OBSERVATION I

Hernie étranglée à travers l'hiatus de Winslow, par Michel Gangolphe, chirurgien-major désigné de l'Hôtel-Dieu de Lyon, agrégé de la Faculté.

Le nommé L. G..., âgé de cinquante-sept ans, charron, est admis le 11 juin 1890, salle Saint-Pothin, pour des symptômes d’occlusion intestinale aigus. Sans antécédents héréditaires connus, le sujet est d’une constitution robuste ; ancien militaire, il a fait plusieurs campagnes sans avoir eu d’autre maladie que la dysenterie qu'il euten Crimée. Pas de syphilis, pas d’alcoolisme, Depuis 1867, le malade est porteur d’une hydrocèle gauche survenue à la suite d’un traumatisme. Il y a quatre ans, il entra à l’Hôtel-Dieu

pour des accidents d’obstruction intestinale absolument semblables à ceux qu’il présente aujourd’hui, et dont il fut facilement débarrassé par des lavements.

Depuis cette époque, aucun accident de ce genre n’a reparu ; les fonctions digestives s’accomplissent normalement, le malade n’est pas habituellement constipé.

Il y a vingt-quatre heures environ, brusquement, sans cause appréciable, effort ou traumatisme, le malade a été pris de coliques violentes, s’est mis à vomir, et, depuis ce moment, n’a rendu ni gaz, ni matières.

A l'entrée du malade, son état est le suivant : état général relativement bon, pouls normal, facies peu altéré. Les douleurs abdominales surviennent d’une façon intermittente, sous forme de coliques violentes, sans siège absolument fixe, mais à maximum épigastrique.

Les vomissements, peu abondants, consistent en liquides verdâtres, qui n’ont ni l'aspect, ni l’odeur des vomissements fécaloïdes.

L’abdomen n’est presque pas augmenté de volume dans son ensemble ; il n’existe nulle part de tuméfaction isolée. L’exploration est rendue assez difficile par les contractions de la paroi abdominale ; la palpation n’est pas bien douloureuse, et, comme la percussion, n'offre rien d’intéressant à noter.

L’évacuation de l’hydrocèle gauche par une ponction permet d'affirmer qu’il n’y a pas de hernie à l'anneau inguinal. L’examen des autres régions est également stérile. Le toucher rectal montre que l’ampoule est absolument vide. Un lavement purgatif produit deux selles dont une contient des matières en petite quantité.

12 juin. — Même état général ; les douleurs et les vomissements persistent ; depuis le lavement, le malade n’a rien rendu par l’anus. Des lavements huileux abondants donnés avec une longue sonde rectale sont rendus presque aussitôt. Le soir, lavage de l'estomac.

13 juin. — Les phénomènes d’étranglement persistent. Le facies est moins bon, les vomissements plus fréquents. Plusieurs lave-

ments à l’aide de siphons, l'électricité, restent inefficaces.

Ro

44 juin. — La laparotomie est décidée. Un nouvel et soigneux examen du ventre pratiqué avant l'opération montre qu’il n'existe presque pas de tympanisme, et qu’il y a même une submatité assez nette dans les flancs et la région du bas ventre. Le malade indique la région épigastrique comme le siège du maximum de la douleur. Les vomissements ne sont pas fécaloïdes ; l’état général n’est pas encore bien altéré, le pouls est bon. Nous éliminons l’hypothèse d’une obstruction par accumulation de matières fécales ou par invagination, pour nous arrêter au diagnostic d’étranglement interne par un nœud diverticulaire ou par une bride péritonéale. L’échec des divers moyens médicaux employés aussi bien que notre diagnostic nous conduisaient forcément à l’intervention.

Après anesthésie à l’éther, par une incision de 15 centimètres environ, médiane, j'ouvre la cavité péritonéale et donne issue à plus d’un verre de sérosité sanglante, absolument semblable au liquide contenu dans le sac des hernies étranglées. Ce fait nous parut d’autant plus singulier que le péritoine pariétal paraissait absolument normal et sans traces d’inflammation.

Ce qui nous frappa également, ce fut la distension excessive des parties de l'intestin grêle que nous avions sous les yeux, et malgré cela, son peu de tendance à faire irruption au dehors.

Or, tous ceux qui ont fait la laparotomie dans des cas d’occlusion intestinale, savent combien l’intestin a de la tendance à faire hernie, et est difficile à maintenir pendant l’exploration manuelle intra-péritonéale. Mais, nous l’avons déjà dit, chez notre malade, avant l'opération, le ventre était peu distendu. La main droite, introduite dans le ventre, nous permet de nous assurer de la vacuité du gros intestin et de l'absence de brides ; toutefois, pour faire un examen complet, nous prenons le parti d’amener.successivement tout l'intestin sous nos yeux en le déroulant, l’égrenant, pour ainsi dire, sans le tirer hors du ventre. Cette manœuvre commencée, nous éprouvons une certaine résistance, qui cède vite, et nous amenons au jour une anse d’intestin grêle, qui paraît avoir été étranglée par un lien circulaire. Le sillon est blanc, sans trace de sphacèle, et ressemble absolument au sillon que l’on observe sur l'intestin dans l’étranglement herniaire. L’exploration ne