RAPPEL DE QUELQUES GÉNÉRALITÉS SUR LES FRACTURES DU COL DU FÉMUR
Considérant leur gravité et leur évolution naturelle, nous classerons les fractures du col du fémur en deux grands groupes
Les fractures cervicales vraies,
Les fractures cervico-trochantériennes,
Les fractures cervicales vraies qui ont très peu de tendance à la consolidation osseuse et se terminent naturellement par des pseudarthroses avec leurs conséquences fàacheuses. Pour Delbet et son école, cette consolidation ne se ferait même jamais sans une coaptation très exacte et très serrée qui ne pourrait être obtenue que par vissage. Cependant de très nombreux auteurs, et tout dernièrement encore, Judet, Boppe, Simonin, Pietro Palagi, Mac Farland Lee, Mac Ausland et, à Bordeaux, M. le Professeur Chavannaz ont montré, avec preuves radiologiques à Pappui, des cas de consolidation osseuse indiscutables.
Cette tendance à la non-consolidation des fractures cervicales vraies est due à plusieurs causes.
En premier lieu, nous motons le non-engrenement. « Celui-ci est dû à la position spéciale des fragments. Le fragment externe est remonté, il a effectué une rotation en dehors et se trouve entraîné vers l’axe du corps. La coaptation rendue ainsi difficile est encore fonction de la situation du trait de fracture, car plus ce trait est près de la tête du fémur, plus les surfaces sont de dimensions
réduites. »
Cette coaptation déjà difficile peut se trouver encore compliquée du fait d’une interposition capsulaire ou musculaire.
Il est à noter, cependant, que l’interposition capsulaire est très rare, car la capsule n’est généralement pas déchirée. Smith Pétersen, sur vingt-quatre fractures du col opérées, n’a trouvé qu’un seul cas de déchirure capsulaire. Toutefois, Boppe a signalé des cas d’adhérence de cette capsule.
L’insuffisance de la circulation sanguine dans le fragment proximal semble jouer un rôle très important dans la non-consolidation de ces fractures. Ce fragment peut recevoir une irrigation suffisante par les vaisseaux du ligament rond, mais cette vascularisation est précaire ; de plus, les vaisseaux du ligament rond peuvent manquer. Il en résultera un trouble profond de l’ostéogenèse pouvant aller, dans certains cas, Jusqu'à la nécrose ischémique du fragment proximal, comme l’a établi Funck Brentano dans sa thèse et ainsi que l’ont confirmé José Arce, Annibal Introzzi, Waldenstrôm.
Nous noterons aussi comme responsable au premier chef le faible pouvoir ostéogénique propre à certains individus, aux vieillards, en particulier, et enfin, la mobilité fragmentaire après réduction qui joue souvent, à elle seule, un rôle prépondérant.
Quant aux fractures cervico-trochantériennes, les plus nombreuses, elles se consolident généralement par un cal osseux. Ce sont surtout des fractures de gens âgés (Delbet, Basset) facilitées par l'ostéoporose sénile. Ces fractures sont généralement avec pénétration et l'engrenement facilite l’ossification du cal. Ce qui fait leur gravité chez les vieillards, c’est limmobilité à laquelle elles eondamnent ces malades et, suivant l’état général de ceux-ci, c’est la porte ouverte aux complications pulmonaires, urinaires, cutanées.
De ces quelques considérations sur l’évolution spéciale
des fractures du col fémoral, il est facile de conclure qu'un traitement idéal devrait viser à
1° Obtenir une bonne réduction et maintenir la coaptation ;
2° Obtenir une bonne consolidation osseuse (celle-ci étant de règle dans les cervico-trochantériennes, plus rare dans les transcervicales et les sous-capitales) ;
3° Eviter les complications qui peuvent menacer la vie du malade par une trop longue immobilisation et, pour cela, faire marcher le malade au plus vite.
Telle serait la thérapeutique idéale, disons-nous. Malheureusement, ces indications sont contradictoires et cela explique la complexité et la diversité des méthodes proposées.
