au cas de Jamain (1) dans lequel l'extrémité du diverticule allait adhérer à un appendice épiploïque du côlon descendant, en se dirigeant transversalement, et en passant au devant d'une masse d'intestin grêle qu'il étranglait.

Au mésentère (très fréquent) ;

Enfin les adhérences sont multiples, se faisant à la fois à la paroi abdominale, à l'intestin grêle, au mésentère. Tantôt immédiates, tantôt par l'intermédiaire d'une bride, elles se

(1) Jamain, Soc. anal., t. XVT, p. 74.

font quelquefois par le filament omphalo-mésentérique ou encore au moyen d'un prolongement du péritoine.

Voilà le diverticule devenu fixe, par quel mécanisme va se produire l'étranglement? Les dispositions sont variables :

Lorsqu'il est adhérent à la paroi, nous retombons dans les conditions réunies dans les cas de diverticule adhérent à l'ombilic ; sur cette corde tendue vient s'étrangler la masse intestinale.

Le plus souvent il se forme un anneau, constitué parfois presque uniquement par le diverticule et une faible portion de la paroi intestinale ou complété par l'intestin ou le mésentère, ou la paroi abdominale.

Plus rarement l'appendice iléal se contourne en spirale autour d'une ou de plusieurs anses.

L'anneau ne contient en général qu'une anse; rarement deux ; exceptionnellement trois.

Il y a un seul tour de spire ou plusieurs. L'observation de Moscati, rapportée dans la thèse de Gazin, est un type d'étranglement par appendice iléal contourné en spirale. Celui-ci formait une espèce de lacs ligamenteux, entortillant par deux fois deux anses intestinales et se terminant en mésentère. Il y avait formation d'un, véritable huit de chiffre et trois points d'étranglement (1).

Mécanisme de l'étranglement . — Deux explications sont possibles : ou bien l'intestin vient s'étrangler dans un anneau préformé ou bien la formation de l'anneau et la pénétration des anses dans l'orifice ainsi créé sont des phénomènes contemporains.

Cette dernière opinion a été surtout défendue par Besnier. « Placé entre les anses intestinales les plus voisines le diverticule devient pour elles un véritable lien dès qu'il a contracté des adhérences par son extrémité libre. Les anses restent ainsi emprisonnées mais sans compression véritable, jusqu'au moment où une circonstance quelconque vient diminuer l'arc de l'anneau ou augmenter le volume des parties contenues et développer une inflammation qui s'accompagne de tous les accidents qu'elle produit, par exemple, au niveau

(1) Cazin, Thèse de Paris, 1862.

d'un anneau herniaire. » Cette interprétation des faits doit être vraie dans la majorité des cas ; néanmoins elle ne saurait être invoquée dans certains faits où l'on a rencontré des adhérences anciennes et une an'se intestinale jouant librement dans l'anneau diverticulaire (Cazin, obs. IX, XVII).

Quoi qu'il en soit « le rôle du diverticule est fort secondaire, dit Cazin, c'est un rôle passif». 11 -y a là, selon nous, une exagération. Certes un reste plus ou moins canaliculédu diverticule de Meckel adhérent à l'ombilic étrangle l'intestin ; ou celui-ci passe au-dessous d'une bride omphalo-mésentérique qui le comprime; rien d'actif dans la part de l'agent compresseur ; mais, dans les occlusions par anneau, nous croyons qu'il faut faire une plus large part au diverticule. Rappelons-nous d'abord que le point de départ de tous les accidents c'est l'adhérence du diverticule. Or cette adhérence a pour cause première une inflammation de cet organe, prédisposition éminemment favorable à la récidive. Que cette inflammation soit réveillée par les conditions nouvelles créées par l'engagement de l'intestin ou survienne dans un diverticule passant au devant d'une anse, mais sans la comprimer, et nous verrons cet appendice augmenter de volume, devenir rouge, turgescent, réagir sur le péritoine et sur l'intestin, et devenir alors dans la pathogénie de l'occlusion qui se prépare, un facteur non plus secondaire, mais très important. Nous aurons à revenir plus longuement sur ces inflammations du diverticule de Meckel. qui constituent, dans l'histoire pathologique de cet organe, un chapitre bien intéressant ; qu'il nous suffise dès maintenant de les signaler et de montrer quel est, selon nous, le rôle qu'elles sont appelées à jouer dans la pathogénie des occlusions intestinales diverticulaires.

Ce n'est pas d'ailleurs là une vue de l'esprit, une simple hypothèse. Il est louteune série d'observations d'étranglement par diverticule où les auteurs signalent les lésions quelquefois considérables de cet appendice, mais sans y attacher beaucoup d'importance. Nous le trouvons décrit comme étant fortement congestionné, « rouge brun à son extrémité » (Cazin, obs. IX), »« bleu noirâtre » (Cazin, obs. XVIII) ; dans un cas il existait à sa base un point de sphacèle

(Rayer), dans un autre on le trouve, au cours de l'opération, com- Blanc 2

plètement gangrené (Jackson). Et notons que, dans nombre de cas, nous pourrions dire dans la plupart, le diverticule n'a pas été examiné, et que les auteurs, insistant surtout sur les lésions intestinales, omettent volontiers de nous renseigner sur son état. Il est vrai aussi de dire que parfois réduit à une simple bride fibreuse, arrondie ou aplatie, le diverticule ne présente aucune lésion. Enfin, moitié canaliculé, moitié fibreux, il peut offrir des lésions en un point, et demeurer sain ailleurs, comme dans l'observation d'Hartmann rapportée plus haut (V. p. 13).