CRITIQUE DES DIFFÉRENTES MÉTHODES DE TRAITEMENT

Le nombre et la diversité des méthodes utilisées montrent bien la difficulté du traitement des fractures du col.

Les partisans des méthodes sanglantes reprochent à lappareillage plâtré de ne pas réduire parfaitement la fracture et de ne pas être un moyen de contention absolument sûr. De plus, cet appareil présente linconvénient d'être laissé six mois. Hs reprochent également au plâtre d'être encombrant et difficile à supporter (chez le vieillard en particulier), en un mot, de poser un problème vital chez les individus àgés, et un problème social par la durée de l'incapacité.

Sans aller, comme Whitmann, à qualifier Pappareillage de confortable, nous pouvons dire avec Judet que le spica plâtré convenablement construit sur un ouatage assez épais, bien modelé sur les bords, est généralement supportable. Les nombreux vieillards appareillés dans le service ont presque tous supporté, facilement, leur longue immobilisation. À ce sujet, il y a intérêt majeur, et nous y insistons, à relever la tête du lit et à changer souvent le blessé de position.

Quant au délai de six mois conseillé par Whitmann avant que le malade puisse se tenir debout, il peut être écourté chez les sujets montrant à la radiographie une bonne consolidation.

Il est à remarquer, d’ailleurs, que beaucoup de chirursiens prennent des précautions analogues après les inter-

vention sanglantes (vissage ou enchevillement) ; et beaucoup d'échecs observés avec ces dernières méthodes sont dus à une reprise trop précoce de la marche.

Le gros avantage, à notre avis, du Whitmann, c’est qu’il est facile à réaliser, même avec un outillage rudimentaire. L'application peu shokante ne nécessite que rarement l’anesthésie et assure une réduction et une contention des fragments très satisfaisantes dans la grande majorité des cas.

Ses adversaires ont reproché au Whitmann d'assurer parfois une contention insuffisante. Funck Brentano a montré dans sa thèse que, dès le premier mois, si l’on constate à la radio un écartement des fragments, la pseudarthrose est presque certaine. Nous sommes d’avis de pratiquer un examen radiographique chez nos malades à la fin du premier mois, et si cet examen nous fait craindre une non-consolidation, à ce moment, seulement, nous pensons que l'indication d’une opération sanglante par la méthode de Sven Johansson puisse se poser avec netteté (de Caestecker et Morelle).

Ce procédé, quoique récent, a déjà trouvé beaucoup d'adeptes parmi les partisans des méthodes sanglantes. En effet, s’il existe une méthode précise d'enchevillement, la méthode de Robincau-Contremoulins, cette dernière nécessite un appareillage tellement compliqué qu'elle ne peut être d’un emploi courant; elle n'a d’ailleurs donné que 55 % de bons résultats pour les seules fractures « cervicales vraies » (th. Boyer, Paris, 1935), ce qui, nous le verrons plus loin, n’est guère supérieur aux résultats obtenus par les méthodes orthopédiques.

L'ostéosynthèse, si séduisante en principe, présente, en effet, de nombreuses difficultés de réalisation. Des accidents pendant le vissage sont assez fréquents : éclatement de la tête fémorale (Dujarier), torsion de la vis, mauvaise orientation du vissage, contusion des vaisseaux et phlébite postopératoires (Basset, Soupault).

Les travaux de Basset ont montré également que la vis métallique est souvent mal tolérée. De même Pascal (th. Paris, 1930) et Santos ont décrit des cas de nécrose tardive de la tête du fémur après enclouage. Les éléments de synthèse peuvent également léser les vaisseaux assurant la nutrition de la tête et causer ainsi des troubles profonds dans l’ostéogenèse (Cuvigny).

Que valent au surplus ces différents moyens de contention ?

Robineau reconnaît que le clou, la vis à bois, la vis d'acier entourée d’ébonite assurent une fixation assez médiocre et sont agents de lostéoporose avec toutes ses conséquences par suite de leur mobilité relative; d’où utilisation de la vis en os de bœuf.

Pour Boppe, les éléments de synthèse biologique ne valent guère mieux ; ils n’assurent aux fragments qu'une inrmobilité très relative; de plus, le forage qu'ils nécessitent lèse grandement les vaisseaux que nous savons déjà si insuffisants. Par contre, ils joucraient un rôle très intéressant au point de vue ostéogénique (Cuvigny).

L'avantage théorique des méthodes de vissage est de permettre au malade de se lever plus tôt, mais, nous l'avons vu, Ja contention des fragments est assez médiocre et Ruelle, dans sa thèse, signale sur 14 fractures fixées par Dujarier, 7 déformations accentuées avec impotence fonctionnelle et douleurs dues pour une grande partie à ce que le malade a été levé trop tôt. Certains chirurgiens vont même jusqu'à confectionner un appareil plâtré pour immobiliser le membre après l'intervention sanglante. Ainsi que le faisait remarquer Trèves au Congrès de chirurgie de Paris de 1924, « la méthode chirurgicale ne devient alors que l'accessoire de la méthode orthopédique ».

Quant aux procédés avec arthrotomie, s'ils assurent une coaptation parfaite, ils deviennent, par le fait même qu'ils nécessitent l'ouverture de la hanche, de graves opérations

qui ne sont pas sans danger (2 cas de mort sur 21 interventions dans la statistique de Smith Pétersen, rompu pourtant à la chirurgie de la hanche). Ces procédés présentent les mêmes inconvénients au point de vue de la tolérance du clou ou de la vis et M. le Professeur Guyot, au Congrès de chirurgie de 1924, à côté de très beaux résultats personnels obtenus par vissage, notait combien vives et tenaces étaient parfois les douleurs à type rhumatoïde chez ces malades. ù

I semble établi, cependant, que le clou de Smith Pétersen soit mieux toléré que les autres agents de synthèse. Nous reprochons à la méthode la gravité de l’arthrotomie. C’est pourquoi la méthode de Sven Johansson nous semble plus séduisante. Les risques opératoires sont réduits au minimum. Malheureusement, les statistiques sont encore trop récentes et portent sur un nombre d'observations trop faibles pour qu'on puisse en juger la valeur exacte.

Nous ferons enfin une critique importante aux méthodes sanglantes : elles ne peuvent s'adresser qu'à un nombre très limité de malades d'âge convenablement choisi et dont l'état général est parfait. Les indications du Whitmann, au contraire, sont très étendues ; nous avons vu traiter et guérir par cette méthode des malades de 80 ans et plus. Seuls les cachectiques, les obèses, les sujets présentant un très grave état général, atteints de complications urinaires ou pulmonaires, doivent être rigoureusement écartés. Dans tous ces cas, une seule méthode reste applicable, celle de Lucas-Championnière.

Nous allons maintenant essaver de montrer que la méthode de Whitmann, séduisante par ses larges indications et sa facilité relative d'application, ne donne pas des résultats inféricurs à ceux des méthodes sanglantes. Ce sera l’objet de nos prochains chapitres.