CHAPITRE PREMIER

Symptômes classiques de l’occlusion par étranglement

Diverses causes peuvent réduire le calibre de lintestin et déterminer l’ensemble symptomatique désigné par les cliniciens Sous le nom d’occlusion intestinale. Un vice de position, un corps étranger où un amas stercoral qui occupe la lumière de l’intestin, une lésion orgauique de sa paroi qui l’obture plus ou moins, enfin, une compres-sion, un étranglement par une cause extérieure peuvent intervenir dans la pathogénie. En présence de ces derniers cas, qui constituent l'étranglement interne proprement dit, un seul traitement est applicable, la laparotomie et la laparotomie hâtive.

Que va-t-il arriver ? Ici, comme dans une hernie apparente à l’extérieur, l'intestin est serré, le sphacèle certain, la mort inévitable, si la chirurgien n'intervient pas. De même que la kélotomie hâtive a supplanté le taxis et tous

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les moyens médicaux jadis en usage, de même, aujourd’hui, le débridement de l’étranglement interne s'impose comme la seule pratique rationnelle. Bien plus, la guérison spontanée est impossible : l’anse est sectionnée, les matières fécales, au lieu de former un phlegmon stercoral,s’ épanchent dansle péritoine, et une péritonite suraiguë a bientôt emporté le malade.

Si nous insistons sur la nécessité d'établir un diagnostic aussi précis que possible, c’est que la laparotomie ne nous paraît pas devoir être faite à la légère. Nul ne peut prétendre se mettre complètement à l’abri de l’infection, par son asepsie, car le péritoine est, de toutes les séreuses, celle qui s’imprègne le plus facilement des germes pathogènes. Les liquides antiseptiques, même, employés pour laver la cavité péritonéale, nuiraient à l’intégrité de la séreuse et en faciliteraient l’infection. Enfin, cette opération est, par elle-même, un traumastisme considérable imposé au patient.

Il serait donc désirable de posséder un signe propre à faire reconnaître les étranglements par brides, diverticu les, orifices intra-abdominaux accidentels on normaux. Par orifice accidentel, nous entendons toute déchirure dans l’épiploon, le mésentère, le igament large, le diaphragme, capable d’étrangler une anse intestinale. En pénétrant dans une cavité préexistante, l'intestin donnera lieu à un étranglement par orifice normal. Comme exemples de ce fait; nous citerons la hernie dans l’hiatus de Winslow, étudiée par Blandin, Treitz, Jonnesco, la hernie antévé- . sicale, dont on trouve une observation dans le mémoire du D' Faucou sur les hernies intra-abdominales.

Quels sont, d’apres les auteurs, les symptômes de

eu ANR l’étranglement interne ? Sont-ils suffisants pour le caractériser ?

Douleur, constipation, vomissements, ballonnement du ventre, phénomènes généraux ayant un caractère dépressif avec troubles marqués des grandes fonctions et tendance à l’algidité, tel est, en deux mots, le tableau symptomatique classique. Chacun de ses éléments va être étudié et apprécié au point de vue du diagnostic de l'obstacle.

La douleur apparaît dès le début des accidents. Elle est en la première mamifestation. Dans quelques cas, pourtant, 1l y a déjà eu des troubles digestifs mal définis, vomissements, coliques, alternatives de diarrhée et de constipation. Sous l'influence d’un effort violent, d’une chute, ou sans cause appréciable, le malade éprouve une douleur extrêmement vive, déchirante, parfois localisée en un point fixe, parfois s’irradiant dans tout l'abdomen. Certains malades disent avoir éprouvé la sensation d’une rupture, de quelque chose qui s’est déplacé dans le ventre. : La douleur fixe, à siège bien déterminé, s’accompagne souvent d’une chaleur locale très intense (Nélaton, Rieux). Continue avec des exacerbations, elle est exagérée par la pression. Elle traduit la souffrance de l’intestin, et a une grande valeur pour le diagnostic du siège de la lésion. Par elle se trouve marqué le point malade et la situation de ce point n’est pas toujours sans rapport avec la nature de la lésion, si l’on se range à l’avis de Cazin et de Bulteau.

« Le caractère le plus spécial de la douleur dans l’étranglement par diverticule est d’avoir son siège dans la région ombilicale ou dans la fosse iliaque droite f. »

1 Cazin, Thèse de Paris, 1862.

En, Poe

« Un début brusque et une douleur fixe, dans le côté droit de l’abdomen, entre l’ombilic et le cæcum indiquent un nœud diverticulaire {

Ce caractère disparaît assez vite, et tout l’abdomen ne tarde pas à devenir douloureux. s.

Quand la douleur se généralise d’ emblée, elle se manifeste par des coliques. Gesont des contractions convulsives, des spasmes de l'intestin; le plexus d’Anerbach et de Meissner irrités par l’étranglement réagissent par voie réflexe sur les muscles intestinaux. Dans quelques cas, rares, ilest vrai, les coliques sont relativement peu prononcées, il y à plutôt sensation de gêne que douleur véritable. C'est le cas de la pre observation citée par Rieux, dans sa thèse : il s’agit d’une malade qui saccomba à une hernie de l’intestin grêle dans une cavité anormale située derrière le cæcum.

Le résultat des spasmes est l’expulsion des matières contenues dans l'intestin. Quelques selles se produisent, auxquelles succède une constipation opiniâtre; ce qui est en amont de l'obstacle s’échappe par les vomissements.

La constipation est d’abord peu marquée. Au début des accidents, le malade cherche à atténuer ses douleurs par des efforts pour aller à la selle. Les évacuations plus ou moins abondantes qui en résultent ne procurent aucun soulagement, A l'inverse des vomissements, plus l’obstacle siège haut, plus aussi la constipation est tardive, le bout inférieur ayant d'autant plus de matières à expulser. Celui-ci étant vidé, rien ne sort plus par lPanus, ni matières, n1 gaz. Dans ces conditions, le tube intestinal

1 Thèse de Bulteau, Paris, 1878.

LT ie se resserre au-dessous de l'obstacle, et la constriction du rectum peut être assez énergique pourinterdire le passage aux lavements qui sont rendus sur le champ. Cette diminution de calibre apparaît encore plus frappante, dans les autopsies, à cause de Pénorme distension du bout supérieur.

-L’apparition des vomissements peut être plus ou moins

rapide. Elle fournit, quelquefois, des renseignements sur

le siège de la lésion. Plus cette dernière est proche de l'estomac, et plus ils sont précoces. Tout le monde n’est pas de cet avis; pour Besnier, par exemple, la précocité des vomissements dépend plutôt du degré de constriction de l'intestin, théorie qui renferme quelque part de la vérité si on les attribue, comme nous avons fait plus haut, à un réflexe parti de l’étranglement.

D’abord alimentaires, ils deviennent muqueux, puis bilieux, et enfin fécaloïdes. Tantôt, il y a des nausées, tantôt elles font défaut, et les vomissements surviennent sans prodromes. En général, ils sont séparés par de courts intervalles, et privent le malade de tout repos.

L'aspect fécaloïde des matières rejetées est pathognomonique d’une occlusion intestinale, quelle qu’en soit la nature. Il n’est pas rare de le voir manquer. Nombreuses sont les observations d’étranglement interne avec vomissements toujours bilieux. « La rareté des vomissements de matière fécale, dit Cazin, dans sa thèse, peut être considérée comme propre à la variété d’étranglements par diverticule intestinal. » Et cet auteur cite plusieurs faits concluants à cet égard. Dans bien des cas, la mort survient rapidement, la maladie n’a pas eu le temps d’évoluer suivant le type classique, et les matières vomies n’ont pas

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changé de caractère. Il est fréquent de voir les vomisse ments s’arrêter aux approches de la mort.

Leur effet est de hâter la perte des forces du malade. Ils contribuent à cet amaigrissement si rapide qui accompagne les accidents d’étranglement. | |

Le ballonnement du ventre résulte de la distension du bout supérieur de l’intestin. Les matières accumulées audessus de l'obstacle s’altèrent. Il se produit une grande quantité de gaz. Les anses intestinales se dilatent au maximum. Mais les parois, à force d’être distendues se para lysent, perdent leur tonicité, et obéissent passivement à l’élasticité des gaz : la dilatation continue. Le ballonnement ne fait donc que se prononcer de plus en plus.

A l’inspection, l’abdomen a un volume considérable. La paroi, fortement tendue est soulevée par les anses intestinales dont on perçoit les reliefs. Elle donne à la palpation une sensation de dureté due à la contracture des muscles abdominaux. Par la percussion, on obtient un son tympanique.

Suivant le siège de l’obstacle, une plus ou moins grande longueur d’intestin sera distendue, et le ballonnement aura des caractères particuliers. Un abdomen proéminent dans la région ombilicale, affaissé dans les fosses iliaques, sera l'indice d’un obstacle situé sur l'intestin grêle. La distension est-elle marquée surtout à la périphérie, sur le trajet des côlons, il faudra penser à un obstacle du côlon descendant ou de l’Siliaque. Un météorisme, également réparti entre les diverses régions est plutôt en faveur de la péritonite.

Le météorisme est, en général, Le dernier à apparaître, parmi les symptômes locaux.

Abordons les symptômes généraux. Ils forment un ensemble décrit par Malgaigne sous le nom de choléra herniaire, tant ils rappellent ceux du choléra véritable. Maintes fois l'illusion a été complète, et l’étranglement

interne confondu avec le choléra. La marche deces symp- tômes n’est pas toujours identique à elle-même, comme nous allons voir.

Quand lintestin grêle est étranglé, le malade éprouve une angoisse très vive, dépendant de la douleur. Le pouls est petit, la respiration irrégulière, la face pâle avec des yeux excavés. La peau se couvre d’une sueur froide et la température périphérique peut tomber au-dessous de 36 degrés. Pas de météorisme à ce moment, et néanmoins la respiration est gênée.

L’hypothermie peut disparaître, pour céder la place à la fièvre. La péritonite est cause de ce changement. Des rémissions passagères sont possibles, mais les phénomènes généraux réapparaissent avec une nouvelle intensité. La voix s’éteint, le pouls devient filiforme et impossible à compter. Les traits du malade offrent l'expression particulière appelée facies abdominal.

L’amaigrissement, déjà signalé, frappe par son degré et sa rapidité. Les extrémités cyanosées se refroidissent de plus en plus.

Pour compléter ce tableau, citons le hoquet, les trou bles urinaires. Le besoin d’uriner est, parfois continuel et la vessie, le plus souvent, presque vide. Des crampes, contractures, convulsions éclamptiques même ont été signalées. Les crampes s’attaquent de préférence aux membres inférieurs. M. Berger leur attribue une signification importante ; elles indiqueraient un étranglement très

serré et feraient redouter la gangrène ou la perforation de l'intestin.

L’occlusion par étranglement du gros intestin a un début beaucoup moins bruyant. La douleur précède toutes les autres manifestations de la constriction intestinale, Au début, pas de vomissements, pas de réaction générale même. Le ballonnement se produit peu à peu, pas très vite, mais il finit par devenir considérable ; alors, le diaphragme refoulé par les viscères abdominaux n’est plus apte à remplir son rôle. À partir de ce moment, la respiration est entravée, la cyanvse apparaît, et, à sa suite, lhypothermie, les troubles circulatoires ; la figure se grippe et le choléra herniaire est déclaré.

Voilà la description des auteurs : donne-t-elle un moyen de distinguer l’étranglement interne tel que nous l’enten dons? En parcourant un certain nombre d'observations d’occlusions de toutes sortes, on verra qu’il n’en est rien. L’exposé que nous venons de faire des symptômes de l’étranglement interne s’appliquerait à n’importe quel genre d’occlusion, sauf de légers points de détail, Que de fois un rétrécissement cancéreux, latent depuis des années, se révele brusquement par les accidents d’une occlusion aiguë ? On peut avoir affaire à des pseudo-étranglements, autrefois connus sous le nom d’iléus nerveux. Ces cas, regardés jadis comme la règle, sont au contraire une exception ; pour être rares, ils n’en existent pas moins, Rieux en mentionne un dans sa thèse se rapportant à une femme hystérique!. Les accidents étaient le.fait d’un simple spasme intestinal.

1 Thèse de Rieux, Paris, 1853, p. 12.

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En somme, pas de diagnostic exact possible, si l’on se contente des signes indiqués plus haut. Les quelques cita tions d'auteurs que nous avons faites pourraient, à la rigueur, donner des présomptions, mais rien de plus.