LES ACCIDENTS DE L'EXTIRP ATION

LES LÉSIONS DU PAQUET VASCULO-NERVEUX. — Veines jugu-

laires. — De tous les accidents survenus à l’occasion de:

l’extirpation des ganglions tuberculeux du cou, la blessure des veines jugulaires est, sans contredit, un des plus fréquents. Laissons de côté la Hlessure de la jugulaire externe, sans intérêt, et dont la section, pratiquée d’une ma- nière constante entre deux pinces, ne présente ni difficultés, ni troubles consécutifs. La lésion de la jugulaire interne

présente, au contraire, un intérêt particulier et il n'est ‘ pas de chirurgien qui n'ait été amené à blesser cette veine.

quelques fois, au cours d’extirpations particulièrement laborieuses. Il est aisé d'en concevoir les raisons: les parois de cette énorme veine, dont le diamètre sur le vivant est aussi gros que celui du pouce, sont très minces et se déchirent facilement. Sa situation en dehors de la carotide, à la partie externe du paquet vasculo-nerveux, l’expose à être d’autant plus faeilement lésée, qu’une périadénite intense soude intimément la masse ganglionnaire à la gaine des vaisseaux. Ajoutons, qu’au cours de l’extirpation, sous l'influence de traction mal dirigées ou trop fortes, la jugulaire s’aplatit, se vide de sang et, prenant l'apparence d’une bandelette aponévrotique, se confond par sa couleur avec les tissus ambiants. |

La jugulaire interne peut être sectionnée complètement

OS Le e ou incomplètement par le bistouri ou les ciseaux, ou bien elle est déchirée par une traction énergique.

Quelle que soit la facon dont cette lésion est produite, deux conséquences immédiates sont à envisager: c’est d'abord l’hémorragie, qui, par son abondance, crée un péril grave et entraînerait une mort plus ou moins rapide si on ne pratiquait l’hémostase; c’est ensuite la possibilité de l’entrée d’air dans la veine. Si l'hémorragie n’effraie plus personne aujourd’hui, l'entrée de l’air n’est point un mythe. Il est classique de dire que cet accident, presque spécial aux vaisseaux du cou, dans cette zone dangereuse où les veines, maintenues béantes par leurs adhérences aux aponévroses, sont soumises à l’aspiration thoracique, se traduit par une sorte de sifflement, de gargouillement caractéristique, qui peuvent être suivis de phénomènes graves, angoisse, syncope et de mort.

. Mais l'entrée de l’air dans la veine est exceptionnelle au- -jourd’hui: en supprimant la douleur, et par suite les aspirations forcées ; l'anesthésie a diminué considérablement la fréquence de cet accident. D’autre part, la compression digitale pratiquée immédiatement et surtout les perfectionnements des moyens d'hémostase en ont singulièrement réduit la gravité. La mort de l’opéré de Roux, en 1832, et de celui de Reynier en 1888, survenues l’une 12 jours, l’autre 8 jours après l'accident, ne sauraït, de l’avis unanime, être attribuée à l'entrée de l’air dans la veine. M. le professeur Forgue a-observé plusieurs fois la pénétration de l'air dans la jugulaire interne sans accidents notables; M. Bœckel la vue trois ou quatre lois sans accident mortel ni immédiat, ni lointain. M. J.-L. Faure, au Congrès de chirurgie en 1906, a rapporté l'avoir observée au moins six à huit fois. [1 n’a jamais vu aueun trouble en résulter lorsque l’air entrait en petit quantité. Il pense que cet accident est, au

UNE D PA Deus | $ contraire, redoutable lorsque la quantité d'air introduite est assez considérable. Notons cependant qu'il rapporte l'observation d'une intervention au cours de laquelle, malgré une pénétration d'air importante, malgré les troubles graves présentés par le malade, ‘eyanose, arrêt du pouls, dilatation des pupilles, tout s'amenda et le malade guérit. Ce qui vient confirmer les chservations de M. Depage, qui a vu l’entrée de l’air dans la veine à plusieurs reprises et qui, même lorsque se produisirent des phénomènes angois-

sants, a vu les accidents cesser sous l'influence du traite-

ment, en particulier de la respiration artificielle.

La jugulairé interne étant lésée, est-on autorisé, si l’étendue des lésions l'exige, à en pratiquer la ligature totale? La ligature de cette voie principale de retour de la cireulation cérébrale n'est-elle pas susceptible d’entraîner des troubles encéphaliques graves? M. Mauelaire, qui a étudié cette question, dit qu'au point de vue physiologique, la ligature de la veine jugulaire interne est permise, car les anastomoses du système veineux du cou sont telles que la circulation collatérale se rétablit rapidement. Et il préconise la ligature préliminaire quand l’adhérence des ganglions de la veine, rend l'ouverture et l'arrachement de celle-ci très probables au cours de l’extirpation. Sur un total de 406 extirpations d’adénites tuberculenses cerx cales, M. Bœckel a pratiqué 61 fois soit la ligature, soit la résection de la jugulaire interne, souvent des deux côtés, quand l’adénite était double, et n’a pas eu un seul cas de mort. M. Broca a été obligé d'y avoir recours plusieurs fois sans aucun dommage. Au Congrès de chirurgie de 1906, à propes de la question de la chirurgie des gros tronc veineux, mise à l’ordre du jour, l'accord a été unanime en ce qui concerne la jugulaïre interne: la ligature ou la résection de cette grosse veine n’entraînent aucne conséquence

grave dans la circulation encéphalique. M. J.-L. Faure la considère comme simple et inoffensive et il croit que si un certain nombre de malades succombent, il faut accuser beaucoup plus les autres lésions, dues à des interventions étendues, que la ligature de la jugulaire qui ne produirait même pas de la cyanose de la face. Et M.. Morestin a pratiqué une fois la ligature et une douzaine de fois la résection unilatérale de la veine sans le moindre incident. Cependant cette bénignité, qui paraît la règle, ne serait pas absolument constante, puisque Rohrbach a rapporté un cas de ramollissement cérébral. Kümmer et Linser deux cas de mort par thrombose et accidents encéphaliques conséeutifis à la ligature de cette veine. Mais deux de ces cas relevaient d’une anomalie, la jugulaire interne du côté opposé étant d'un calibre très inférieur à la normale.

Ainsi, la question est entendue: l'entrée de l’aïr n'inspire pas las mêmes appréhensions que jadis, et la ligature de la jugulaire est l'intervention rationnelle dans les plaïes opératoires de ce vaisseau. Il n’en reste pas moins que cette lésion doit autant que possible être évitée, non seulement parce que cela permet de maintenir le champ opératoire net, mais encore parce que cela met à l’abri de la lésion des autres organes du paquet vasculo- carotide et preumogastrique, EE

Nous avons montré comment, dans la technique de M. le professeur Forgue, la section du sterno-cléido-mastoïdien, à la partie inférieure, premier temps de sa suppression totale, donnant une aisance opératoire très appréciable, permettait de jalonner d'emblée la veine et d'éviter le plus souvent cette complication. « Quand on à vu, ne fut-ce qu’un petit bout de la jugulaire, dit M. Broca, on est maître de la situation et il devient beaucoup plus facile de la respecter.» C’est banal, tellement c’est- évident; n’y insistons pas.

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CaRoTipEs. — La blessure des carotides est extrêmement rare. Dans ses mille interventions, Milton a sectionné deux fois la carotide primitive et a perdu un de ses opérés par suite d’une hémorragie secondaire de la carotide externe. Bœckel perdit une malade chez qui il avait fait une plaie latérale de la carotide primitive: la mort résulta du glissement d’un catgut placé sur cette plaie et de l’hémorragie consécutive. Dans les observations de Manson, la carotide n’a jamais été lésée. Nous avons examiné éomment l’ampleur du champ opératoire créé par la section du sternomastoïdien, le jalonnement d'emblée du repère jugulaire et la dissection attentive et minutieuse des ganglions permettant de ménager la veine et par conséquent de se protéger contre toute lésion du paquet vaseulo-nerveux. La blessure de la carotide primitive est, en effet, une maladresse à éviter; car la ligature de ce vaisseau n’est point exempte de dangens et, est susceptitlle de se compliquer de phénomènes enicéphaliques graves, attribués par les uns à l’anémie cérébrale brusque produite par la ligature, par les autres à l’embolie artérielle issue du point ligaturé et remontant jusque dans la sylvienne ou la cérébrale antérieure. Siegrist évalue à 20 p. 100 la mortalité, de la ligature de la carotide primitive, qui ne doit être pratiquée que dans le

cas de nécessité absolue.

PNEUMOGASTRIQUE. — Les lésions du pneumogastrique sont également exceptionnelles. Déjà MÂlton notait que le nerf est rarement exposé dans l’extirpation et qu’en tout cas il faut éviter avec soin de le déteriorer. Dans une de ses mille extirpations, il sectionna le pneumc-gastrique en même temps que la carotide. Le malade suceomba quatorze heures ‘après l'intervention aux troubles respiratoires et circulatoires consécutifs. Nous n’avons pas relevé d'autre

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observation de blessure du vague dans l’extirpation des ganglions tuberculeux du cou.

. D'ailleurs, en fait de lésion du pneumo-gastrique, il faut distinguer : .si l’excitation du nerf, comprimé par une tumeur ou pris dans une ligature, entraîne les troubles les plus graves. (ralentissement remarquable des battements cardiaques pouvant aller jusqu’à l'arrêt du cœur, dyspnée intense), ce qui concorde avec les données physiologiques de l’irritation du nerf dans sa continuité ou de l’excitation du bout périphérique après section chez l’animal, la section unilatérale nette du vague est une lésion parfaitement compatible avec l'existence, de même que chez l’animal elle n'entraîne pas la mort. Elle n’a généralement pas de suite fâcheuse, sauf la paralysie de la corde vocale correspondante. Les accidents, parfois signalés, de tachycardie, de ralentissement et d'amplitude plus marquée du rythme respiratoire sont le plus souvent passagers et sans gravité.

Le malade opéré par Venot, de Bordeaux (résection du pneumo-gastrique gauche au eou pour fibrome du nerf) et dont l’observation fut rapportée par M. J.-L. Faure à la Société de chirurgie en juin 1907, eut des suites opératoires excellentes en dehors de la paralysie de la corde vocale gauche. Dans les trois observations de Morestin, à la même séance, deux fois il n'y eut pas d’autre accident, et la mort du troisième opéré est attribué, par Morestin, à une oblitération cérébrale. Jordan a réuni 23 cas de blessures opératoires du pneumo-gastrique aveé 11 guérisons et 12 morts. Mais dans aucun de ces cas, la mort n’était due à la section du vague et s’expliquait par la gravité de l’intervention ou la ligature simultanée de la carotide.

LÉsroNs DU FACIAL. — Les-seuls rameaux du facial vulnérables dans cette intervention, sont:

1° Le premier rameau de la branche inférieure du facial,

rameau qui, naissant au-dessus de l’angle du maxilllaire in- » + e à

férieur, se porte en avant et en bas (rameau marginal de la

mandibule) et qui est le nerf moteur principal de la lèvre

, inférieure (musele orbiculaïre, muscle carré du mentcn)).

© 2e Le second rameau de cette branche inférieure (rameau cervical) intéressant surtout par la fameuse anastomose de Jaffe (ramus anastomoticus collo-mandibularis) qui établit la fonction entre le rameau marginal et les filets cervicaux. Mais la lésion du premier rameau est évitable, si l’on se tient au-dessous du bord inférieur du maxillaire, et celle du second rameau n’a pas généralement pour suite une paralysie bien apparente : d’abord, parce que, contrairement aux assertions de Jaïffe, cette anastomose n’est pas constante, ensuite parce que les filets de ce rameau cervical sont surtout destinés à l’innervation du peaucier. I ne faut point oublier qu’en somme, l’innervation de la musculature de la lèvre inférieure siège tout entière au-dessus du bord inférieur de la mandibule, et qu’à la condition de se tenir à un demi-centimêtre au- dessous de ce bord, on a toute chance de la ménager.

Quant au tronc du facial, il n’est jamais intéressé dans

cette intervention. M. Broca signale l’avoir sectionné une fois chez un garçon auquel il a enlevé, avec un gros paquet cervical fistuleux, des ganglions parotidiens profonds et suppurés. D'où paralysid faciale complète.

LÉSIONS DU NERF SPINAL. — La branche externe de ce nerf (accessoire) croise la face postérieure de la jugulaire et les muscles stylo-hyoïdien et digastrique; elle traverse ensuite le cléido-mastoïdien de sa face profonde à sa face superficielle pour aller se terminer à la face profonde du trapèze. Küttner avait déjà senti la nécessité, dans le cas de masses

ganglionnaires volumineuses et nombreuses, d’une section € temporaire » du sterno-cléido-mastoïdien au-dessous de l'apophyse mastoïde, formant un lambeau museulo-cutané à charnière inféro-externe (ce qui permet de ménager le spinal). La section de la branche accessoire seule, que l’on est amené à sacrifier fréquemment au moment de la section haute du sterno-aléido-mastoïdien, ne produit pas ordinairement une paralysie éomplète du cucullaris (trapèze). Bloch a réuni 44 cas de résection de l’accessoire de Willis pour torticolis spasmodiques sans aucune fait de paralysie ou d’atrophie du sterno-cléido-mastoïdien ou du trapèze. Il faut, pour cela, uné blessure simultanée de tous les nerfs moteurs du trapèze, aussi bien l’accessoire que les rameaux du troisième nerf cervical. ;

HypoGrosse. — La lésion de il’anse de l'hypoglosse (anastomose de la branche descendante de ce nerf et de la branche descendante interne du plexus cervical) n’a aucune importance. Quant à la blessure du tronc nerveux, elle est exceptionnelle. À l’autopsie du malade qui fait l’objet de la fameuse observation de Poulet, rapportée à la Société de chirurgie en 1884, l’hypoglone fut trouvé sectionné. M. Broca a observé la parésie de la langue pendant quelques jours à la suite de la malaxation du nerf au cours de l’intervention, parésie toujours transitoire. Et ce sont là les seules observations que nous ayons pu relever de la blessure, au cours de l’extirpation, d'un tronc nerveux qui ne fait qu’apparaître à la partie supérieure de la région cervicale sous le ventre postérieur du. digastrique, et que l’on ménage aisément, si l'on a soin de bien repérer ce muscle, comme nous d’avons mentionné.

Le réCURRENT a été exceptionnelllement lésé par Trendelenburg au cours de l'intervention où il blessa en même

| — 30 — temps la jugulaire interne, le cañal. thoracique et le récurrent gauche. Si la compression de ce nerf (pincement, ligature) est considérée comme un accident grave en raison du spasme glottique qui en est parfois la conséquence, sa section est un accident beaucoup moins sérieux.

Chez l’animal adulte, la section d'un récurrent produit le relâchement de la corde vocale correspondante et la dysphonie, mais sans troubles respiratoires. Il en est de même chez l’homme dans le cas de paralysie du nerf, les accès de suffocation par spasme de la glotte étant dûs, comme l'a montré Krishaber en 1876, à l’irritation du nerf et nor à sa paralysie. La respiration reste libre et, d’ailleurs, Les troubles de la phonation sont susceptibles de s'améliorer, le récurrent du côté opposé étant indemne, par la suppléance des muscles laryngés du côté sain.

Quant au SYMPATHIQUE, sa situation profonde et ses rappôrts avec le paquet vasculo-nerveux expliquent que sa lésion isolée, sans la blessure des gros vaisseaux du cou, soit une rareté. Milton, qui avait signalé que la dissection porte très près de lui, ne rapporte pas une seule observation de blessure de ce cordon nerveux. M. Broca a lésé une fois le sympathique gauche, au cours d’une extirpation particulièrement laborieuse de ganglions très adhérents, s’étendant en arrière jusqu’à la colonne vertébrale, lésion qui se traduisait seulement, six mois après l’intervention, par des phénomènés oceulo-pupillaires: exophtalmie et myosis. ;

Signalons enfin la lésion de la erosse du CANAL THORAOI- QUE qui a été observé quelques rares fois. Trendelenburg le blessa au cours de sa malheureuse intervention. M. Bœckel l’a observée une fois sur 406 extirpations et cet accident n’eut pas de suite fâcheuse si ce n’est un retard de quelques jours dans la guérison. Fredet, en 1910, en a réuni

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59 cas dont la moitié se rapporte à l'extirpation des gan-

glions tuberculeux du cou. Cet accident, reconnu le plus

souvent immédiatement à la lymyphorrée, est quelquefois

méconnu et ne se signale ultérieurement que par un écou-

\ lement persistant de liquide chyleux. Simplement ennuyeux

dans la plupart des cas, et n’ayant d’autre inconvénient que de retarder la guérison, cette blessure doit cependant être réparée sur le champ, quand elle est reconnue à l’opération, car l’opéré de Vautrin, en 1905, eut un écoulement de Iymphe tellement abondant et persistant qu’il finit par succomber à la déperdition exagérée de liquide nutritif et à l'amaigrissement. La ligature du bout périphérique (celle du bout central, pourvu de valvules étant inutile) est alors l'intervention rationnelle et préconisée par tous.